醫(yī)院臨床路徑年度工作計劃

1、xxxx醫(yī)院2016年度臨床路徑 管理工作計劃目錄一、臨床路徑的基本概述 錯誤!未定義書簽。二、臨床路徑的目的意義 錯誤!未定義書簽。三、臨床路徑的組織管理錯誤!未定義書簽。四、路徑文本的開發(fā)與制訂錯誤!未定義書簽。五、臨床路徑的實施錯誤!未定義書簽。六、臨床路徑的評價與持續(xù)改進錯誤!未定義書簽。七、臨床路徑的質(zhì)量評價指標體系錯誤!未定義書簽。八、實施臨床路徑的考核錯誤!未定義書簽。九、執(zhí)行臨床路徑管理的要求 錯誤!未定義書簽。附錄 附件1醫(yī)師版臨床路徑表 錯誤！未定義書簽。附件2患者版臨床路徑告知單 錯誤！未定義書簽。附件3臨床路徑實施流程圖 錯誤！未定義書簽。附件4臨床路徑變異記錄單 錯誤

2、！未定義書簽。附件5變異記錄單（月報）錯誤！未定義書簽。附件6患者滿意度調(diào)查表 錯誤！未定義書簽。附件7臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表 錯誤！未定義書簽。附件8退出臨床路徑申請報告表 錯誤！未定義書簽。附件9臨床路徑文本修訂審核表 錯誤！未定義書簽。附件10 2016年xxxx醫(yī)院臨床路徑專業(yè)及病種一覽表.錯誤！未定義書簽。附件11臨床路徑管理指導(dǎo)原則 錯誤！未定義書簽。未定義書簽。！誤錯 醫(yī)院科室臨床路徑管理檢查考核標準12 xxxx附件.一、臨床路徑的基本概述臨床路徑（clinical pathways）是由醫(yī)院各臨床專業(yè)學組成立的路徑實施小組組織相關(guān)人員根 據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的

3、一種治療模式。病人由住院一開始到出院以及后續(xù)醫(yī)療服務(wù)都 要依據(jù)此模式接受治療。本專業(yè)任何醫(yī)師都需按本科室制訂并審核通過的模式進行治療。臨床路 徑完成后，醫(yī)療、護理等小組人員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析、評估研討每一個病人的變異，以 避免在治療下一個病人時發(fā)生同樣的差異和錯誤，以此來控制整個醫(yī)療成本并維持和改進醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量。臨床路徑管理是一種精細化的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，其管理內(nèi)容包括計劃、實施、結(jié)果及 改進四個步驟（即pdca循環(huán)）。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑而言的，傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑即是每位醫(yī)師基于個人對疾病的 診療經(jīng)驗積累而形成的診療路徑。不同的醫(yī)師對疾病診療的業(yè)務(wù)水平存在差異，診療經(jīng)驗不同

4、, 因而形成的經(jīng)驗診療路徑各不相同。不同治療組, 不同醫(yī)師針對同一疾病可能采用完全不同的治 療方案，難以保證患者獲得的是最優(yōu)診療方案。采用臨床路徑管理，可以避免傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑 中不同醫(yī)護人員個人因素選擇的不同治療方案，避免了片面性和隨意性，提高了診療費用及預(yù)后 的可控性和可評估性。二、臨床路徑的目的意義臨床路徑主要是針對icd碼對應(yīng)的特定、單一病種或手術(shù)建立的一整套使用規(guī)范化的, 綜合多學 科的過程來調(diào)整診療 護理模式與全流程的優(yōu)化醫(yī)療行為。臨床路徑以循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南 為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主 要目的。對病人的診斷，包括多種檢

5、查, 治療及護理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流 程表順序進行，在規(guī)定時間、預(yù)算的費用內(nèi)達到預(yù)期的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營 養(yǎng) 用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等。臨床路徑的實施過程是重點 關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、各科室間的協(xié)同性、以及預(yù)期的診療結(jié)果。相 對經(jīng)驗路徑而言，其內(nèi)容更簡潔 可操作性更強，是加強醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理、促進科室間 協(xié)作的重要手段。醫(yī)院實施臨床路徑管理的目的在于：（1）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)

6、量和工作效率，縮短平均住院日。體現(xiàn)循證醫(yī)學證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。（4）優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費用。為探索單病種管理和按病種付費制度改革奠定基礎(chǔ)。實施臨床路徑管理，通過明確病種的診療、護理操規(guī)范化作流程，使醫(yī)護人員的診療服務(wù)行為全 過程預(yù)先與患者共同參與，提高醫(yī)療、護理的工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量，能夠有效避免過度醫(yī)療，合 理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)保支出，提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，更好地提升我院醫(yī)療 服務(wù)的管理質(zhì)量和醫(yī)院整體形象。.三、臨床路徑的組織管理臨床路徑組織管理機構(gòu)，包括臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、臨床路徑實施小 組。臨床路徑

7、指導(dǎo)評價小組以醫(yī)務(wù)科為常設(shè)辦公室。各專業(yè)成立臨床路徑實施小組，由科主任、 護士長負責，設(shè)立個案管理員一名，專門負責本科室實施病種的個案管理和信息報告，按時采集、 匯總上報信息，提請小組召開月度討論和季度、年度總結(jié)會議。（一）醫(yī)院臨床路徑管理委員會主任：副主任：委員：醫(yī)院臨床路徑管理委員會履行以下職責：制訂我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度并組織實施；明確各有關(guān)部門的職責并負責組織協(xié)調(diào)各部門工作；審核確定實施臨床路徑的病種與標準，審核確定臨床路徑文本；（4）組織細化具體實施臨床路徑管理，協(xié)調(diào)解決臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；督查工作開展情況，審核實施臨床路徑

