美國胸科醫(yī)師學(xué)會(accp)肺癌診治指南

1、美國胸科醫(yī)師學(xué)會（accp）肺癌診治指南accp肺癌診斷和治療指南(第二版)解讀 宋勇 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院肺癌中心 肺癌是目前最常見的癌癥，也是最常見的死亡原因。認(rèn)識到肺癌在人群中重要性和隨著循證醫(yī)學(xué)作為疾病診斷和治療的基礎(chǔ)的興起，2000年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（accp），通過其健康和科學(xué)政策委員會，委托起草以循證為基礎(chǔ)的肺癌診斷和治療指南。目的是要協(xié)助醫(yī)師在當(dāng)時既有的知識和能力情況下實(shí)現(xiàn)最好的治療目標(biāo)。2003年1月指南在chest雜志以副刊形式發(fā)表。隨著肺癌診斷和治療的探索步伐的加快，accp委托擬草了第二版指南。這部指南是近100名志愿者和accp成員共同努力的結(jié)果

2、。指南在第一版的基礎(chǔ)上，增加了一些新章節(jié)，如“肺癌的外科病理診斷”、“細(xì)支氣管肺泡癌”、“肺癌的輔助治療和個體化腫瘤學(xué)”等。許多章節(jié)都進(jìn)行了廣泛的修訂，以涵蓋最新知識。例如，肺癌篩查、肺部結(jié)節(jié)病變的處理：什么時候才演變成肺癌？、氣管上皮內(nèi)新生物/早期中央型肺癌、姑息性治療、生活質(zhì)量評估以及肺癌病人臨終關(guān)懷等，所有的章節(jié)都參考自2002年以來出版相關(guān)文獻(xiàn)資料。指南推薦的建議，均標(biāo)注循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級，以供臨床醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)人員參考。南京軍區(qū)總醫(yī)院肺癌診治中心宋勇一、肺癌的診斷1.肺癌的篩查肺癌的早期診斷是改善預(yù)后至關(guān)重要的措施，近年來備受關(guān)注。由于大多數(shù)因癥狀而就診的肺癌患者診斷明確時已屬晚期，已

3、失去手術(shù)治療的機(jī)會。因此，試圖通過篩查來發(fā)現(xiàn)早期肺癌患者，以提高早期肺癌的診斷率。但尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率。因此：（1）不推薦低劑量ct（ldct）作為肺癌的早期篩查，除非有大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)（2c）。ldct是目前被認(rèn)為最有效的肺癌篩查技術(shù)，但是幾個臨床研究均提示沒有充分的證據(jù)認(rèn)為ldct可降低肺癌的死亡率。考慮到性價比，ldct篩查可能對一些“高危”人群有價值。目前至少有2個隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，預(yù)計在不遠(yuǎn)的將來這些研究結(jié)果會更新我們現(xiàn)有的知識和得出更有價值的結(jié)論來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。（2）不推薦連續(xù)性胸片檢查肺癌的早期篩查（1a）。由于胸片（cxr）在

4、分辨率和確定部位等方面明顯不如ldct，早先的幾項(xiàng)研究明確提示cxr不能作為肺癌的常規(guī)篩查方法。(3)不推薦單獨(dú)的或連續(xù)的痰細(xì)胞學(xué)檢查作為肺癌的早期篩查方法（1a）。要點(diǎn)：目前尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率和降低病死率。需要設(shè)計更完善的臨床試驗(yàn)和等待更進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2.肺癌的外科病理學(xué)診斷肺癌的確診依賴于對原發(fā)病變和轉(zhuǎn)移性病灶的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查。肺癌的病理診斷和臨床以及影像學(xué)改變提供正確分期、治療和預(yù)后判斷的信息。恰當(dāng)?shù)脑\斷技術(shù)可提高診斷準(zhǔn)確性。主要推薦意見如下：（1）對肺癌進(jìn)行病理診斷時，推薦報告其組織學(xué)類型，腫瘤大小和部位、腫瘤分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、

5、胸膜受累的范圍、外科切除邊緣情況以及每站淋巴結(jié)的狀態(tài)和定位（1b）。（2）對于無癥狀或腫瘤史的危險人群來說，不推薦使用單純的或連續(xù)的痰細(xì)胞系檢查來篩查肺癌，對于臨床沒有益處（1a）。 痰細(xì)胞學(xué)檢查由于方便、廉價和無創(chuàng)而被廣泛用于肺癌的初始診斷。但并非所有的肺癌都可通過痰細(xì)胞學(xué)檢查獲得診斷。在所有報道的臨床篩查試驗(yàn)中，痰細(xì)胞學(xué)的陽性率不足20%。（3）對于胸膜腫瘤，當(dāng)無法區(qū)分胸膜腺癌還是惡性胸膜間皮瘤，推薦使用組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)分析來增加診斷的準(zhǔn)確性，如果是更復(fù)雜的病例可以使用另外的研究比如超微組織學(xué)分析（1b）。惡性胸膜間皮瘤和胸膜腺癌因?yàn)榕R床表現(xiàn)和影像學(xué)的相似性在臨床上常常難以鑒別，病理

