運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)診斷冠心病的價(jià)值

1、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)診斷冠心病的價(jià)值 【關(guān)鍵詞】 ,冠心??；冠狀動(dòng)脈造影；運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 摘要 目的 評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（tet）檢出冠心病的診斷價(jià)值。方法 選擇我院2005年7月2006年4月有臨床癥狀并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（cag）證實(shí)的患者180例。結(jié)果 通過(guò)與冠狀動(dòng)脈造影（cag）的對(duì)比，分析tet檢出冠心病的靈敏性為87.0、特異性為54.4%、準(zhǔn)確度為76.7%，并分析患者病變程度、年齡、性別對(duì)tet結(jié)果的影響。結(jié)論 tet具有安全、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，有較高的敏感性和特異性，已廣泛運(yùn)用于冠心病的臨床診斷，并越來(lái)越多地用于評(píng)估已明確冠心病的嚴(yán)重程度，判斷患者治療效果，分析病情預(yù)后。 關(guān)鍵詞

2、 冠心??；冠狀動(dòng)脈造影；運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 近年來(lái)因冠脈造影技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)作為心血管領(lǐng)域的一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段之一，盡管其評(píng)價(jià)指標(biāo)所受的影響較多，應(yīng)用范圍有一定的局限性，但只要通過(guò)選擇合適受試人群和完善結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)等，提高臨床醫(yī)師對(duì)其生理學(xué)原理、方法學(xué)及指標(biāo)評(píng)價(jià)等的認(rèn)識(shí)，它仍是目前最簡(jiǎn)易、安全且可靠的檢測(cè)方法。因?yàn)槠錈o(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、具有較高的靈敏度和特異度最符合生理負(fù)荷的情況且具有安全方便的特點(diǎn)，所以目前在各大醫(yī)院及基層醫(yī)院臨床上廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)我院180例疑似chd患者在12周內(nèi)先后進(jìn)行tet及cag檢查，將其結(jié)果報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇2005年7月2006年4月住院

3、患者中可疑冠心病者180例，男106例（58.9%），女74例（41.1%）；年齡3372歲，平均（57.211.8）歲。所有患者均在入院后2周內(nèi)行tet及cag試驗(yàn)。其中典型心絞痛133例，穩(wěn)定型74例，不穩(wěn)定型59例；陳舊性心梗36例，不典型胸痛、胸悶、氣短、心悸11例。 1.2 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)平板機(jī)為美國(guó)產(chǎn)tn 210型，運(yùn)動(dòng)前3天停用受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類(lèi)藥物及洋地黃類(lèi)藥物，均在餐前或餐后2 h進(jìn)行。采用bruce方案，運(yùn)動(dòng)前首先記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率及癥狀，運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后連續(xù)同步監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率,并記錄癥狀。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)是：（1）達(dá)最大目標(biāo)心率（220-

4、年齡）85%以上；（2）出現(xiàn)典型心絞痛；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；（4）心率在1 min內(nèi)減少20次，收縮壓下降20 mmhg以上1；（5）心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果；（6）體力不支不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：（1）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；（2）運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn)st段水平或下斜型（j點(diǎn)后80 ms）下移0.1 mv，持續(xù)時(shí)間2 min；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如多源頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。 1.3 cag檢查 采用judkins，穿刺右股動(dòng)脈選擇性多體位、多角度左右冠狀動(dòng)脈造影。冠脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示，分為狹窄50%，50%74%，75%

5、94%，95%99%和100% 五種狹窄程度，狹窄程度50%者診斷為冠心病。50%的狹窄或顯示正常者為陰性作為對(duì)照組2。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方（2）檢驗(yàn)，以p0.05為差異有顯著性。 2 結(jié)果 2.1 180例患者cag和tet檢查結(jié)果比較 根據(jù)cag結(jié)果診斷chd者（冠心病組）123例，非冠心病者（對(duì)照組）57例，兩者結(jié)果比較見(jiàn)表1。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（+）和冠脈造影（+）107例（真陽(yáng)性），平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（+）和冠脈造影（-）26例（假陽(yáng)性），平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（-）和冠脈造影（+）16例（假陰性），平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（-）和冠脈造影（-）31例（真陰性）。以冠脈造影作為診斷冠

6、心病的金標(biāo)準(zhǔn)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的靈敏性為87.0，特異性為54.4%，準(zhǔn)確度為76.7%。26例假陽(yáng)性中，男7例，女19例。其中11例考慮植物神經(jīng)功能紊亂，6例患高血壓病，4例考慮x綜合征，5例患有糖尿病。表1 180例患者cag與tet檢查結(jié)果 2.2 180例患者病變程度cag與tet核查結(jié)果比較 見(jiàn)表2。180例患者冠脈造影顯示冠脈有顯著改變者123例（68.3），狹窄50%者57例，狹窄50%74%者47例，狹窄75%94%者71例，狹窄95%99%者3例和狹窄達(dá)100%者2例。單支病變41例，雙支病變45例，三支病變37例。其中運(yùn)動(dòng)平板陰性者81例。冠脈造影顯示冠脈有改變者47