8、效益的評價結(jié)果與持續(xù)改進措施；定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高，對臨床路徑政 策進行及時修訂；（二）醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組成立醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組長：副組長：成員：醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責：（1）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑評價指標和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（4）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理改進措施。（三）醫(yī)院臨床路徑實施督查小組組長：副組長：成員：醫(yī)院臨床路徑實施督查小組履行以下職責：督查各專業(yè)臨床路徑實施小組工作進度；定期對各臨床路徑實施小組工作進行抽查；對各專業(yè)臨

9、床路徑的實施進度實時監(jiān)督和干預(yù)；對開展的臨床路徑病例個案進行專項考核檢查。（4）.（四）科室臨床路徑實施小組組長：由各專業(yè)科室主任擔任，護士長擔任副組長。個案管理員：由具有副高以上技術(shù)職稱的醫(yī)師或科室質(zhì)控員擔任。成員：由本專業(yè)臨床醫(yī)生、護士和邀請相關(guān)輔助科室人員組成。各科室實施小組名單由科主任制 定，根據(jù)科室人事變動及時調(diào)整，報醫(yī)院臨床路徑管理委員會備案?？剖覍嵤┬〗M履行以下職責：負責培訓(xùn)本科室工作人員臨床路徑知識，宣傳醫(yī)院實施臨床路徑管理的意義； 負責臨床路徑相關(guān)循證資料的收集, 記錄和整理；負責提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學 檢驗、影像 信息及財務(wù)等部門制定 本科標準化臨床路徑

10、診療規(guī)范，醫(yī)師和護士版臨床路徑表單，患者版臨床路徑宣教表單等文本; （4）制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護理相關(guān)的診療措施具體內(nèi)容；結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實施過程和效果分析與評價，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資 源進行合理調(diào)整；每月定期召開臨床路徑實施小組討論會議，分析變異與退出的原因，結(jié)合本專業(yè)實施情況， 提出臨床路徑改進 補充和完善的建議和措施；（8）把臨床路徑管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中，促進本專業(yè)規(guī)范化診療和服務(wù)水平的持續(xù) 改進與提高。（五）科室路徑個案管理員個案管理員制度是有效減輕臨床科主任工作強度和壓力，促進科室臨床資料信息的統(tǒng)計、

11、總結(jié)和 利用，督促臨床路徑實施各關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實責任的可靠保障，也是培養(yǎng)科室后備管理人才的基礎(chǔ)。 科室臨床路徑個案管理員由科主任指定高級職稱人員或科室質(zhì)控員擔任。個案管理員履行以下職責：負責實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組間的日常聯(lián)絡(luò)與定期信息報送；督促組長定期組織召開實施小組會議，奉頭臨床路徑文本的起草、修訂工作； 協(xié)助組長管理本科室實施小組日常工作，督促全科路徑病種診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)管醫(yī)師 分析、處理變異，加強與患者的溝通；（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤?小組報告。管理退出臨床路徑病例的申請，負責及時與科主任、分管院長聯(lián)系；每月對變

12、異情況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導(dǎo)評價小組。（六）臨床路徑各級醫(yī)生、護士職責1、主任/副主任醫(yī)師職責：負責確定就診患者是否進入臨床路徑管理；負責指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑；負責指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實施；（4）查房時檢查患者治療情況與路徑要求是否相符，并對表單的完成情況進行評價；對進入臨床路徑的病例發(fā)生變異時及時進行評估、判斷，擬定解決方案；（5）.對實施的臨床路徑病種變異較多時提出整改建議，參與臨床路徑個案分析、評估與階段總結(jié)， 建議與醫(yī)療相關(guān)的表單修訂。2、主治醫(yī)師職責：每天巡查病床時，進行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進度；

13、 檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異；負責指導(dǎo)下級醫(yī)生實施臨床路徑。3、住院/經(jīng)管醫(yī)師職責：在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，并詳細進行解釋和說明，使患者了解 臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護理計劃，對在治療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理 情況進行說明；（2）每日查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進度，發(fā)現(xiàn)不符情況時，及時與 主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療；發(fā)生與路徑不符的變異情況時，應(yīng)在下達醫(yī)囑后通知責任（值班）護士并說明原因，同時， 及時向患者進行解釋。4、護士長職責：每周護理質(zhì)量查房時，檢查護理人員完成臨床路徑護理計劃情況，

14、并對臨床路徑護理項目實 施情況進行點評；對護理相關(guān)變異進行判斷，并確定解決方案；組織病區(qū)護士開展臨床路徑管理工作培訓(xùn)；（4）依據(jù)護理操作規(guī)程，討論、確定與護理服務(wù)相關(guān)的護理表單項目內(nèi)容。5、臨床護士組職責：（1）按時認真完成臨床路徑表單中護理項目，包括基礎(chǔ)護理和衛(wèi)生教育等；監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目，隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標記臨床路徑表單中規(guī) 定項目的實施情況；負責病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施，協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目；（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時，應(yīng)提醒有關(guān)醫(yī)生以便及 時處理和糾正，對異常情況或嚴重的變異應(yīng)告知護士長；記錄和評價是否達到預(yù)期

15、結(jié)果。協(xié)助值班護士及時、詳細記錄臨床路徑實施中發(fā)生的變異情 況，并向患者進行解釋，必要時開展患者教育，避免發(fā)生誤解；（6）負責提供病人與家屬的健康教育；制定和執(zhí)行出院計劃；（8）有變異時，仔細記錄變異，與護士長和經(jīng)管醫(yī)生討論并加以處埋；（9）定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。（七）藥劑科管理職責：（1）監(jiān)測合理用藥、合理使用抗生素；在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)經(jīng)管醫(yī)生降低用藥成本； 保障實施臨床路徑所需的藥品供應(yīng)、補充和調(diào)劑；（4）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。（八）麻醉科手術(shù)室職責：在保證科室日常工作的基礎(chǔ)上，按照路徑進程執(zhí)行麻醉、手術(shù)；（吐保障臨床路徑的麻醉、手術(shù)實施；參