6、學(xué)鑒別診斷常常也有一定困難，免疫組化胸膜腺癌（cea和ema陽性，而calretinin陰性）、胸膜間皮瘤（ema、calretinin陽性，而cea陰性）。盡管這樣仍然有一部分病例無法明確診斷，最終只能依靠超微病理檢查進(jìn)行鑒別診斷。（4）對于肺部實(shí)質(zhì)性的腫瘤，當(dāng)無法區(qū)分小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌時，推薦使用免疫組織化學(xué)分析來增加診斷的準(zhǔn)確性，如果是更復(fù)雜的病例可以使用另外的方法如超微病理分析（1b）。通常情況下病理學(xué)上診斷小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌并不困難。但在部分病例，尤其是某些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與小細(xì)胞肺癌鑒別診斷上有一定難度，這時需要進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)分析以幫助明確診斷。（5）對于腺體來源的腫瘤，

7、推薦區(qū)分單純的細(xì)支氣管肺泡癌（bac）還是伴有bac組織的腺癌（1c）。由于腺癌和bac的臨床過程、生物學(xué)特征和預(yù)后有較大差異，因此將兩者區(qū)分開來有助于對不同的病例選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢约皩︻A(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的分析。（6）對于區(qū)別肺癌原發(fā)性腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤，推薦免疫組化的方法來提高診斷準(zhǔn)確性（1c）。（7）對于曾經(jīng)有病理學(xué)特征及臨床分期評估的肺癌患者，病理學(xué)和分子標(biāo)志物的評估對于記錄的調(diào)查是合適的，但是并不推薦用于常規(guī)的臨床治療（1c）；（8）對于曾經(jīng)有病理學(xué)特征及臨床分期評估的肺癌患者，判斷其是否有隱匿病灶或微轉(zhuǎn)移，不推薦使用進(jìn)一步的病理學(xué)或分子生物學(xué)技術(shù)檢查，同時這種檢查也沒有任何臨床益處（1c

8、）。要點(diǎn)：肺癌的外科病理學(xué)診斷強(qiáng)調(diào)對外科切緣和各站淋巴結(jié)的了解；對于無癥狀或腫瘤史的危險人群，不推薦使用單純的或連續(xù)的痰細(xì)胞系檢查來篩查肺癌；充分肯定免疫組化在鑒別診斷（腺癌和胸膜間皮瘤、sclc和nsclc、原發(fā)肺癌和轉(zhuǎn)移癌等）中的價值，同時強(qiáng)調(diào)區(qū)分單純bac和伴有bac組織的腺癌的臨床意義。3.肺結(jié)節(jié)患者的處理-結(jié)節(jié)何時演變?yōu)榉伟┓尾拷Y(jié)節(jié)性病變的診斷在臨床上常常是十分困難的，第二版指南予以重點(diǎn)關(guān)注并提出以下詳細(xì)建議：首先對于每一個孤立性肺結(jié)節(jié)（spn）患者，推薦臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或有效的方式做檢查前的關(guān)于惡性可能性的評估（1c）；（2）對于每一個胸部影像學(xué)上表現(xiàn)明顯的孤立性肺結(jié)節(jié)患者，推

9、薦復(fù)習(xí)回顧患者以前的胸部和其他的影像學(xué)資料（1c）；（3）對于影像學(xué)表現(xiàn)明顯增大的肺部孤立性結(jié)節(jié)的患者，除非特殊的禁忌癥推薦使用組織學(xué)診斷方法（1c）；（4）影像學(xué)表現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)穩(wěn)定在2年以上的患者，除非胸部ct表現(xiàn)出毛玻璃樣陰影(ggo),不建議做進(jìn)一步的診斷性評估，但是對于ggo的病人可考慮每年一次的長期隨訪（2c）；（5）對于鈣化的有清晰的良性特征的孤立性的肺部結(jié)節(jié)，不推薦進(jìn)一步的診斷學(xué)的檢查（1c）；（6）對于胸部影像學(xué)可見的性質(zhì)不定的spn，推薦ct檢查，特別是病灶處的薄層掃描（1c）；（7）對于胸部ct可見的性質(zhì)不定的spn，推薦復(fù)習(xí)對照患者以前的胸部影像學(xué)資料（1c）；（8）

10、對于腎功能正常的胸部影像學(xué)可見的性質(zhì)不定的spn，推薦使用增強(qiáng)ct掃描（1c）；（9）對于中度惡性可能性（5%-60%）的及測量直徑為8-10mm的性質(zhì)不定的spn，推薦使用fdg-pet掃描來判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)（1b）；（10）對于有高度惡性可能性的（60%）及直徑為1cm）而且沒有轉(zhuǎn)移性疾病的證據(jù)的患者，在給于原發(fā)性腫瘤的治療之前應(yīng)該進(jìn)一步對縱隔情況評估（1b）；（3）對于準(zhǔn)備治療的臨床分期為ia期肺癌，可考慮行pet檢查來評估縱隔及肺外分期（2c）；同時對于準(zhǔn)備治療的臨床分期為ib-iiib期的肺癌，如果條件允許，可行pet檢查評估縱隔及肺外分期（1b）；（4）對于fdg-pet檢查陽性的縱

