心房顫動(dòng)PPT課件

1、1 概述房顫的臨床表現(xiàn)、診斷與評(píng)價(jià)房顫的治療2 房顫的定義與分類 流行病學(xué) 房顫的病因和誘因 房顫的發(fā)生機(jī)制 并發(fā)癥與預(yù)后3 心房顫動(dòng)（房顫）是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的心房顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是常見(jiàn)的快速性心律失常之一。心房由于顫動(dòng)失去了有效的收縮與舒張，進(jìn)而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失；加之房室結(jié)對(duì)心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，可致心室律（率） 極不規(guī)則。因此，室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)。4 2012 心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議 5 房顫是臨床中最常見(jiàn)的心律失常之一，約占所有住院心律失?；颊叩?/3。 目前房顫的發(fā)病率呈增

2、長(zhǎng)趨勢(shì)。 房顫在總體人群中的患病率約為0.41.0；中國(guó)的報(bào)道為0.77。 治療現(xiàn)狀： 近年來(lái)房顫的住院治療及治療費(fèi)用猛增 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)組織實(shí)施的針對(duì)1999至2001年國(guó)內(nèi)41家醫(yī)院9297例以房顫為主要診斷的住院病例的回顧性分析顯示，房顫住院治療在心血管疾病住院治療中所占比例增加，1999為7.65，2000年為7.9，到2001年增加至8.16。由此可見(jiàn)，房顫已對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。6 房顫與腦卒中 腦栓塞(缺血性腦卒中)是房顫引起的主要栓塞性事件，同時(shí)也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥，大多由左心房的血栓脫落引起腦動(dòng)脈栓塞所致。 腦栓塞的危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕

3、性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后的患者有較高的危險(xiǎn)。 約每6 個(gè)腦卒中患者中有1 個(gè)是房顫患者。 老年房顫患者栓塞發(fā)生率較高，5059 歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5；而80-89 歲者則升高到2.3，占其年齡段腦卒中的36。 近年來(lái)整合以往的風(fēng)險(xiǎn)因素，提出了新的房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法-CHADS2 評(píng)分，明確指出充血性心力衰竭(congestive heart failure)、高血壓(hypertension)、年齡(age)、糖尿病(diabetes)和腦卒中史(stroke)為主要的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；其中既往有腦卒中史的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為其他3 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的2 倍。7 急性病因：房顫可能

4、與某些一過(guò)性的因素或急性疾病有關(guān)。如飲酒、電擊、外科手術(shù)（特別是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺栓塞 等）、甲亢、代謝紊亂等因素。 與心臟器質(zhì)性病變有關(guān)的房顫：高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心衰、心肌病，心肌腫瘤、縮窄性心包炎、肺心病和右房特發(fā)性擴(kuò)張，其他 與其他內(nèi)科疾病有關(guān)的房顫：COPD、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖、甲亢8 孤立性房顫家族性房顫：家族發(fā)生的孤立性房顫自主神經(jīng)對(duì)房顫的影響9 迄今為止仍未完全闡明 房顫的經(jīng)典機(jī)制學(xué)說(shuō) 多發(fā)子波折返 局灶激動(dòng) 房顫的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 心房基質(zhì)的作用 人心靜脈的作用 電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu) 自主神經(jīng)的作用 體液因子的作用 房顫的遺傳機(jī)制1

5、0 房顫與腦卒中 心房顫動(dòng)與外周血管栓塞 心房顫動(dòng)與心力衰竭 心房顫動(dòng)與心肌缺血 心房顫動(dòng)與心動(dòng)過(guò)速性心肌病11 臨床表現(xiàn)： 房顫引起的室率（律）異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因，心慌、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降是最常見(jiàn)的臨床癥狀； 房顫引起心室停搏可導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生黑蒙、暈厥； 房顫并發(fā)左心房附壁血栓易引起動(dòng)脈栓塞，腦栓塞最常見(jiàn)，是致殘和致死的重要原因；12 心電圖表現(xiàn)：P 波消失， f 波代之，頻率約350600 次/分，V1 導(dǎo)聯(lián)較清楚。動(dòng)態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)短陣房顫。 臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖特點(diǎn)可明確房顫的診斷。 輔助檢查： 甲狀腺功能檢測(cè) 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 超聲心動(dòng)圖檢查 多排CT