16、與路徑手術(shù)的方案制訂與圍手術(shù)期管理；（4）監(jiān)督臨床路徑手術(shù)合理用血 合理使用高值耗材；協(xié)助處理與手術(shù)有關(guān)的變異、非計劃再次手術(shù)。（九）輔助科室（檢驗科、放射科、影像、超聲等）職責：執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目；協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異；醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科負責奉頭臨床路徑管理的督查與綜合考評；（4）病案信息科負責臨床路徑歸檔病案及信息的收集 統(tǒng)計；信息技術(shù)科負責臨床路徑的信息化運行，電子模塊管理和數(shù)據(jù)管理；財務(wù)科、收費室負責臨床路徑醫(yī)療費用的實時監(jiān)控, 科室及個人績效核算與獎懲核算。四、路徑文本的開發(fā)與制訂各臨床科室路徑實施小組擬開發(fā)的病種須根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的臨床路徑管理標準為藍本，

17、結(jié)合 本專業(yè)近3年臨床工作的實際情況，選擇適合的病種，執(zhí)行表單及文本的開發(fā)。對于政策性必須 進入臨床路徑和單病種管理的病種，應(yīng)優(yōu)先開發(fā)。（一）病種選擇各科室擬開發(fā)實施臨床路徑某病種時，一般應(yīng)當按照以下原則選擇，病種選擇宜先易后難、逐漸 擴大、適時完善。所選病種既要有診治水平的代表性，又要有較大的樣本覆蓋率：（1）發(fā)病機制清楚、發(fā)病原因明確的常見病、多發(fā)??；（2）沒有其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病或者有并發(fā)癥, 合并癥但不需要特別處置的疾?。挥斜容^明確的診療規(guī)范和治愈標準，本科室專業(yè)技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診 療過程中變異相對較少；（4）近年在本科室的治療方案相對明確，療效確切，預(yù)后

18、良好；是最能代表本院該?？萍夹g(shù)水平的病種；本科室近3年患者診療數(shù)量排名前列的病種； 優(yōu)先選擇國家衛(wèi)計委已制定頒布了臨床路徑規(guī)范的病種；（8）衛(wèi)生等主管部門政策規(guī)定必須納入臨床路徑管理的病種。（二）診療項目臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。（1）醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循循證醫(yī)學的原則，同時參考國家衛(wèi)計委頒布的臨床路徑表單中的項目， 或相關(guān)專業(yè)學會（協(xié)會）臨床標準，由科室實施小組成員共同討論、研究制定。醫(yī)囑類診療項目 是臨床路徑表單制定工作的核心內(nèi)容，是該病種在本科室既往診療技術(shù)水平的總結(jié)與結(jié)晶，也是 該疾病今后在本專業(yè)的診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥 手術(shù)等

19、。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。非醫(yī)囑類項目的開發(fā)，是現(xiàn)代包括生活 照料項目和免賠護制度的跟進與內(nèi)容拓醫(yī)療向患者提供服務(wù)角色轉(zhuǎn)化的重要途徑，展。非醫(yī)囑類項目將是未來醫(yī)院收入的重要來源之一。（三）收集相關(guān)材料分析、評估醫(yī)院各科室根據(jù)本專業(yè)實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，選取本科室最近3年病人住院總量排前的 病種或手術(shù)作為臨床路徑開發(fā)的研究對象，并注意質(zhì)量保證問題和特殊治療因素。收集整理確定 實施臨床路徑的疾病或手術(shù)的相關(guān)資料，目的是要對確定實施路徑的疾病或手術(shù)進行系統(tǒng)的回顧 性調(diào)查，如相關(guān)疾病或手術(shù)近年在本科室的住院天數(shù)與平均天數(shù)、住院經(jīng)費與平均住院經(jīng)費、常 伴合并癥、并發(fā)癥比例和變

20、異發(fā)生概率等，以便限定開展臨床路徑的疾病或手術(shù)的住院天數(shù)、項 目內(nèi)容和住院經(jīng)費等指標。確定本科室臨床路徑的規(guī)范化診療流程，包括主要診療階段的時間順序和范圍；篩選診療醫(yī)囑離 不開對本科室歷史資料的回顧和系統(tǒng)分析。所以，循證醫(yī)學的運用應(yīng)基于分析、統(tǒng)計該病種在本 科室近3年的各項診療措施和效果作為實證依據(jù)，在缺乏實證依據(jù)時，應(yīng)當基于本科室實施小組 成員的討論意見并達成共識。制定臨床路徑時小組成員必須共同分析并評估證據(jù)的質(zhì)量和如何運 用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。小組成員特別是組長不應(yīng)當在未作證據(jù)采集前就憑經(jīng)驗枉下選取難度太過復(fù) 雜的結(jié)論。（四）設(shè)計、制作本科室的臨床路徑文本以國家衛(wèi)計委臨床路徑文件為藍本，綜合本

21、專業(yè)近年的平均水平，科學合理的制訂本科室路徑文 本。包括：預(yù)估住院日數(shù)；設(shè)定診療流程、患者流程；設(shè)定醫(yī)療護理標準，擬定診療計劃、 醫(yī)囑內(nèi)容和護理范圍；明確執(zhí)行時間和頻次以及所要達到的預(yù)期目標。內(nèi)容應(yīng)當盡量包括監(jiān)測 和檢查項目；藥物治療、手術(shù)治療和特殊治療；患者的飲食、活動和處置；護理等級和健康教育； 會診或轉(zhuǎn)診；出院準備和后續(xù)服務(wù)等。醫(yī)生、護士及患者應(yīng)當能夠協(xié)同配合，并遵循臨床路徑表 單上的時間順序和項目內(nèi)容有序執(zhí)行。臨床路徑文本制作一般應(yīng)當包括醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑告知單和臨床路徑變異記 錄單。（1）醫(yī)師版臨床路徑表單，是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療項