11、隔淋巴結(jié)，在外科手術(shù)切除原發(fā)病灶之前，應(yīng)該對縱隔淋巴結(jié)留取樣本進(jìn)行進(jìn)一步的評估（1b）；胸部mri檢查不應(yīng)該作為縱隔分期的常規(guī)手段，但可以應(yīng)用于有懷疑上腔靜脈壓迫或臂叢神經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者（1b）；（5）對于已確診或仍懷疑肺癌的患者，根據(jù)患者的病史和癥狀（如體重減輕10磅，骨骼肌疼痛、頭痛、極度虛弱等）、體征（淋巴結(jié)腫大1cm、上腔靜脈綜合癥等）來分析和判斷是否有局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（1b）；（6）對于有異常臨床發(fā)現(xiàn)的患者應(yīng)該進(jìn)行胸腔外的影像學(xué)檢查，對于相應(yīng)部位的癥狀應(yīng)進(jìn)行相對應(yīng)的特殊檢查（如頭部ct/mri檢查加全身pet檢查或骨骼掃描加腹部ct檢查）（1b）；（7）對于iiia和iiib的患者，應(yīng)行常

12、規(guī)的胸腔外常規(guī)影像學(xué)檢查（如頭部ct/mri檢查加全身pet檢查或骨骼掃描加腹部ct檢查）（2c）；（8）除非有組織學(xué)證據(jù)或明確的臨床及影像學(xué)證據(jù)表明遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對僅有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相類似的影像學(xué)表現(xiàn)的患者并不能排除在潛在根治性治療范疇之外（1b）。縱隔的侵襲性分期：對于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的nsclc，明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況是決定治療的關(guān)鍵因素，雖然非侵入性檢查有一些指導(dǎo)意義，但在多數(shù)情況下肺癌縱隔的侵襲性分期是必須的：（1）對于縱隔廣泛轉(zhuǎn)移的患者（沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），可用ct檢查評估縱隔淋巴結(jié)分期，而不需要侵襲性檢查（2c）；（2）對于單個淋巴結(jié)增大（沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）患者，推薦行侵襲性的檢查，不管pet檢查的

13、結(jié)果如何（1b）；許多侵襲性檢查（縱隔鏡檢查，eus-na,tbna,ebus-na,ttna）可以用來評估縱隔淋巴結(jié)n2、n3狀態(tài)（1b）；針吸檢查（eus-na,tbna,ebus-na,ttna）結(jié)果為良性病變患者應(yīng)該進(jìn)一步行縱隔鏡檢查，不管pet檢查的結(jié)果如何（1c）；（3）對于縱隔影像學(xué)檢查正常（通過ct檢查），中央型肺癌或n1縱隔淋巴結(jié)腫大(沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，推薦行侵襲性的檢查，不管pet檢查的結(jié)果如何（1c）；（4）對于中央型肺癌或n1型縱隔淋巴結(jié)腫大（沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的患者，推薦行侵襲性檢查。一般的，建議行縱隔鏡檢查，但是假如縱隔鏡檢查結(jié)果為陰性，可以考慮eus-na, ebus-

14、na,檢查（2c）；（5）對于臨床分期為i期的外周型肺癌，而pet檢查結(jié)果提示縱隔淋巴結(jié)陽性的（沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），推薦行侵襲性檢查。一般建議行縱隔鏡檢查，但是假如縱隔鏡檢查結(jié)果為陰性，可以考慮eus-na, ebus-na檢查（1c）；如pet檢查縱隔淋巴結(jié)結(jié)果為陰性，不需要行侵襲性的縱隔淋巴結(jié)分期（1c）；（6）對于左上葉肺癌，以前推薦行縱隔淋巴結(jié)檢查，假如其他站的縱隔淋巴結(jié)不腫大，建議行侵襲性檢查評價其分期包塊肺動脈窗淋巴結(jié)的評估（2c）。要點(diǎn)：對于nsclc的臨床（非侵襲性）分期，指南強(qiáng)調(diào)全面、系統(tǒng)無創(chuàng)檢查（胸腔內(nèi)和胸腔外）對正確分期的重要性，同時對pet檢查在分期中價值進(jìn)行評價。同時強(qiáng)調(diào)

15、縱隔的侵襲性分期對多數(shù)患者的重要性，并對一些診斷技術(shù)作了推薦如縱隔鏡檢查，eus-na,tbna,ebus-na,ttna等。8.支氣管上皮內(nèi)瘤變/早期中央氣道肺癌大多數(shù)肺癌診斷時已屬晚期，5年生存率不足15%。早期診斷和治療是改善肺癌生存和預(yù)后的重要策略。與由于白光支氣管鏡的局限性，近年來發(fā)展的熒光支氣管鏡明顯提高早期肺癌的診斷率。指南緊跟新技術(shù)的發(fā)展，提出以下推薦意見：（1）對于重度非典型增生、原位癌、痰細(xì)胞學(xué)找到癌細(xì)胞但是胸部影像學(xué)檢查陰性的患者，推薦行標(biāo)準(zhǔn)的白光氣管鏡檢查，如果條件允許可行熒光氣管鏡檢查（1b）；（2）對于原位癌的腔內(nèi)治療，推薦行熒光氣管鏡檢查引導(dǎo)的治療（2c）；（3）