7、例，狹窄50%者31例，狹窄50%74%者6例，狹窄75%94%者8例，狹窄95%99%者1例和狹窄達(dá)100%者1例。單支病變18例，雙支病變12例，三支病變7例。冠脈造影示病變程度不同在運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中陽(yáng)性率不同、性別分布不同，差異有顯著性。冠心病組平均年齡（57.813.2）歲，高于對(duì)照組（51.011.7）歲（p0.05）。血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素的比例冠心病組明顯高于對(duì)照組（p0.05）。表2 180例chd患者病變程度和tet檢查結(jié)果的比較 3 討論 近年來(lái)，由于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的研究通過(guò)對(duì)tmt與cag造影相關(guān)性的對(duì)比研究，充分肯定了活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)在冠心病

8、診斷中有較高價(jià)值。本組病例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的靈敏性為87.0（107/123），特異性為54.4%（31/57），準(zhǔn)確度為76.7%（138/180），與文獻(xiàn)報(bào)道3，4，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的平均敏感性為68.0%（23.0%100.0%）、平均特異性為77.0%（17.0%100.0%）基本一致，說(shuō)明平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有較高的敏感性，但特異性較低。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陰性的患者分析原因如下5，6，（1）單支冠脈病變、狹窄程度較輕者易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陰性。（2）病變進(jìn)展緩慢，狹窄的單支冠脈所供血區(qū)域較小，已建立良好的側(cè)支循環(huán)3，運(yùn)動(dòng)時(shí)可不表現(xiàn)心肌缺血。（3）運(yùn)動(dòng)量不足：本組假陰性患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間較短，運(yùn)動(dòng)當(dāng)量較小，許

9、多患者未達(dá)到目標(biāo)心率。（4）血管狹窄部位相互對(duì)應(yīng)其結(jié)果可顯示靜息心電圖正常及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。假陽(yáng)性原因（1）性別的影響：本組假陽(yáng)性患者女性占26例（45.6%），多為絕經(jīng)期女性，雌激素分泌水平下降，更易存在植物神經(jīng)紊亂等問(wèn)題。（2）運(yùn)動(dòng)前的靜息心電圖：低鉀血癥、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征以及服用洋地黃等多種因素均可引起基礎(chǔ)心電圖st-t改變。（3）長(zhǎng)期高血壓。（4）高血壓伴有心肌肥厚時(shí)、運(yùn)動(dòng)時(shí)，血管擴(kuò)張能力明顯受限。外周阻力增加，心肌耗氧增加，心內(nèi)膜下心肌灌注減少，心內(nèi)膜下心肌缺血，st段下移。（5）糖尿病患者有微血管病變，心肌微血管毛細(xì)血管基底膜增厚，導(dǎo)致血管狹窄及糖尿病患者血流動(dòng)力

10、學(xué)改變，糖代謝障礙致心肌損害而致st段壓低。 上述資料顯示冠脈造影陽(yáng)性中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的多為雙支及三支冠脈狹窄或單支病變狹窄程度較重情況。其中雙支及多支冠脈病變者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性率顯著高于單支病變（p0.05）?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比冠脈造影結(jié)果比較（表2）：冠狀動(dòng)脈狹窄50%的患者男性所占比例（64.2%）顯著高于女性患者；活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果兩組亦有差異，狹窄50%74%組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率最高（87.23%）。冠脈狹窄50%與對(duì)照組患者比，前者年齡更大、男性更多、陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所占比例更高。 總之，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷、病變程度判斷和預(yù)后有重要意義，但活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定假陽(yáng)性及假陰性比例，應(yīng)結(jié)合患者性別、年齡、冠心病危險(xiǎn)因素及其他合并癥綜合分析。如需進(jìn)一步明確診斷和選擇治療方案，若可以結(jié)合藥物負(fù)荷試驗(yàn)或超聲心動(dòng)圖、同位素心肌灌注顯像等技術(shù)，則能更大程度地提高其評(píng)估的準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)能力。 參考文獻(xiàn) 1 李保，劉桌敏，李運(yùn)乾，等.冠狀動(dòng)脈造影與三種無(wú)創(chuàng)性檢查診斷冠心病的對(duì)比分析.中華心血管病雜志，1999，27（2）：105-106. 2 邵耕.現(xiàn)代冠心病.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994，245-246. 3 胡大一.冠心病的診斷與治療.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，40-42. 4 潘曉杰，楊延宗，林春燕，等.影響平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