22、 目依時間順序以表格清單的形式羅列出來，具體內(nèi)容需要依據(jù)本院實際情況，實現(xiàn)可執(zhí)行性和易 于操作。重點依據(jù)該病種的診療指南與操作規(guī)范，制定基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，按時間順 序與之相對應(yīng)。（參考附件1）患者版臨床路徑告知單，是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表格式宣教材料， 設(shè)計應(yīng)通俗易懂，制訂患者版臨床路徑告知單是護理組路徑工作的重要內(nèi)容。（參考附件2） 臨床路徑變異記錄單，是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情況的表單，由經(jīng)管醫(yī) 師填寫；變異記錄月報單是由本組個案管理員填寫的變異統(tǒng)計月度報表。（見附件4,附件5） 科室制訂的表單所有內(nèi)容不得超出國家衛(wèi)計委已頒布的臨床路徑病種指南

23、參考范圍，住院天數(shù)、 住院次均費用限制的應(yīng)選擇應(yīng)在本地政策規(guī)定的高限范圍內(nèi)。各實施小組制訂的臨床路徑文本提 交醫(yī)院臨床路徑管理委員會審核通過后方可執(zhí)行。五、臨床路徑的實施（一）臨床路徑的特征與作用.臨床路徑具有多學科聯(lián)合、醫(yī)患溝通、多部門協(xié)作 團隊精神、共識與遵循、標桿與持續(xù)改進的 特征。臨床路徑通過團隊協(xié)作方式和多學科接洽，配合全面的為病人醫(yī)療護理，避免了醫(yī)療行為 的盲目性和隨意性，改善對病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。病人及其家屬可以清楚地了解整個住院流程, 預(yù)知每天安排的檢查治療進度，對病人心理上的調(diào)整及方便與病人、家屬溝通均有很大幫助。 臨床路徑文本是由本科室設(shè)計的一套本地化診療方案，具備大家的共

24、識，是全科每個人都應(yīng)當接 受并執(zhí)行的科室規(guī)范與服務(wù)流程。執(zhí)行臨床路徑管理就是確實體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)過程；路 徑執(zhí)行人的重點工作是減少病人住院期間因醫(yī)護人員個人因素造成的變異，以變異分析尋求變異 改善，并設(shè)法解決變異問題，達到持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的最終目的。（二）臨床科室實施路徑的具體方法臨床路徑對其特定診斷或處置將關(guān)鍵性醫(yī)療及護理過程按住院天數(shù)表格化，以縮短住院天數(shù)、規(guī) 范醫(yī)療行為和控制不合理費用，提高醫(yī)療質(zhì)量。病人提前了解公開化、具體化的醫(yī)護服務(wù)全過程， 并取得其積極配合。實施臨床路徑的基本條件包括有適合本科室的臨床路徑文本, 良好的溝通與 協(xié)調(diào)的團隊精神 患者及家屬的理解和參與、經(jīng)驗

25、豐富的個案管理員等。為方便臨床科室系統(tǒng) 合理、有序地實施臨床路徑，定期分析、總結(jié)與不斷持續(xù)改進，本院制作 了xxxx醫(yī)院年度臨床路徑管理科室工作手冊，各科室需按照手冊基本內(nèi)容，完善科室組織、 方案和病種計劃等工作，制作成符合本專業(yè)特色的本科室臨床路徑管理檔案，并按照手冊工 作流程完成信息匯總、報表上報以及定期會議、總結(jié)工作。實施臨床路徑的具體步驟概括如下：1、統(tǒng)一認識各科室成立的由科主任負責的臨床路徑實施小組，應(yīng)當包括全科醫(yī)生、護士，必要時邀請藥劑、 影像、檢臉、輸血、麻醉等科人員共同參與。通過科室培訓(xùn)，使小組全體成員熟悉入徑病種的診 療指南和實施流程，掌握變異與退出指征和執(zhí)行程序。路徑個案管

26、理員由科主任指定，工作重點 是監(jiān)控全科入徑個案的變異，提交退出申請以及信息統(tǒng)計、報告?？剖衣窂綄嵤┬〗M應(yīng)當強調(diào)團 隊精神，形成全員合作的氛圍。2、業(yè)務(wù)培訓(xùn)臨床路徑實施前，組長應(yīng)對小組全體成員進行各入徑病種進行逐一培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；各病種的診斷標準，icd編碼分類和分路徑形式，變異的范圍和退出的指標；該病種臨床路徑診療指南、表單項目主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。相關(guān)病種涉及到多學科、多專業(yè)和多部門時，培訓(xùn)會議應(yīng)當邀請相關(guān)科室人員共同參與。3、準入標準各科室臨床路徑的開展應(yīng)當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與本科室 專業(yè)相適應(yīng)，具備符合

27、資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，能夠使用的設(shè)備, 設(shè)施和質(zhì)量控制體系。實施臨床 路徑，科室應(yīng)具備以下前提條件：（1）具備以病人為中心的服務(wù)標準；（2）臨床路徑文本中所列項目中，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可行性、連續(xù)性有保障；各相關(guān)科室有良好的流程管理文本和溝通、訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；具備緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。進入臨床路徑，患者應(yīng)當滿足以下條件：依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M進入病例作出診斷；（1）.診斷明確，病情評估能夠按設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目；第一診斷符合進入臨床路徑管理,該病例存在的合并癥或/和第二診斷等疾病的處理不影響路 徑的實施；（4）第一診斷符合進入臨床路徑管理,該病例存在的合并

28、癥或/和第二診斷等疾病的處理可能影響 路徑的實施，但不至于退出路徑管理。4、患者流程（參見附件3）實施臨床路徑管理，住院患者就診流程：準入評估：實施小組醫(yī)師必須嚴格掌握臨床路徑的診斷標準，應(yīng)對患者進行全面檢查，確定 符合臨床路徑管理的患者，應(yīng)會同科室個案管理員或科主任對患者進行準入評估，并將評估結(jié)果 和實施方案通知護理組。符合路徑管理的，應(yīng)即時與患者溝通確認，向患者介紹住院期間為其提 供并可能實施的診療服務(wù)計劃，簽訂臨床路徑病種管理知情同意書。診療實施：符合準入標準的病人進入臨床路徑管理程序后，醫(yī)療、護理人員均應(yīng)按照確定的 臨床路徑診療流程實施診療計劃。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)表單診療項目要求完成醫(yī)囑錄入