16、對于已知為重度發(fā)育不良或中央氣道的原位癌，推薦每3-6個月行標(biāo)準(zhǔn)的白光氣管鏡檢查作為隨訪。如果條件允許可行熒光氣管鏡檢查（2c）；（4）對于沒有手術(shù)指征的淺表性鱗癌，推薦行光動力療法，電烙術(shù)，冷凍療法，近距離放射療法，不推薦行nd:釔鋁柘榴石激光療法，因其風(fēng)險較高（1c）。要點(diǎn)：指南重點(diǎn)推薦熒光支氣管鏡應(yīng)用于支氣管上皮內(nèi)瘤變/早期中央氣道肺癌的診斷。二、非小細(xì)胞肺癌（nsclc）的治療1.i、ii期nsclc的治療 僅有25-30%nsclc患者診斷時屬于i、ii期，外科治療是早期肺癌的主要治療手段，術(shù)后輔助治療對這些患者中的一部分是必須的：(1)對于i期和ii期nsclc，且沒有手術(shù)禁忌癥的

17、患者，推薦行手術(shù)切除（1a）；推薦由專攻肺癌的胸外科醫(yī)師評估患者，即使患者被認(rèn)為僅適合非手術(shù)治療如經(jīng)皮消融或立體定向放療（1a）；(3)對于適合行傳統(tǒng)手術(shù)治療的i期和ii期nsclc，推薦行肺葉切除術(shù)或大范圍的切除術(shù)而不行小葉切除術(shù)（楔形或肺段切除術(shù)）（1a）；對能耐受手術(shù)，而因合并其他疾病或肺功能降低不能耐受肺葉或大范圍手術(shù)切除i期和ii期nsclc，推薦行小葉肺切除術(shù)而不行內(nèi)科治療（1b）；（4）對于適合行胸腔鏡肺葉切除術(shù)（肺葉或肺段切除術(shù)）的i期nsclc患者，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師操作的電視輔助胸腔外科是可以接受的選擇（1b）；（5）對于行手術(shù)治療的i期和ii期nsclc，推薦行手術(shù)期間

18、系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)切除和留樣，為了更精確的病理學(xué)分期（1b）；（6）對于能夠完全切除的中央型或局限型進(jìn)展期的nsclc患者，推薦行袖狀切除術(shù)而非全肺切除，因?yàn)樾錉钋谐g(shù)同樣能達(dá)到完全切除的目的（1b）；對于能夠完全切除的n1（ii期）的nsclc患者，推薦行袖狀切除術(shù)而非全肺切除。因?yàn)樾錉钋谐g(shù)同樣能達(dá)到完全切除的目的（1b）；（7）對于完全手術(shù)切除的ia期nsclc患者，不推薦行輔助化療作為常規(guī)的臨床試驗(yàn)（1a）；對于完全手術(shù)切除的ib期nsclc患者，不推薦行常規(guī)的輔助化療（1b）； （8）對于完全手術(shù)切除的ii期nsclc及ps評分良好的患者，推薦行鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療（1a）；（9）對于

19、無法手術(shù)或不愿意手術(shù)的i期或ii期nsclc患者，推薦行根治性超分割放射治療（1b）；而對于完全手術(shù)切除的ia期或ib期nsclc患者，術(shù)后的放射治療會減少生存期，不推薦采用（1b）；對于完全手術(shù)切除的ii期nsclc，目前并不清楚術(shù)后的放射治療能夠減少局部復(fù)發(fā)還是生存益處，因此不推薦術(shù)后的放射治療（1b）。要點(diǎn)：i、ii期nsclc的治療推薦行肺葉切除術(shù)或大范圍的切除術(shù)而不行小葉切除術(shù)（楔形或肺段切除術(shù)），而對能耐受手術(shù)，而因合并其他疾病或肺功能降低不能耐受肺葉或大范圍手術(shù)切除i期和ii期nsclc，推薦行小葉肺切除術(shù)而不行內(nèi)科治療，推薦行手術(shù)期間系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)切除和留樣，為了更精確的病理

20、學(xué)分期。對于完全手術(shù)切除的ia期nsclc患者，不推薦行輔助化療作為常規(guī)的臨床試驗(yàn)；對于完全手術(shù)切除的ib期nsclc患者，也不推薦行常規(guī)的輔助化療；對于完全手術(shù)切除的ii期nsclc及ps評分良好的患者，推薦行鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療。2.iiia期nsclc的治療 iiia期nsclc是具有異質(zhì)性的一組患者，對于這組患者的治療應(yīng)根據(jù)具體情況加以仔細(xì)選擇，多學(xué)科綜合治療是這類患者的主要治療手段：(1)對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的隱性的n2(iiia2),如果能夠完全手術(shù)切除縱隔淋巴結(jié)和原發(fā)病灶的話，推薦行原發(fā)病灶的切除和縱隔淋巴結(jié)的清掃（2c）；對于的nsclc手術(shù)治療，推薦行系統(tǒng)的縱隔淋巴結(jié)清掃和留樣（1

