重大疾病責(zé)任認(rèn)定課件

1、重大疾病責(zé)任認(rèn)定1 重大疾病的責(zé)任認(rèn)定重大疾病的責(zé)任認(rèn)定 運(yùn)營管理部運(yùn)營管理部 2009年年9月月22日日 重大疾病責(zé)任認(rèn)定2 目錄目錄 n 重大疾病基本知識概述重大疾病基本知識概述 n 惡性腫瘤的責(zé)任認(rèn)定惡性腫瘤的責(zé)任認(rèn)定 n 嚴(yán)重心肌病責(zé)任認(rèn)定嚴(yán)重心肌病責(zé)任認(rèn)定 重大疾病責(zé)任認(rèn)定3 第一部分重大疾病基本知識第一部分重大疾病基本知識 n 什么是重大疾病保險 n 重大疾病保險的保障功能 n 重大疾病的行業(yè)規(guī)范 重大疾病責(zé)任認(rèn)定4 什么是重大疾病保險什么是重大疾病保險 n 重大疾病保險是當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險 合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s 定的手術(shù)時,給付保險金的健康保險

2、產(chǎn)品。 n 重大疾病保險的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大 的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定5 重大疾病保險的保障功能重大疾病保險的保障功能 n 重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個基本特征： 一是“病情嚴(yán)重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家 庭的正常工作與生活；二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要進(jìn) 行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。 n 重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險 人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；二 是為被保險人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險人的家庭 在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定6

3、 重大疾病的行業(yè)規(guī)范重大疾病的行業(yè)規(guī)范 n 健康險管理辦法管理變化 n 重大疾病使用規(guī)范 n 保險公司約定重大疾病的必要性 重大疾病責(zé)任認(rèn)定7 健康保險約定疾病責(zé)任的兩點(diǎn)重要管理變化健康保險約定疾病責(zé)任的兩點(diǎn)重要管理變化 1 1）保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診 斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī) 療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。 2 2）健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī) 學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷 標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定8 思考一思考一 1、根據(jù)保監(jiān)會下發(fā)的的重大疾病保險的疾病定義使 用規(guī)范內(nèi)容。 2、但目前隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)

4、步和對臨床病例特點(diǎn)認(rèn)識積累， 該標(biāo)準(zhǔn)和通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之間還存在差距。 3、可視該標(biāo)準(zhǔn)為監(jiān)管部門認(rèn)可的通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo) 準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢的？準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢的？ 重大疾病責(zé)任認(rèn)定9 思考二思考二 1、首先是根據(jù)合同法的規(guī)定，格式合同條款應(yīng)當(dāng)詳盡細(xì)致避免歧義， 同時訂立合同雙方應(yīng)當(dāng)基于真實(shí)的意思表示，其基礎(chǔ)就在于合同雙方理解 無歧異的合同條款，因此，保險公司仍有義務(wù)、責(zé)任和必要對疾病的通行 診斷標(biāo)準(zhǔn)通過釋義的準(zhǔn)確文字描述方式進(jìn)行約定。 2、其次是從對醫(yī)學(xué)理論知識認(rèn)知的角度出發(fā)，由

5、于目前各版本的權(quán)威醫(yī) 學(xué)書籍很多，各地各級醫(yī)院臨床執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)也可能不統(tǒng)一，所以就什么是 某疾病通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)也有必要通過合同約定進(jìn)行準(zhǔn)確的表達(dá)。 保險公司是否仍然有必要在健康保險產(chǎn)保險公司是否仍然有必要在健康保險產(chǎn) 品條款中約定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)品條款中約定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 重大疾病責(zé)任認(rèn)定10 重大疾病使用規(guī)范重大疾病使用規(guī)范 1、對保險重疾產(chǎn)品常見的25重大疾病進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。 2、明確以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成 年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾病。 3、明確以“重大疾病保險”命名、保險期間主要為成 年人階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須6種必保疾病。 4、對重大疾病保險的

6、相關(guān)除外責(zé)任進(jìn)行了規(guī)范。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定11 第二部分第二部分 惡性腫瘤的責(zé)任認(rèn)定惡性腫瘤的責(zé)任認(rèn)定 n 惡性腫瘤基本概述 n 惡性腫瘤跟原位癌之間關(guān)系 n 惡性腫瘤跟癌前病變之間關(guān)系 n 案例探討：CIN案例 重大疾病責(zé)任認(rèn)定12 惡性腫瘤行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義惡性腫瘤行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義 惡性腫瘤惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可 以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診 斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10） 的惡性腫瘤范疇。 下列疾病不在保障范圍內(nèi)： （1）原位癌； （2）相當(dāng)于Binet分期