6、心房成像13 藥物治療 房顫直流電復(fù)律 抗凝治療 起搏治療 經(jīng)導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng) 心房顫動(dòng)的外科治療 急性心房顫動(dòng)的治療14 房顫的藥物治療包括： （1）預(yù)防血栓栓塞； （2）控制心室率； （3）轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律； （4）預(yù)防新發(fā)房顫或房顫復(fù)發(fā)的上游治療。15 房顫治療策略的選擇取決于：（1）房顫的類型、癥狀及其嚴(yán)重程度；（2） 合并存在的心血管疾病、心功能狀態(tài)；（3）病人年齡、一般狀況、是否合并其他系統(tǒng)疾病；（4）所選擇的治療策略的安全性和有效性；（5）治療的長(zhǎng)期目的和短期目的，包括：降低死亡率、減少心血管事件發(fā)生率、預(yù)防腦卒中，降低住院率及控制癥狀和改善生活質(zhì)量等。16 房顫治療策

7、略的選擇 藥物和導(dǎo)管消融均可用于節(jié)律和室率控制。但無(wú)論選用何種治療策略，都應(yīng)根據(jù)腦卒中危險(xiǎn)程度的評(píng)估結(jié)果而決定是否抗凝或選擇適當(dāng)?shù)目鼓呗?7 方式：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)、藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融過(guò)程中部分房顫病人轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 藥物復(fù)律 優(yōu)點(diǎn)：病人易于接受，比電復(fù)律簡(jiǎn)便 缺點(diǎn)：成功率低于電復(fù)律；抗心律失常藥物的毒副作用 復(fù)律藥物：胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等18 19 復(fù)律后維持竇律： 房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：高齡、心力衰竭、高血壓、糖尿病、左心房擴(kuò)大及左心室功能障礙等； 大部分病人仍需要長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物來(lái)預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)-阻滯劑為最常用的藥物，及胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、索他洛爾等。

8、 20 21 22 控制心室率是房顫治療的基本目標(biāo)之一。室率控制的優(yōu)點(diǎn)是安全、有效，病人易于接受。藥物控制室率的成功率在80左右。 -受體阻滯劑是心力衰竭、冠心病和高血壓等疾病控制室率的一線治療用藥。 室率控制的缺點(diǎn)包括：由于房顫心律仍存在，心房收縮功能的喪失，房顫引起的心房電重構(gòu)和組織重構(gòu)的過(guò)程使陣發(fā)性或持續(xù)性房顫最終變?yōu)槌志眯苑款?；心房將逐步擴(kuò)大，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)也可能增加。此外，有少數(shù)病人的心室率難以控制， 特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率。心室率控制后，心律的不規(guī)整有時(shí)仍可引起癥狀?？刂菩氖衣实乃幬锶?-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、胺碘酮及洋地黃等可引起心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯，在陣發(fā)性房顫和老年患者中容易發(fā)

9、生。 23 心室率控制目標(biāo)的確定缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 一般認(rèn)為，對(duì)大多數(shù)房顫病人，靜息時(shí)心室率應(yīng)控制在 6080 次/分，中度活動(dòng)時(shí)，心室率應(yīng)控制在 90115 次/分。 總之，心室率控制的目標(biāo)應(yīng)達(dá)到： （1）足夠的舒張期以滿足心室充盈； （2）避免心率過(guò)快而導(dǎo)致心肌缺血； （3）盡量避免出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而影響心室收縮的同步性； （4） 減少心律的不規(guī)整性。24 通常口服給藥 需要盡快控制心室率時(shí)可靜脈給藥 常用的藥物包括-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及抗心律失常藥。25 26 27 消融房室結(jié)加心室起搏：當(dāng)藥物不能滿意控制心室率時(shí)， 可采用經(jīng)導(dǎo)管消融房室結(jié)，并植入永久心臟起搏器