21、b）；（2）輔助化療：對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的隱性n2（iiia1-2）的患者而且有較好的ps評分，推薦行鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療（1a）；（3）輔助放療：對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的隱性的n2(iiia2),在輔助化療之后，應(yīng)該考慮術(shù)后的輔助放射治療來減少局部復(fù)發(fā)（2c）；（4）輔助放化療：對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的隱性的n2(iiia2),不推薦術(shù)后的同步放化療，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)（ib）；（5）對于術(shù)前的n2期（iiia3）的患者，在治療前推薦行多學(xué)科的評估（包括胸外科醫(yī)師）（ic）；也不推薦在術(shù)前行誘導(dǎo)化療，除非參加臨床試驗(yàn)（ic）。對于已行誘導(dǎo)放化療作為臨床試驗(yàn)的患者，不推薦行肺切除術(shù)。對于這樣的病人應(yīng)該局限于肺葉切除

22、術(shù)。對于行誘導(dǎo)放化療之后，可以行全肺切除術(shù)的患者，這時不推薦行全肺切除術(shù)，而繼續(xù)行全劑量的放射治療（ib），對這部分患者不推薦行輔助治療后的原發(fā)病灶的切除，除非作為臨床試驗(yàn)。（ic）；（6）對于在手術(shù)前明確的n2疾病的患者（iiia3），不推薦單純的手術(shù)治療（1a）；建議以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化放療作為初始治療（1b）；（7）外科視點(diǎn)：對于在手術(shù)前確診有n2疾病的非小細(xì)胞肺癌（iiia3），不推薦僅對病灶進(jìn)行切除（1a）；如果不能完全切除，建議術(shù)后進(jìn)行以鉑為基礎(chǔ)的化放療（1c）； （8）對于有大塊的n2疾病（iiia4）和ps評分好的患者，不推薦單純使用放療，推薦使用以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療和放療，對于

23、有輕微體重減輕的患者，同步放化療比序貫放化療更值得推薦（1a）。 要點(diǎn)：iiia期nsclc推薦多學(xué)科綜合治療，對于可手術(shù)的iiia期（n2）nsclc推薦完全手術(shù)切除原發(fā)病灶和縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后ps評分好的患者推薦行鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療;輔助化療后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后輔助放療以減少局部復(fù)發(fā)。并建議進(jìn)行臨床試驗(yàn)。3. iiib期nsclc的治療約10-15%的肺癌患者診斷明確時屬于iiib期。iiib期nsclc的治療取決于患者的病程、年齡、合并的危險因素，ps狀態(tài)和體重減輕程度：（1）在選擇的有臨床t4n0-1非小細(xì)胞肺癌的病人，由于同一肺葉中衛(wèi)星腫瘤結(jié)節(jié)的存在，氣管隆突的累及，上腔靜脈的侵犯，故在

24、手術(shù)前，建議進(jìn)行一個包括胸心外科的肺癌手術(shù)專家在內(nèi)的多學(xué)科專家小組的評價，來決定病人能否進(jìn)行手術(shù)。如果有n2的累及，不推薦進(jìn)行手術(shù)（1c）；（2）對于iiib期患者，由于n3疾病，新輔助（誘導(dǎo)）化療或者放化療的處理后進(jìn)行手術(shù)是不推薦的（1c）；（3）對于沒有惡性的胸腔積液的，ps為1或者0，有輕微的體重減輕（5%）的iiib期疾病的患者，建議進(jìn)行以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1a）；（4）iiib期ps評分為2的患者或伴有體重明顯減輕（10%）的患者，只有在認(rèn)真權(quán)衡利弊后才考慮進(jìn)行化放療（1c）；(5)對于ps評分為0或1和有輕微的體重減輕（5%）的iiib期患者，進(jìn)行同步化放療是可行的(1a)；(6

25、)最有效的能和胸部放療聯(lián)合的化療藥物以及理想的化療周期數(shù)，現(xiàn)在還不清楚，所以仍無法推薦出一個理想的聯(lián)合化療的方案(2c)；(7)對于iiib期的非小細(xì)胞肺癌，建議常規(guī)分割放療再加上化療(1b)；(8)對于的iiib期病人，如ps狀態(tài)差、疾病太廣泛而不能達(dá)到治愈的目的或者胸部疾病引起的癥狀很嚴(yán)重，可以行姑息性的放射治療。分割的方法應(yīng)該充分考慮醫(yī)生的判斷和病人的需要(1a)。要點(diǎn)：同一肺葉中衛(wèi)星腫瘤結(jié)節(jié)的iiib期nsclc患者應(yīng)由多學(xué)科專家進(jìn)行評估能否進(jìn)行手術(shù)治療，如果有n2的累及不推薦手術(shù)治療。對于n3疾病新輔助化療或放化療后不推薦進(jìn)行手術(shù)治療。對于ps為0-1的患者，建議以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化