7、方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??； （3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏?。?（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）； （5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。 注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項(xiàng)。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定13 癌癌 腫腫 瘤瘤 肉瘤肉瘤 良性腫瘤良性腫瘤 惡性腫瘤惡性腫瘤 腫瘤分類腫瘤分類 重大疾病責(zé)任認(rèn)定14 腫瘤的良、惡性區(qū)別腫瘤的良、惡性區(qū)別 對于絕大多數(shù)腫瘤，尚未發(fā)現(xiàn)特異性的可以區(qū) 別良、惡性腫瘤的單項(xiàng)形態(tài)學(xué)或者分子遺傳學(xué)指標(biāo)， 目前二者的區(qū)別仍主要依據(jù)病理形態(tài)學(xué)

8、改變，并結(jié) 合生物學(xué)行為等多項(xiàng)指標(biāo)。 備注：良、惡性的相對性備注：良、惡性的相對性 1、良性腫瘤的惡變； 2、惡性腫瘤的逆轉(zhuǎn)； 3、交界性腫瘤。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定15 惡性腫瘤的早期改變惡性腫瘤的早期改變 癌前疾?。嚎赡馨l(fā)展為惡性腫瘤的前驅(qū)階段病變 上皮內(nèi)瘤變：各類上皮的非典型增生性病變 原位癌：組織學(xué)表現(xiàn)為上皮細(xì)胞重度不典型增生 早期癌：一般特指消化道的淺表浸潤性癌(TNM分期： Tis) 重大疾病責(zé)任認(rèn)定16 1 1、活組織檢查：、活組織檢查： 切除活檢：內(nèi)鏡，手術(shù) 針刺活檢：乳腺，淋巴結(jié)，軟組織等 冰凍切片 2 2、脫落細(xì)胞學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué) 簡單，方便，可重復(fù)，用于普查 3 3、其他：、其

9、他： 電鏡，免疫組織化學(xué)，細(xì)胞儀，分子雜交術(shù) 腫瘤的病理診斷腫瘤的病理診斷 重大疾病責(zé)任認(rèn)定17 腫瘤的常規(guī)命名腫瘤的常規(guī)命名 n 良性腫瘤：良性腫瘤： 1、來源組織名稱“瘤”（上皮組織、間葉組織）。如： 腺瘤、乳頭狀瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、軟骨瘤。 2、按照器官名稱“瘤” 如：甲狀腺瘤、子宮肌瘤、腦瘤、 n 惡性腫瘤：惡性腫瘤： 1、來源于上皮組織的“癌”。如鱗癌，腺癌，肉瘤樣 癌等 2、來源于間葉組織的“肉瘤” 。如骨肉瘤，脂肪肉 瘤等 3、腫瘤中既有癌的成分，又有肉瘤的成分“癌肉瘤” 重大疾病責(zé)任認(rèn)定18 腫瘤非規(guī)則命名腫瘤非規(guī)則命名 1、來源于幼稚細(xì)胞的腫瘤“母細(xì)胞瘤”（大多 數(shù)為惡性腎

10、母，髓母，神經(jīng)母；也有良性骨母， 軟骨母，脂肪母） 2、前綴“惡性”（畸胎，神經(jīng)鞘，腦膜，黑色素） 3、人名：尤文、霍奇金（如非霍金奇淋巴瘤）、非 何杰金氏淋巴瘤 4、習(xí)慣名稱（惡性）：白血病，精原細(xì)胞瘤 重大疾病責(zé)任認(rèn)定19 ICD-10組織編碼 組織編碼組織類別 C00-C97惡性腫瘤 D00-D09原位腫瘤 D10-D36良性腫瘤 D37-D48未確定和不知作用的腫瘤(NOS) 1、國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10） 2001年中國國家衛(wèi)生部正式公布和在縣級以上醫(yī) 院推廣應(yīng)用的國際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD- 10），該標(biāo)準(zhǔn)第二章將全部腫瘤分為以下四類： 重大疾病責(zé)任認(rèn)定20