29、。執(zhí)行項目達到 預(yù)期目標的，只需在該項措施處打勾，以示已完成該項目，執(zhí)行人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄上簽名。 對不能達到預(yù)期目標的，應(yīng)仔細查找原因，分析、評估可能的影響因素，排除非執(zhí)行差異導(dǎo)致的 偏差，方可作為變異記錄并上報。護理實施：護理組對進入臨床路徑管理的患者作入院宣教時，應(yīng)向其詳細介紹住院期間的診 療護理計劃（含檢查、檢驗項目、術(shù)前準備內(nèi)容及注意事項等）、服務(wù)內(nèi)容以及患者需要配合的 事項。護理組成員執(zhí)行完表單的護理措施無異常時，應(yīng)及時在項目前打勾并在簽名欄上簽名，如 發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通告經(jīng)管醫(yī)師。（4）監(jiān)督檢查：小組個案管理員應(yīng)每天核查進入路徑管理的患者情況和表單記錄，發(fā)現(xiàn)病人的診 療流程與

30、表單不一致時，應(yīng)立即報告組長并作好變異記錄。當發(fā)現(xiàn)同病種相同或類似變異出現(xiàn)較 多時，應(yīng)提請組長組織召開小組討論會議，及時找出原因，制定改進措施。文本歸檔：完成臨床路徑管理的患者出院后，執(zhí)行者應(yīng)將臨床路徑醫(yī)師版表單與變異記錄表 均納入病歷中，整理病歷時將表單置于醫(yī)囑頁前，與病歷一同上交病案信息科歸檔保存。5、變異處理臨床路徑實施中的“變異”是指患者在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑設(shè)計或在根據(jù)臨 床路徑接受診療過程中出現(xiàn)個體偏差的現(xiàn)象。經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護士發(fā)現(xiàn)偏差時，處理程序應(yīng)當?shù)?循以下步驟：報告：經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護士應(yīng)當及時向個案管理員或組長報告偏差發(fā)現(xiàn)的過程、可能的原因 和處理措施，并提出

31、解決或修正變異的方案。記錄：經(jīng)上級醫(yī)師確定屬于變異后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中并 填寫變異記錄單內(nèi)，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。（見附件4）（3）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當即時與個案管理員或組長共同分析變異原因并制定處理措施。如發(fā)現(xiàn)病 情確與路徑病種不相符或治療中（如手術(shù)）才確定需立即更改治療方式等變異情況時，應(yīng)啟動退 出程序，并立即告知患者或家屬，及時續(xù)簽醫(yī)患交流記錄。（4）討論：對于多次出現(xiàn)的相同變異，個案管理員應(yīng)提請組長組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提 出處理意見?？苾?nèi)無法解決的變異，可以通過院內(nèi)、外會診討論、多學科聯(lián)合診療等探索解決變 異的途徑。對于復(fù)雜或特殊的變異, 處理后

32、仍未能回歸路徑的變異，應(yīng)當退出路徑管理，申請召 開醫(yī)院臨床路徑評價小組會議討論分析。6、路徑退出進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，需要改變原治療方案的。進入臨床路徑后發(fā)現(xiàn)患者診斷有誤，與入徑病種診斷完全不符的；（4）在實施過程中，患者要求出院 轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況，不適于繼續(xù)完成臨床路徑的；其他嚴重影響臨床路徑繼續(xù)實施的情況。對于可修正并能立即改善的變異，個案管理員應(yīng)督促執(zhí)行者繼續(xù)完成臨床路徑。如確定變異

33、可能 影響到繼續(xù)完成路徑管理，應(yīng)當報請組長確認或經(jīng)本小組討論確認，方可決定退出路徑，經(jīng)管醫(yī) 師個人無權(quán)擅自決定退出。凡需退出路徑管理的病例，由個案管理員填寫退出臨床路徑申請報 告表，經(jīng)組長簽字后報送分管院長審核，經(jīng)分管院長同意并簽字后方可退出路徑管理。（退出申 請表見附件8）7、緊急情況警告值管理制度警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當迅速給予患者 有效的干預(yù)措施和治療。各科室嚴格執(zhí)行緊急情況警告值管理制度?？剖以谥朴喐鞑》N路徑的規(guī) 范中，應(yīng)當明確警告值范圍，并建立警告值報告和處理程序。入徑個案實施過程中涉及不良事件和風險預(yù)警時，按照醫(yī)院不良事件報告制度和風

34、險預(yù)警制度執(zhí) 行。如遇患者病情危重，需要立即搶救，按照醫(yī)院危急重癥病人搶救制度執(zhí)行。臨床路徑個案實 施不是醫(yī)療安全與醫(yī)療風險規(guī)避的理由。（三）臨床路徑質(zhì)量控制措施按照國家衛(wèi)計委制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。本地化 診療措施不得超越國家衛(wèi)計委已頒布的規(guī)定和范圍；健全落實診斷、治療、護理各項制度。強化icd編碼分類知識培訓(xùn)和管理，規(guī)范化診斷、治 療和護理管理；合理檢查，使用本院適宜技術(shù)，提高符合三級綜合醫(yī)院的診療水平；（4）合理用藥、嚴格控制院內(nèi)感染。臨床路徑用藥方案必須經(jīng)藥事委員會審核通過；加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；加強科室間的信息共享，溝通, 協(xié)調(diào)醫(yī)技科室服

35、務(wù)流程。進入臨床路徑管理的檢查、手術(shù)安 排應(yīng)不受節(jié)假日影響，減少無效住院日等待。六、臨床路徑的評價與持續(xù)改進1、科室實施小組的評價與持續(xù)改進（1）科室臨床路徑實施小組每月定期召開質(zhì)控評價會議，討論、評估當月的病例完成情況，分析 產(chǎn)生變異的原因和影響因素，并制定改進措施，不斷提高。經(jīng)實施小組評估后確定無法在科內(nèi)改 進或需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的意見，應(yīng)及時上報醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組（由醫(yī)務(wù)科負責簽收）。 實施小組會議后由個案管理員填寫本專業(yè)當月各病種的臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表， 與其他報表一并上報醫(yī)院路徑指導(dǎo)評價小組。（臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表見附件7） 科室臨床路徑個案管理員每月統(tǒng)計路徑