26、療，可考慮同步放化療。對于ps 2的患者的放化療應(yīng)權(quán)衡利弊慎重選擇。4. iv期的非小細(xì)胞肺癌的治療據(jù)估計約40%的肺癌患者診斷明確時處于iv期，已經(jīng)明確對ps狀態(tài)好的患者化療可以改善生存和緩解癥狀，但對ps評分差的患者化療作用不確定。隨著新的臨床試驗(yàn)結(jié)果不斷公布，指南在2003年的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新：(1)對于ps狀態(tài)好的iv期患者，建議兩藥聯(lián)合方案化療。不推薦三種細(xì)胞毒性藥物化療，因?yàn)樗⒉粫硖岣呱娴囊嫣?，而且可能僅有毒性(1a)；（2）在選擇ps狀態(tài)好的iv期非小細(xì)胞肺癌的病人（非鱗癌，無腦部的轉(zhuǎn)移而且沒有咯血）的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：貝伐單抗和卡鉑、紫杉醇能改善生存率。在這些病人中，貝伐

27、單抗加上卡鉑，紫杉醇可以作為一種治療方法（1a）；（3）對于老年（70到79歲）iv期非小細(xì)胞肺癌的病人，建議使用單一藥物的化療（1a），但如果患者ps狀態(tài)好且無明顯合并癥，可考慮兩藥聯(lián)合化療（1b）；（4）對于年齡大于80歲的iv期的非小細(xì)胞肺癌的病人，化療的益處還不清楚，是不是有好處應(yīng)該根據(jù)個體的具體情況（2c）；（5）對于ps 評分為2的患者，建議化療要建立在明確的反應(yīng)率和癥狀緩解的基礎(chǔ)上（1b）；在治療策略方面，還沒有什么特別的建議，一項(xiàng)iii期臨床試驗(yàn)顯示以卡鉑為基礎(chǔ)的兩藥方案比一種藥物生存率提高（2c）；（6）推薦使用fact-l或者eortc qlq-c30問卷來測量病人的生活質(zhì)

28、量，因?yàn)樗且粋€對生存有意義的預(yù)后因子（1a）；同時推薦對iv期患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)于化療利弊的教育，這樣將會使病人在治療方法選擇的決策制定過程中能夠積極的參與（1c）。要點(diǎn)：對于ps狀態(tài)好的iv期患者，建議兩藥聯(lián)合方案化療，不推薦三種細(xì)胞毒性藥物化療。在選擇的ps狀態(tài)好的iv期非小細(xì)胞肺癌的病人（非鱗癌，無腦部的轉(zhuǎn)移而且沒有咯血），貝伐單抗加上卡鉑，紫杉醇可以作為一種治療方法。對于iv期老年患者（70到79歲）建議使用單藥化療。年齡大于80歲的iv期患者化療的益處仍不確定。對于ps 評分為2的患者，建議化療要建立在明確的反應(yīng)率和癥狀緩解的基礎(chǔ)上。5.nsclc治療中的特殊的問題對于nsclc的一

29、些特殊情況和類型（如pancoast癌、同一肺葉內(nèi)衛(wèi)星結(jié)節(jié)、孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移等）需要特別的認(rèn)識和處理：（1）對于有pancoast癌的病人，推薦在治療開始之前要獲得組織學(xué)診斷（1c）；（2）對于有pancoast癌而且正考慮要進(jìn)行根治性切除手術(shù)的病人，推薦做一個胸廓入口和臂叢的mri以排除不能切除的血管結(jié)構(gòu)或者硬膜外區(qū)的腫瘤侵犯（1c）；（3）對于有pancoast癌而且影響到鎖骨下血管和脊柱的病人，建議切除手術(shù)只能在一些專科性的中心進(jìn)行（2c）；（4）對于有pancoast癌且正在考慮治療性切除的病人，推薦進(jìn)行創(chuàng)傷性的縱隔腫瘤分期和胸腔外的影像學(xué)檢查（頭部的ct/mri加上或者全身的pe

30、t或者腹部的ct加骨骼系統(tǒng)的掃描）?？v隔結(jié)節(jié)的累及和/或轉(zhuǎn)移性疾病代表著手術(shù)切除的一個禁忌癥（1c）；（5）對于有切除可能的無轉(zhuǎn)移的pancoast癌病人（ps狀態(tài)好），推薦手術(shù)前進(jìn)行同步放化療再進(jìn)行切除（1b）；（6）對于正在進(jìn)行手術(shù)切除的pancoast癌病人，推薦必須盡全力以保證達(dá)到完全的手術(shù)切除（1a）；應(yīng)包括肺葉的切除（代替不是解剖學(xué)上的楔形切除術(shù)）和受累胸壁結(jié)構(gòu)的切除（1c）；（7）無論手術(shù)完全切除與否，術(shù)后的放射治療不推薦，因?yàn)槿狈ι媛侍岣叩淖C據(jù)（2c）；（8）對于不能手術(shù)切除、但尚未轉(zhuǎn)移且ps狀態(tài)好的病人，推薦進(jìn)行同步放化療（1c）；（9）對于有pancoast癌而不能達(dá)到治