10、來(lái)達(dá)到控制心室率的目的28 心房顫動(dòng)的上游治療 房顫的上游治療主要是指針對(duì)房顫基質(zhì)的形成和發(fā)展過(guò)程進(jìn)行治療。理論上可以通過(guò)預(yù)防與高血壓、心功能不全或炎癥（如外科術(shù)后房顫）相關(guān)的心肌重 構(gòu)，進(jìn)而阻止新發(fā)房顫的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）或減少房顫發(fā)作頻次、延緩其發(fā)展為持續(xù)性房顫 的進(jìn)程以及房顫復(fù)律后減少其復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）172。上游治療通常包括血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），醛固酮拮抗劑，他汀類，和 n-3( -3)多聚不飽和脂肪酸（PUFA）。越來(lái)越多的研究證據(jù)顯示，這些非抗心律失常藥物的抗心律失常作用對(duì)房顫的一、二級(jí)預(yù)防可起到一定的作用。29 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

11、和血管緊張素受體拮抗劑 ACEI 和 ARB 的抗心律失常作用與其阻斷血管緊張素 II 致心律失常作用有關(guān) 基礎(chǔ)研究的結(jié)果已證實(shí)了 ACEI 和 ARB 在各種房顫模型中具有抗顫、 抗纖維化作用 建議 I 類：推薦使用ACEI 或ARB 作為慢性心衰患者房顫一級(jí)預(yù)防用藥（證據(jù)水平 A）IIa 類： 推薦使用ACEI 或ARB 作為高血壓合并左室肥厚患者房顫一級(jí)預(yù)防用藥（證據(jù)水平B） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議201230 體外直流電復(fù)律 心內(nèi)直流電復(fù)律 電復(fù)律與藥物聯(lián)合應(yīng)用31 體外直流電復(fù)律 適應(yīng)證：為持續(xù)性房顫伴血流動(dòng)力學(xué)惡化、房顫伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心力衰竭患

12、者的一線治療。房顫伴預(yù)激心室率快且血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，建議立即行直流電復(fù)。起始能量以150200 J 為宜， 如復(fù)律失敗，可用360 J 能量。電復(fù)律必須與R 波同步。 可能并發(fā)癥：由于全身麻醉和 QRS 波不同步所致的室顫、體循環(huán)栓塞、室性早搏、非持續(xù)性的室性心動(dòng)過(guò)速或 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、房性心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、肺水 腫、暫時(shí)性 ST 段抬高和皮膚燒傷等。32 體外直流電復(fù)律 禁忌癥: 洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲狀腺功能亢進(jìn)等情況時(shí); 超聲或其他影像檢查證實(shí)心腔內(nèi)血栓形成者，多次電復(fù)律并且預(yù)防性給予抗

13、心律失常藥物治療仍復(fù)發(fā)房顫，且維持竇性心律時(shí)間較短者，再次電復(fù)律無(wú)助于竇律的維持； 疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下者，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。33 該技術(shù)主要用于對(duì)電生理檢查或?qū)Ч芟谶^(guò)程中的房顫、體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)的房顫、以及對(duì)胸壁阻力大，如肥胖 和嚴(yán)重肺病的房顫患者進(jìn)行復(fù)律，體內(nèi)放電仍需與體表心電圖 R 波準(zhǔn)確同步34 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2012建議 直流電復(fù)律可作為一線治療方法，用于房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)的緊急轉(zhuǎn)復(fù)或房顫經(jīng)充分評(píng)估后的擇期復(fù)律； 對(duì)發(fā)作不超過(guò)48 小時(shí)的房顫，如果心室率不能迅速控制且伴有心衰、心絞痛、癥狀性低血壓、心肌缺血，推薦肝素抗凝下緊急