11、 ICD-0組織行為編碼 2、國際疾病分類腫瘤學(xué)專 輯:ICD-O 另一國際疾病腫瘤學(xué)分類 標(biāo)準(zhǔn)(ICD-O)，用來特殊地描述 癌癥的部位編碼(解剖學(xué))，細(xì) 胞類型(形態(tài)學(xué)),行為及分級或 分化。在該標(biāo)準(zhǔn)的代碼中，前4 位數(shù)表示組織學(xué)（范圍8000/0 到9989/1的4位數(shù)編碼）, 斜杠 后的第5位是行為編碼。對于腫 瘤良惡性與否的行為編碼標(biāo)準(zhǔn) 是： 行為編碼行為類別 /0. 良性 /1. 良、惡性不確定 交界惡性 潛在低惡性 /2. 原位癌上皮內(nèi)的非浸潤 性 非侵襲性 /3. 惡性, 原發(fā)部位 /6. 惡性, 轉(zhuǎn)移部位 惡性, 繼發(fā)部位 /9. 惡性, 原發(fā)或轉(zhuǎn)移部位未 確定 重大疾病責(zé)任

12、認(rèn)定21 腫瘤的分期腫瘤的分期 UICC TNM系統(tǒng) T N M 腫瘤的原發(fā)灶 局部淋巴結(jié)受累及 血行轉(zhuǎn)移 04 03 01 重大疾病責(zé)任認(rèn)定22 TNM-原發(fā)腫瘤（T） Tx 無法評估原發(fā)腫瘤 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌 T1，T2，T3，T4原發(fā)腫瘤的大小和或局部侵及范圍依次 遞增 重大疾病責(zé)任認(rèn)定23 TNM-區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 無法評估區(qū)域淋巴結(jié)的情況 N0 未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1，N2，N3區(qū)域淋巴結(jié)的侵及范圍依次遞增 注1：原發(fā)腫瘤直接侵犯到淋巴結(jié)應(yīng)被劃分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 注2：除區(qū)域淋巴結(jié)以外的任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都應(yīng)被劃分為 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定24 T

13、NM-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M) Mx無法評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況 M0未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 重大疾病責(zé)任認(rèn)定25 概述： 子宮頸上皮非典型增生至原位癌的一系 列病變的連續(xù)過程的統(tǒng)稱。 子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸上皮內(nèi)瘤變CINCIN 重大疾病責(zé)任認(rèn)定26 I級輕度異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3 II級中度增生的異型細(xì)胞占上皮下部的1/3 2/3 III級重度增生的異型細(xì)胞超過全層的2/3 原位癌重度不典型增生累及上皮全層 重度不典型增生和原位癌沒有明顯界限重度不典型增生和原位癌沒有明顯界限 CIN根據(jù)異性增生的程度和范圍分級根據(jù)異性增生的程度和范圍分級 重大疾病責(zé)任認(rèn)定27 CIN病變過程病變過程 上

14、皮不典型增生原位癌浸潤癌 不是所有的子宮頸浸潤癌的形成都必須經(jīng)過這一過程。 不是所有的上皮非典型增生都必然發(fā)展為子宮頸癌。 癌前病變具有進(jìn)展性和可逆性（病變的程度和范圍）。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定28 CIN案例案例 2008年7月1日*公司為其員工投保國華團(tuán)體重大疾病保險，保險金額3 萬元。保險期限自2008年7月1日至2009年6月30日 2009年4月21被保人在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)為CINI（宮頸浸潤癌）,后前往省婦 產(chǎn)科醫(yī)院門診治療，并于2009年5月19日行門診治療手術(shù),現(xiàn)仍處于治療中。 調(diào)查人員先后對上述情況的各有關(guān)醫(yī)生處了解情況，據(jù)主治醫(yī)生程醫(yī)師向 我理賠人員說明，出險人所患疾病為CINI

15、, CINI是CIN（宮頸浸潤癌）大 約發(fā)展30%時的病變。CIN 是指宮頸上皮內(nèi)瘤變，是與宮頸浸潤癌密切相關(guān) 的癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。同時告知，出險人此 疾病現(xiàn)仍處于宮頸癌的初期病變，故可能通過門診進(jìn)行治療，但如不及時 治療，此疾病如向II期轉(zhuǎn)變，現(xiàn)階段疾病已屬癌癥，所以出險人仍在進(jìn)行 后期治療。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定29 案例資料一 重大疾病責(zé)任認(rèn)定30 案例資料二 重大疾病責(zé)任認(rèn)定31 問題思考 客戶張某，2007年1月4日投保某公司重疾產(chǎn)品，保 額10萬，2008年3月25日病理診斷： （左乳）外側(cè)象限 導(dǎo)管內(nèi)癌級，伴局部浸潤，癌腫大小210.7cm。病 歷首頁出院診