36、完成情況、變異月報和退出資料，統(tǒng)計報表經(jīng)組長簽 字后于月底前上報醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組。個案管理員應(yīng)將科室小組會議情況存在較多相同 以便路徑執(zhí)行各環(huán)節(jié)進行自我監(jiān)督和改進。及時反饋給各相關(guān)醫(yī)療護理人員，變異或其它的原因需要修訂病種表單文本時，由小組會議討論改進意見并提出修訂方案，填寫臨 床路徑文本修訂審核申請，提交醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組，經(jīng)審核通過后實施小組方可變更執(zhí) 行新表單。（臨床路徑文本修訂審核表見附件9）2、醫(yī)院指導(dǎo)評價小組的評價與持續(xù)改進醫(yī)院指導(dǎo)評價小組每季度對全院臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。各 科臨床路徑實施小組應(yīng)及時根據(jù)質(zhì)量改進建議制定整改方案,并將改進結(jié)

37、果及時反饋給醫(yī)院指導(dǎo) 評價小組。遇各實施小組的需及時評估、處理特殊情況時，醫(yī)院指導(dǎo)評價小組由組長牽頭召開臨 時會議解決。醫(yī)院臨床路徑管理委員會每年對全院已完成的臨床路徑實施情況進行總結(jié)、評價，同時對各 科室路徑實施小組工作進行年終考核評比。包括科室實施小組組織建設(shè)、科室培訓(xùn)，每月會議記 錄 質(zhì)量評價指標 統(tǒng)計數(shù)據(jù)和變異月報表、退出路徑的申請審批記錄等。3、評價與持續(xù)改進的內(nèi)容臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記 錄 臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的分析等。（1）手術(shù)病人的評價包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù),

38、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用 醫(yī) 療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。非手術(shù)病人評價包括以下內(nèi)容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、 住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者 滿意度等。4、信息系統(tǒng)評估與監(jiān)控醫(yī)院臨床路徑管理委員會將加強臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接，利用電子化、程序化路徑管理 模塊，逐漸完善臨床路徑信息系統(tǒng)功能與權(quán)限管理，完善數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計報表的自動化生成，并 減少個人因素干擾，提高工作效率，減輕各環(huán)節(jié)管理、執(zhí)行者的成本和壓力。七、臨床路徑

39、的質(zhì)量評價指標體系臨床路徑強調(diào)多專業(yè)之間的平等、尊重與相互協(xié)調(diào)。因此，評價工作重點放在醫(yī)療、護理、放射、 檢驗、藥劑、財務(wù)、信息、營養(yǎng)和后勤等部門間的協(xié)調(diào)一致。在協(xié)同配合的時序性上，一切以病 人為中心，以優(yōu)質(zhì)高效地為病人服務(wù)，嚴格控制路徑病種醫(yī)療費用為考核核心。在執(zhí)行臨床路徑 過程中，出現(xiàn)醫(yī)護協(xié)調(diào)問題 記錄問題、評價問題是否遵循pdca原則，通過在實際運行中發(fā)現(xiàn) 分析和解決問題，不斷地對結(jié)果進行評價，對出現(xiàn)的變異逐一解決，持續(xù)改進工作，不斷提升路 徑管理質(zhì)量是評價工作的重點。臨床路徑質(zhì)量評價指標既是各臨床專業(yè)自我分析、評價路徑實施工作的內(nèi)容，也是醫(yī)院路徑指導(dǎo) 評價小組考核各專業(yè)路徑管理質(zhì)量的內(nèi)

40、容。1、手術(shù)科室路徑病人評價一級指標4項，二級指標27項。一級指標二級指標計劃實際降低 增加術(shù)前檢查費術(shù)中處置費醫(yī)療與藥1.品費用術(shù)中麻醉費術(shù)中藥費.術(shù)中耗材英術(shù)后檢查費術(shù)后藥費術(shù)后診療護理費輸血英術(shù)前待床天數(shù)2.療程術(shù)中小時數(shù)術(shù)后住院天數(shù)）藥品費用比（%檢查費用比）術(shù)中耗材費用比（%非計劃更返手術(shù)室次數(shù)術(shù)前抗生素用藥天數(shù)診療合理3術(shù)前抗生素用藥種術(shù)后抗生素用藥天術(shù)后抗生素用藥種一級護理次持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時病人轉(zhuǎn)歸情醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)病種醫(yī)4醫(yī)護人員的服務(wù)情質(zhì)量病人意健康教育知曉情況評患者滿意2、非手術(shù)科室路徑病人評價一級指項，二級指1項.一皴指二級指計實降增檢直藥品醫(yī)療與1醫(yī)療耗材品費診療護

41、理輸血住院天2療主要藥物選擇并發(fā)癥發(fā)生情況狙查費用比。診療合理3.%藥品費用比（）性醫(yī)療耗材費用比（）一級護理次數(shù)持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時數(shù)病人轉(zhuǎn)歸情況醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度 病種醫(yī)療4醫(yī)護人員的服務(wù)情況 質(zhì)量病人滿意度健康教育知曉情況評價患者滿意度量化質(zhì)量評價指標是考核評比科學、合理的管理過程，有效避免了主觀評議中的人情干擾、松緊 不一的矛盾，量化評價體系有賴于準確的數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)采集?？剖覀€案管理員每系統(tǒng)數(shù)據(jù)， 與實際統(tǒng)計結(jié)果比較確認后上報。his月核實八、實施臨床路徑的考核我院開展臨床路徑工作仍面臨較多問題，對臨床路徑的理解和相關(guān)知識掌握不多，臨床對規(guī)范化 診療仍存在偏見，由經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)