14、行直流電復(fù)律； 顯性預(yù)激伴房顫，心室率快時(shí)推薦肝素抗凝下緊急行直流電復(fù)律； 持續(xù)性房顫或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫病人擬開(kāi)始長(zhǎng)期節(jié)律控制時(shí)，推薦行擇期直流電復(fù)律； 肥厚型心肌病房顫發(fā)作時(shí)可首選直流電復(fù)律； 對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間48 小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝治療； 推薦于電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾、伊布利特等以提高直流電復(fù)律成功率，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)； 對(duì)疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下的患者，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。35 血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估 抗凝及抗血小板藥物 抗凝強(qiáng)度、目標(biāo)值及抗凝治療的穩(wěn)定性 抗凝方法及規(guī)律 特殊心房顫動(dòng)人群的抗凝治療 抗凝治療的監(jiān)測(cè)與隨訪

15、 長(zhǎng)期抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及其處理 左心耳封堵術(shù)和閉合術(shù)36 危險(xiǎn)因素及分層 腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、既往有血栓栓塞病史（腦卒中、短暫性腦缺血(TIA)或非中樞性血栓栓塞）、年齡65 歲、高血壓、心力衰竭、 左室收縮功能受損（EF35）、糖尿病、女性和冠心病。其中，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、既往有血栓栓塞病史、年齡75 歲為主要危險(xiǎn)因素，非主要危險(xiǎn)因素包括心力衰竭、高血壓、 糖尿病、女性、年齡 65-74 歲和血管疾病，后者指心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊以及外周動(dòng)脈疾病。37 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素積分積分慢性心力衰竭慢性心力衰竭/左心室功能障礙左心室功能障礙 （C）1高血壓高血壓 （H）

16、1年齡年齡75歲歲 （A） 1糖尿病糖尿病 （D） 1腦卒中腦卒中/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史 （S） 2總積分總積分638 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)計(jì)分計(jì)分高血壓高血壓 （H）1肝腎功能異常（各肝腎功能異常（各1分）分） （A）1或或2腦卒中腦卒中 （S）1出血出血 （B）1INR易波動(dòng)易波動(dòng) （L）1老年（如年齡老年（如年齡65歲）歲） （E）1藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1分）分） (D)1或或2最高值最高值9分分39 經(jīng)典的抗凝藥物是維生素K 拮抗劑華法林 口服抗血小板藥物有阿司匹林與氯吡格雷 肝素與低分子肝素為靜脈與皮下用藥，一般用于停用華法林期間或華法林開(kāi)始前的短期替代抗凝治療 新型

17、的抗凝藥物： 代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯（dabigatran）以及直接 Xa 因子抑制劑利伐沙班（rivaroxaban）與阿哌沙班（apixaban）。新型口服抗凝藥物治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更便于患者長(zhǎng)期治療。40 阿司匹林（75325mg/d）預(yù)防房顫患者腦卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林，可使房顫患者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低19，但優(yōu)點(diǎn)是服藥方法簡(jiǎn)單。血栓風(fēng)險(xiǎn)較低（CHADS2 或CHA2DS2-VASC 評(píng)分）的房顫患者應(yīng)用阿司匹林治療的獲益并不明顯，缺乏充分證據(jù)。 不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于華法林單獨(dú)應(yīng)用，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加。 阿司匹林與

18、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防腦卒中的作用也不如華法林。41 抗凝強(qiáng)度、目標(biāo)值及抗凝治療的穩(wěn)定性 華法林抗凝治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。歐美的臨床試驗(yàn)證實(shí)抗凝強(qiáng)度為INR2.03.0時(shí)，可以有效預(yù)防腦卒中事件，并不明顯增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。 華法林抗凝治療的穩(wěn)定性常用 INR 在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比（time within therapeutic range，TTR）表示，INR 在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間越長(zhǎng)，華法林抗凝治療的穩(wěn)定 性也越好。一般情況下，應(yīng)盡量使TTR 60-70。42 房顫的危險(xiǎn)分層不同，所需的抗凝方法也不同。 一般而言，如無(wú)禁忌 證，CHADS2 或 CHA2DS