31、愈目的病人，推薦行姑息性放療（1b）；（10）對于有達(dá)到臨床分級的t4n0.1m0、正在考慮進(jìn)行治愈性切除的非小細(xì)胞肺癌病人，推薦進(jìn)行有創(chuàng)縱隔腫瘤分期和胸腔外的影像檢查（頭部的ct/mri加上或者全身的pet或者腹部的ct加骨骼系統(tǒng)的掃描）。縱隔淋巴結(jié)的累及和/或轉(zhuǎn)移性的疾病代表著一個手術(shù)切除的禁忌（1c）；切除手術(shù)只能在一些有條件的專科中心進(jìn)行（1c）；（11）對懷疑有或者確診有肺癌和同一肺葉內(nèi)衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者，推薦不對這個衛(wèi)星結(jié)節(jié)作進(jìn)一步的診斷（1b）；單單是原發(fā)性肺癌就應(yīng)該對胸腔外轉(zhuǎn)移進(jìn)行評價，對縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行確定。不能因?yàn)樾l(wèi)星病灶的存在而改動（1c）；（12）非小細(xì)胞肺癌病人在同一個

32、肺葉內(nèi)還有一個衛(wèi)星病灶（沒有縱隔或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），推薦通過切除肺葉達(dá)到切除肺癌（1b）；（13）在有兩個同步的原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌而考慮治愈性手術(shù)切除的病人，推薦進(jìn)行創(chuàng)傷性縱隔腫瘤分期和胸腔外成像（頭部ct/mri加上或者全身的pet或者腹部ct加骨骼系統(tǒng)掃描）?？v隔淋巴結(jié)的累及和/或轉(zhuǎn)移性疾病代表手術(shù)切除的禁忌癥（1c）；（14）對懷疑有兩個原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌病人，推薦進(jìn)行一個完全的胸腔外的檢查，以排除這兩個肺部病灶是轉(zhuǎn)移灶的可能（1c）；（15）對術(shù)前不懷疑有第二個癌腫，而在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)在另一個肺葉上有第二個病灶的病人，推薦在病人有足夠的肺組織保留和沒有累及n2結(jié)節(jié)的情況，切除兩個癌癥病灶（1c

33、）；（16）對于正考慮進(jìn)行手術(shù)切除的（兩個非原發(fā)性病灶）非小細(xì)胞肺癌患者，推薦進(jìn)行創(chuàng)傷性縱隔腫瘤分期和胸腔外成像（頭部ct/mri加上或者全身的pet或者腹部ct加骨骼系統(tǒng)掃描）?？v隔結(jié)節(jié)的累及和/或轉(zhuǎn)移性疾病代表一個手術(shù)切除的禁忌癥（1c）；（17）孤立性腦轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌病人，在考慮對其肺部的i或者ii期的原發(fā)性腫瘤的治愈性切除時，推薦進(jìn)行創(chuàng)傷性縱隔腫瘤分期和胸腔外成像（頭部ct/mri加上或者全身的pet或者腹部ct加骨骼系統(tǒng)掃描）。縱隔結(jié)節(jié)的累及和/或轉(zhuǎn)移性疾病代表一個手術(shù)切除的禁忌癥（1c）；如沒有其他部位轉(zhuǎn)移灶，對于一個的可切除的n0.1的原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌病人，其腦部的孤立性的

34、轉(zhuǎn)移灶，建議手術(shù)切除或者立體定向放射外科切除（同時切除原發(fā)腫瘤）（1c）；對原發(fā)病灶已完全切除的原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌，其腦部的孤立性的轉(zhuǎn)移灶，建議手術(shù)切除或者立體定向放射外科切除（1b）；（18）進(jìn)行過腦部孤立性轉(zhuǎn)移灶治愈性切除手術(shù)的病人，對于在生存率和復(fù)發(fā)腦轉(zhuǎn)移率方面的好處，盡管有一些相互矛盾的和不足的數(shù)據(jù)。但是建議進(jìn)行輔助性的全腦放療（2b）；（19）對于已經(jīng)進(jìn)行過腦部的孤立性轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)腫瘤的治愈性切除的病人，可以考慮輔助性的化療（2c）；（20）對于非小細(xì)胞肺癌發(fā)生的孤立性的腎上腺轉(zhuǎn)移的病人，考慮要進(jìn)行以治愈為目的的手術(shù)切除時，推薦進(jìn)行創(chuàng)傷性縱隔腫瘤分期和胸腔外成像（頭部ct/mri加上

35、或者全身的pet或者腹部ct加骨骼系統(tǒng)掃描）。縱隔結(jié)節(jié)的累及和/或轉(zhuǎn)移性疾病代表一個手術(shù)切除的禁忌癥（1c）；在沒有其他的轉(zhuǎn)移灶的情況下，推薦行原發(fā)灶和孤立性的腎上腺的轉(zhuǎn)移灶的切除術(shù)（1c）；（21）如果無病生存期大于6個月及原發(fā)非小細(xì)胞肺癌病灶已完全切除，沒有他處轉(zhuǎn)移和完全切除的原發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者，推薦孤立腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除（1c）；（22）侵入胸壁的非小細(xì)胞肺癌患者，正考慮行根治性外科切除，建議行侵襲性縱隔分期、胸外部分影像學(xué)檢查（頭部ct/mri加全身pet或腹部ct及骨掃描）。有縱隔結(jié)節(jié)和/或轉(zhuǎn)移行疾病的患者手術(shù)切除是禁忌癥，推薦行放化療（2c）；在切除侵襲胸壁的腫瘤時，盡可能完全切除