42、變的觀念仍未形成，信息系統(tǒng)的臨床路徑管理上線不 久，臨床路徑工作仍處在探索階段，監(jiān)管也存在很多不足和漏洞，因此，對臨床路徑實施考核一 直未落實。實施臨床路徑管理的根本目的是規(guī)范臨床診療和醫(yī)療質(zhì)量待續(xù)改進。安全有效地保證本科室整體 醫(yī)療水平進入持續(xù)改進的規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)模式，合理控制醫(yī)療費用，提高全院的社 會影響和競爭力，以期能夠提升醫(yī)院的品牌形象和綜合醫(yī)療水平是監(jiān)管和考核臨床路徑實施的根 本目的。臨床路徑實施情況的實時督查與干預(yù)，按照xxxx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量目標管理考核方案（試行）納 入醫(yī)院管理指標體系考核，由醫(yī)務(wù)科、護理部組織實施。醫(yī)療質(zhì)量與安全督查定期進行監(jiān)督、檢 查和季度、年度考核

43、，考核分數(shù)以“綜合醫(yī)療質(zhì)量評分”（xx醫(yī)字0000 0號文件之附件3） 的考核辦法實施。月度考核評分標準按10分制評分，總分匯總到科主任綜合醫(yī)療質(zhì)量評分中， 不達標者扣除科室主任kpi績效分數(shù)。各臨床科室主任應(yīng)對本科室路徑小組成員進行監(jiān)督與考核，經(jīng)管醫(yī)師個人路徑完成質(zhì)量應(yīng)當納入 到其月度kpi考核“質(zhì)量要素”績效評價中，并檢查執(zhí)行質(zhì)量。科主任每月應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果和醫(yī) 院考核、扣分反饋情況，認真落實到每個經(jīng)管醫(yī)師的月度獎勵性績效工資考核中。醫(yī)院臨床路徑管理委員會對臨床醫(yī)生個人路徑執(zhí)行情況與完成質(zhì)量負責年度評價,考核結(jié)果納入 醫(yī)師個人技術(shù)檔案，作為技術(shù)準入評價與授權(quán)管理的依據(jù)。臨床路徑實施監(jiān)管重點考

44、核以下指標：（考核評價標準見附件12）第一診斷與路徑病種相符的病種進入臨床路徑管理的入徑率大于50%；進入臨床路徑的個案路徑完成率大于70節(jié)；醫(yī)院規(guī)定病種表單內(nèi)容完善，填寫及時，完整率100%；（4）科室路徑小組管理檔案資料完整，執(zhí)行培訓(xùn)、分析、評價和總結(jié)及時，改進措施切實可行。報表和變異、退出管理及時，符合醫(yī)院規(guī)定。各科臨床路徑實施小組需定期對實施過程中的變異、退出個案進行討論、分析和總結(jié)，并制定持 續(xù)改進的有效措施。討論內(nèi)容有記錄，改進措施有落實，監(jiān)管部門反饋意見有執(zhí)行，會議內(nèi)容納 入臨床路徑管理檔案或科室質(zhì)量與安全管理記錄本。科室上報的各種報表、統(tǒng)計、申請和總結(jié)等資料、數(shù)據(jù)可能作為本小組

45、完成情況的考核依據(jù)和執(zhí) 行院內(nèi)通報的依據(jù)。九、執(zhí)行臨床路徑管理的要求1、由于疾病的不可預(yù)知性和患者的個體差異，在執(zhí)行過程中，難免出現(xiàn)各種變異情況，需要醫(yī) 務(wù)人員嚴格執(zhí)行臨床路徑流程，同時密切觀察病情變化，及時分析變異原因，力爭準確判斷，特 殊病例在不違背路徑規(guī)范的原則下應(yīng)主動申請上級醫(yī)師、組長、分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院指導(dǎo)評價小組 會診討論，及時調(diào)整方案或申請退出路徑，切勿死搬硬套或牽強附會。、臨床路徑病種管理的應(yīng)用與完善，需要一個不斷改進、持續(xù)提高的過程，希望各科2.醫(yī)務(wù)人員在實際工作中堅持定期分析 總結(jié)，運用pdca循環(huán)和管理工具，循序漸進促進科室規(guī) 范化診療，提高整體醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。不斷總結(jié)

46、提高，減輕患者負擔，是實施路徑管理的宗 旨。3、對于符合條件的病種，科室應(yīng)盡可能執(zhí)行臨床路徑管理，不要人為排除在臨床路徑管理之外。4、各臨床科室要高度重視臨床路徑管理質(zhì)量控制，細化工作方案，確定具體目標和實施步驟， 建立信息管理制度，落實各崗位工作責任，做到責任到人、指標到人，保證診療質(zhì)量及臨床路徑 管理工作在科室順利開展。5、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理是三級醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，也是等級醫(yī)院評審中 必查的主要內(nèi)容。臨床路徑管理體現(xiàn)的是現(xiàn)代規(guī)范化診療要求和持續(xù)質(zhì)量管理的基本運用模式, 認真學習、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新，以飽滿的熱情投入到這項工作中，不斷 提高醫(yī)療質(zhì)量，保

47、障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院發(fā)展的 唯一出路。臨床路徑管理委員會日月二。一六年.附件1醫(yī)師版臨床路徑表xxxx醫(yī)院.門診號: 臨床路徑表住院號:患者icdto:適用對象姓名:日月日 出院日期：年住院日期：年月性別:天實際住院天數(shù)：標準住院天數(shù)-天 年齡:住院第3天 住院第2天住院第1天住院天數(shù)（手術(shù)日前1天）臨床診斷病情評主診工長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑重臨時醫(yī)囑醫(yī)臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑健教原因原因變原因特醫(yī)白大白小小大白小大護士簽醫(yī)生簽名xxxx醫(yī)院臨床路徑表（續(xù)）住院天數(shù)住院第4天 住院第5天 住院第6天臨床診斷與病情評主診工長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)