19、2-VASC 評(píng)分2 的房顫患者需華法林或新型口服抗凝藥物治療，低危 患者（CHADS2 或 CHA2DS2-VASC 評(píng)分=0）可采用阿司匹林治療，也可不進(jìn)行抗栓治療，而 中危患者（CHADS2 或 CHA2DS2-VASC 評(píng)分=1）建議選用華法林，也可以考慮阿司匹林治療。43 對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在 48 h 以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝。 當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或48 h，臨床有兩種抗凝方案。 一種是先開(kāi)始華法林 抗凝治療使 INR 達(dá)到2.03.0，3個(gè)星期后復(fù)律。一般而言，在 3 周有效抗凝治療之前，不宜使用房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物。 另一種是行經(jīng)食管超聲心臟檢查，如果沒(méi)

20、有發(fā)現(xiàn)心房血栓， 靜脈注射肝素后可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到 INR2.0 停用肝素，繼續(xù)應(yīng) 用華法林。 在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的 可能，因復(fù)律后短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功能恢復(fù)不完全，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為或是經(jīng)藥物和 直流電復(fù)律，均需轉(zhuǎn)復(fù)后再行抗凝治療至少 4 周。是否需要長(zhǎng)期抗凝治療，決定于 房顫患者的血栓危險(xiǎn)分層。44 特殊心房顫動(dòng)人群的抗凝治療 老年心房顫動(dòng)患者的抗凝治療：ESC 2010 指南不建議將老年人的抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR4.0）但不伴有出血的情況下，可停止給藥1 次或數(shù)次，一般在停用華法林3 天INR 會(huì)下降至治療范圍。 如遇到外傷和輕度出

21、血，包扎止血后觀察出血情況，有繼續(xù)出血者除停服華法林外可以口服維生素K1 10-20mg，一般在12-24小時(shí)以后可以終止華法林的抗凝作用。如需急診手術(shù)或有大出血者，可考慮靜注維生素K1 5-10mg，在3 小時(shí)內(nèi)可以終止華法林的抗凝作用。如療效不明顯，尚可輸入新鮮冷藏血漿以增加各種凝血因子. 48 左心耳封堵術(shù)和閉合術(shù) 對(duì)于有血栓栓塞高危因素而又不能長(zhǎng)期接 受抗凝治療的患者，左心耳閉合或封堵術(shù)可能是一項(xiàng)有效預(yù)防血栓栓塞事件的治療方法。49 I 類推薦：（1）除存在抗凝禁忌證者外，所有的房顫患者均應(yīng)根據(jù)腦卒中危險(xiǎn)因素和出血風(fēng)險(xiǎn)、以及風(fēng)險(xiǎn)/效益比選擇合適的抗凝治療。（2）在 CHADS2 評(píng)分2

22、 的非機(jī)械瓣房顫患 者應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林，調(diào)整藥物劑量使 INR 維持在2.0-3.0之間。在抗凝治療開(kāi)始階段，INR 應(yīng)該至少每周監(jiān)測(cè)1-2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后可每月監(jiān)測(cè)1-2次。（3）有應(yīng)用華法林指證的非瓣膜病房顫患者，根據(jù)情況也可以應(yīng)用新型口服抗凝藥物。（4）房撲的抗凝治療原則與房顫相同。（5）瓣膜病房顫患者應(yīng)接受華法林抗凝治療，抗凝治療強(qiáng)度為 INR 在2.0-3.0 之間或略高。50 IIa 類推薦：（1）非瓣膜病房顫患者，CHADS2 評(píng)分1 分時(shí)，口服華法林或阿司匹林均是合理的，可參考出血風(fēng)險(xiǎn)大小、維持穩(wěn)定華法林抗凝強(qiáng)度的可能性和患者的意愿。對(duì) CHADS2 評(píng)分1 分的非瓣膜病房顫