16、斷:左乳癌。ICD-10:C50.9、M8500/2。 如何看待病理報(bào)告？如何看待病理報(bào)告？ (乳房惡性腫瘤，未特指) （導(dǎo)管內(nèi)癌，非浸潤性NOS） 重大疾病責(zé)任認(rèn)定32 第三部分第三部分 嚴(yán)重心肌病嚴(yán)重心肌病 n 心疾病的基本醫(yī)學(xué)知識心疾病的基本醫(yī)學(xué)知識 n 嚴(yán)重心肌病的責(zé)任認(rèn)定嚴(yán)重心肌病的責(zé)任認(rèn)定 n 案例探討：北京案例案例探討：北京案例 重大疾病責(zé)任認(rèn)定33 心肌病的定義心肌病的定義 n 指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、肺 源性和先天性畸形心臟病外的以心肌病變?yōu)橹饕?現(xiàn)的一組疾病 n 原發(fā)性：分為三型，在我國以擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病最多見， 肥厚型次之，限制型罕見 n 繼發(fā)

17、性：特異型心肌病包括酒精性心肌病，圍產(chǎn)期 心肌病等炎性或非炎性心肌病 重大疾病責(zé)任認(rèn)定34 擴(kuò)張型心肌病臨床特點(diǎn)擴(kuò)張型心肌病臨床特點(diǎn) n 心臟擴(kuò)大 n 心律失常 n 心力衰竭 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 擴(kuò)張型心肌病是原發(fā)性心肌病中最常見的類型，30 50歲最多見，男多于女，起病緩慢，可有無癥狀的心臟擴(kuò)大許多 年，或表現(xiàn)各種類型的心律失常，逐漸發(fā)展，出現(xiàn)心力衰竭?？?先有左心衰竭，心慌、氣短、不能平臥。然后出現(xiàn)右心衰竭，肝 臟腫大，浮腫、尿少。亦可起病即表現(xiàn)為全心衰竭。 影像檢查：影像檢查：心臟擴(kuò)大為突出表現(xiàn)，以左心室擴(kuò)大主，伴以右心 室擴(kuò)大，也可有左心房及右心房擴(kuò)大。心衰時擴(kuò)大明顯，心衰 控制后，

18、心臟擴(kuò)大減輕，心衰再次加重時，心臟再次擴(kuò)大 重大疾病責(zé)任認(rèn)定35 心臟內(nèi)面觀心臟內(nèi)面觀 重大疾病責(zé)任認(rèn)定36 示意圖 重大疾病責(zé)任認(rèn)定37 嚴(yán)重心肌病理賠關(guān)注點(diǎn)嚴(yán)重心肌病理賠關(guān)注點(diǎn) n 條款的表述條款的表述 n 醫(yī)生的診斷結(jié)果醫(yī)生的診斷結(jié)果 n 客戶的身體狀況客戶的身體狀況 重大疾病責(zé)任認(rèn)定38 嚴(yán)重心肌病的條款約定嚴(yán)重心肌病的條款約定 嚴(yán)重心肌病 指被保人因心肌病導(dǎo)致慢性心功能損害造成永久不可逆性的 心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能 分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV 級。被保險人永久不可逆性的體力活 動能力受限，不能從事任何體力活動。 永久不可逆 永久不可逆是指自疾病確診或意外傷害發(fā)

19、生之日起，經(jīng)過積 極治療180 天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定39 嚴(yán)重心肌病案例嚴(yán)重心肌病案例 1 1、投保信息：、投保信息： 男性 50歲 2008年5月26日投保終身壽附加提前 重疾，保額4萬。 2 2、出險信息：、出險信息： 2008年8月28日被診斷為全心擴(kuò)大，心功能3級； 2008年9月15日勞動能力鑒定委員會鑒定為“已達(dá)到 喪 失勞動能力”；2009年1月23日至2月4日住院治療， 診 斷為“擴(kuò)心、心功能4級”行紐蘭格林藥物試驗(yàn)，出 院 時診斷為“心功能-”。 重大疾病責(zé)任認(rèn)定40 附美國紐約心臟病學(xué)會（附美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級）心功能分級 I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活 動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無 自覺癥狀，