48、囑重臨時醫(yī)囑醫(yī)護健 教變原因原因原因大小白大小白白小大護簽醫(yī)簽名附件2患者版臨床路徑告知單xxxx醫(yī)院患者版臨床路徑告知單.住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)前1天）醫(yī)生的工作護士的工患者及家屬的工住院天（手術(shù)日住院（術(shù)后天術(shù)術(shù)醫(yī)生的工護士的工患者及家屬的工住院住院住院（出院日（術(shù)后天天（術(shù)后醫(yī)生的工護士的工患者及家屬的工附件3臨床路徑實施流程圖.患者臨床路準入標進入臨床徑的患護理人員下發(fā)醫(yī)療計版臨床路徑告知護理人員執(zhí)行療計劃，并協(xié)做好變異監(jiān)變異分析與記臨床路退出標依據(jù)出院準及時出分析變異原因 提改進建附件4臨床路徑變異記錄單xxxx醫(yī)院姓名：性別：入院時間：住院號：病區(qū)：床位：護士

49、長簽名：主治醫(yī)生簽名：一,對住院日護士簽名責任組長住院醫(yī)師注原因：符合下面原因時，只需填寫對應(yīng)代碼（如a3、c5）.a.c.病人/家屬因素系統(tǒng)因素a1病情變化c1 （設(shè)備故障含并發(fā)癥）入院即合并有其它疾?。ㄅ哦ㄖ畽z交驗c2延遲a2 ）要求其它治療（a3或會診）（c3檢查驗報告延遲）無法配合醫(yī)護指導(dǎo)手術(shù)室安排問題c4 a4其它沒有合適病床供轉(zhuǎn)出使用c5 a5b.部門休假致延遲醫(yī)生/護士因素c6b1 c7其它醫(yī)服延遲d.出院計劃因素b2執(zhí)行醫(yī)嗯延遲病人/家屬拒絕出院安排d1會診延遲b3家屬無法依預(yù)出時間接病人出院d2 b4主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材d3經(jīng)濟問題不愿接病人出院b5主治醫(yī)師決定藥物b6其它

50、d4其它通常差異可分為6種：1.歷人的差異：差異的發(fā)箋常來白病人.m手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治行方式對疣人無效或是病人的心理問蛙等.2.醫(yī)師的差異：開立醫(yī)髯的延誤或是?？谱o理師或疣房護士執(zhí)行醫(yī)蜀的延誤.有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑.3.系統(tǒng)的差異：醫(yī)陵設(shè)備不足.m手術(shù)室不足或ci構(gòu)查排隊太長等.變異日期 原因 主治醫(yī)師 影響4 .住院前的差異：有些病人因癥狀加劇,成時改為急診住陵,緊急治療；有生病人則轉(zhuǎn)到別的區(qū)院就診；或有些后人因路途太遠,而改住附近的醫(yī)院；更徹的 病人改變心意.不ib章接受手術(shù)治療而拒絕住院.5 .出陸的差異：病人出陵后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問膻等

51、.6 .無差異：疣人由住院到出院,完全依照臨樂路徑治行.或是病人不適合臨床徑的治療方式,須改為個要管理或其他的醫(yī)療評估辦法.都可能是無差異. 附件5變異記錄單（月報）xxxx醫(yī)院科室名稱：路徑病種名稱 患者對住院日影響護士醫(yī)師 日期住院號原因變異 簽名姓名簽名或退出路徑報送月份 填表時間填表人組長 注：通常差異可分為6種1 .病人的差異：差異的發(fā)生常來自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問 題等；2 .醫(yī)師的差異：開立醫(yī)層的延誤或是專科護理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)旗的延誤，有時候也會因治疔單位的失誤而延長了 臨床路徑；3 .系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或

52、ct檢查排隊太長等；4 .住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，聚急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人 因路途太遠，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院；5 .出院的差異：病人出院后微乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等；6 .無差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治疔，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個案管理或其 他的醫(yī)療評估辦法，都可能是無差異，注：1、本表格為科室個案管理員每月統(tǒng)計本小組入徑病例變異情況的匯總報告； 2、每月科室臨床路徑實施小組評估會后，由小組個案管理員于30日前將報表交組長簽?；螂?子郵箱：0a名后報送醫(yī)務(wù)

53、科.附件6患者滿意度調(diào)查表您好,請根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫本問卷。 非常感謝您對我們工作的支持！.請在您認為合適的方格內(nèi)劃v序患者住院前的期望號不好可以好非常好不確 定未接觸在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供的入院常1識和信息的清晰程請在您認為合適的方格 內(nèi)劃錯一提不確未接 您這次實際住院時間與原計劃住時間相比（等待住院時間.請在您認為合適的方格內(nèi)劃對住院指導(dǎo)的評不可非常不確未接 （如開飯時間、探視時間醫(yī)生查房時間等有書面信息告知您住院期將按照臨床路徑接受治您辦理入院手續(xù)到安排好位的 時間長請在您認為合適的方格內(nèi)劃合很不確太未接住院期間檢查的預(yù)約時（包6括報告/結(jié)果的等候時間）請在您認為合適的方格內(nèi)劃v不好可以好非常好不確定未接觸病理/放射/各檢查科室（化驗7等）提供的服務(wù).請在您認為合適的方格內(nèi)劃v序?qū)ψ≡涸\療服務(wù)的評價號不好可以好非常好 不確定未接觸8 醫(yī)生的工作態(tài)度醫(yī) 醫(yī)生給您解釋有關(guān)治療療9的信息工 能與醫(yī)生和護 士針對您作10的治療進行充分討論和評溝通價 醫(yī)生定期查房11.對醫(yī)生技術(shù)水平的總體12評價護士的工作態(tài)度1314護士的工作質(zhì)量護理護士對您提出需要的反工15應(yīng)時間作評護士到病房巡視16價對護理技術(shù)水平的總體17評詢問有關(guān)自己治療和1情的機您對治療決定的知情1工作人員給您 解釋用2的目工作人員