23、患者，也可應(yīng)用 CHA2DS2-VASC 積分再次進(jìn)行血栓栓塞風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估，如 CHA2DS2-VASC 評(píng)分為 0 分可選擇阿司匹林治療或不予抗栓治療，且推薦后者； 而在 CHA2DS2-VASC 評(píng)分為 1 分時(shí)，應(yīng)用阿司匹林預(yù)防腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)/效益比尚不明確，可 選擇華法林抗凝治療。（2）不同類型（陣發(fā)性、持續(xù)性或持久性）房顫的抗凝治療原則一樣。（3）非機(jī)械瓣房顫患者在行外科手術(shù)或診斷性操作有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，停用抗凝治療不超過(guò) 1周可勿需肝素替代治療。（4）應(yīng)定期對(duì)房顫患者抗凝治療的必要性進(jìn)行評(píng)估。51 IIb 類推薦：（1）年齡75 歲的患者雖伴有出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，在沒(méi)有抗凝禁忌證時(shí)仍應(yīng)根據(jù)血栓

24、栓塞危險(xiǎn)評(píng)分接受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林抗凝治療，但應(yīng)注意加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測(cè)。（2）伴有高危血栓栓塞因素的患者，在外科手術(shù)時(shí)如需要停用抗凝治療超過(guò)1 周，應(yīng)選擇肝素進(jìn)行替代治療。（3）對(duì)于冠心病接受PCI 的房顫患者，如果植入金屬裸支架則三藥（華法林、阿司匹林（75-100mg）、氯吡格雷（75mg）聯(lián)用至少1 個(gè)月，植入西羅莫司支架者要聯(lián)合應(yīng)用至少3 個(gè)月，植入紫杉醇支架聯(lián)合應(yīng)用至少6 個(gè)月。此后，華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物（氯吡格雷或阿司匹林）治療至1 年。1 年以后若無(wú)冠脈事件可長(zhǎng)期單用華法林治療。對(duì)于房顫伴冠心病需要接受PCI 治療的患者，應(yīng)盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架。聯(lián)合抗栓治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

25、INR，同時(shí)適當(dāng)降低INR 的目標(biāo)范圍（2.0-2.5）。（4）房顫患者在應(yīng)用華法林抗凝過(guò)程中出現(xiàn)中樞性或周圍性血栓栓塞事件，如抗凝強(qiáng)度已在治療范圍，增加另外一個(gè)抗血小板藥物不如提高華法林的抗凝強(qiáng)度，使INR 最高達(dá)到。 52 心房顫動(dòng)的起搏治療 對(duì)于不伴有心動(dòng)過(guò)緩的房顫患者，不建議植入心臟起搏器預(yù)防房顫發(fā)作。陣發(fā)性房顫合并竇房結(jié)功能不全的患者植入雙腔起搏器后，應(yīng)強(qiáng)調(diào)最小化心室起搏。 53 經(jīng)導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng) 適應(yīng)癥： 對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療； 對(duì)于病史較短、藥物治療無(wú)效、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可以作為一線治 療； 對(duì)于存在心力衰竭和/或左室射血分?jǐn)?shù)減少的癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融在選擇性患者中也可作為一線治療，但其主要癥狀和/或心力衰竭應(yīng)與房顫相關(guān)。 對(duì)于病史較長(zhǎng)、不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的 可選治療方案之一。 執(zhí)行上述建議時(shí)，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗(yàn)、患者的風(fēng)險(xiǎn)/ 獲益比、影響房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的影響因素、患者的意愿。 存在左心房左心耳血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對(duì)禁忌證。54 心房顫動(dòng)的外科治療 Cox 迷宮型手術(shù) 心房顫動(dòng)的外科消融改良迷宮術(shù) 外科射頻消融術(shù)治療房顫的優(yōu)勢(shì)：適應(yīng)證廣，適用于各種類型的房顫。