36、（1b）。要點(diǎn)：指南對nsclc的一些特殊情況和類型（如pancoast癌、同一肺葉內(nèi)衛(wèi)星結(jié)節(jié)、孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移等）進(jìn)行討論并提出建議。對pancoast癌建議術(shù)前進(jìn)行病情評估，對于有切除可能的無轉(zhuǎn)移的pancoast癌病人（ps狀態(tài)好），推薦手術(shù)前進(jìn)行同步放化療再進(jìn)行切除；對于不能手術(shù)切除、但尚未轉(zhuǎn)移且ps狀態(tài)好的病人，推薦進(jìn)行同步放化療。對于不能手術(shù)切除、但尚未轉(zhuǎn)移且ps狀態(tài)好的病人，推薦進(jìn)行同步放化療；對于有pancoast癌而不能達(dá)到治愈目的病人，推薦行姑息性放療。nsclc病人在同一個肺葉內(nèi)還有一個衛(wèi)星病灶（沒有縱隔或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），推薦通過切除肺葉達(dá)到切除肺癌。對于有腦部的孤立性

37、的轉(zhuǎn)移灶，沒有其他部位轉(zhuǎn)移灶，有一個的可切除的n0.1的原發(fā)性nsclc病人，建議手術(shù)切除或者立體定向放射外科切除腦部病變（同時切除原發(fā)腫瘤）。對于非小細(xì)胞肺癌發(fā)生的孤立性的腎上腺轉(zhuǎn)移的病人；推薦行原發(fā)灶和孤立性的腎上腺的轉(zhuǎn)移灶的切除術(shù)。6.支氣管肺泡細(xì)胞癌1999年who出版了新的肺部腫瘤的分類系統(tǒng)對支氣管肺泡癌（bac）的定義進(jìn)行更嚴(yán)格的界定，因此按照新的定義，bac僅占nsclc的5%。盡管bac發(fā)病率低，但由于這一類型的肺癌具有獨(dú)特的病理學(xué)和影像學(xué)特征以及對分子靶向治療獨(dú)特反應(yīng)，因此將bac單獨(dú)列出討論：（1）建議保留使用bac這個詞，使肺癌能符合世界衛(wèi)生組織修訂的肺部腫瘤分類系統(tǒng)（1

38、b）；（2）懷疑bac的患者，建議行手術(shù)活組織檢查獲得組織病理診斷（1c）；對不能行手術(shù)活組織檢查的病人，支氣管肺泡細(xì)胞癌診斷應(yīng)該通過經(jīng)支氣管或針芯活檢獲得相應(yīng)的組織病理類型，以及ct掃描顯示完全毛玻璃樣改變，或肺炎表現(xiàn)（1c）；（3）對ct掃描顯示毛玻璃樣改變或肺炎實(shí)變（提示bac）的病人，pet掃描結(jié)果通常是假陰性，因此建議對假陰性pet掃描結(jié)果需行其他診斷檢查排除肺癌存在（1c）；（4）懷疑bac又符合手術(shù)的患者，假如ct顯示完全毛玻璃樣變，術(shù)中病理證實(shí)單純的支氣管肺泡細(xì)胞癌，沒有侵襲證據(jù)和手術(shù)切緣干凈，行小葉切除可能比較合適（1b）；（5）對ps評分好又不能切除的bac患者，建議使用標(biāo)

39、準(zhǔn)化療。使用一線的以表皮生長因子受體為靶向的藥物應(yīng)保留給體能評分差或參加臨床試驗(yàn)的患者（2c）。要點(diǎn)：對于bac應(yīng)盡力明確病理診斷，對懷疑bac又符合手術(shù)的患者，假如ct顯示完全毛玻璃樣變，術(shù)中病理證實(shí)單純的支氣管肺泡細(xì)胞癌，沒有侵襲證據(jù)和手術(shù)切緣干凈，可行小葉切除。對ps評分好又不能切除的bac患者，建議使用標(biāo)準(zhǔn)化療。一線使用以表皮生長因子受體為靶向的藥物應(yīng)保留給體能評分差或參加臨床試驗(yàn)的患者。三、小細(xì)胞肺癌的治療2005年統(tǒng)計表明小細(xì)胞肺癌（sclc）占美國肺癌患者的13-20%，指南對sclc的處理中的重要問題（如pet在sclc分期中的作用、維持化療的意義以及外科治療等）提出建議如下：

40、（1）小細(xì)胞肺癌常規(guī)分期檢查包括：病史、體格檢查、血細(xì)胞計數(shù)、綜合化療小組，胸腹部ct掃描，或者胸部ct附帶掃描全肝和腎上腺，頭顱ct或mri及骨掃描（1b）；（2）pet掃描不推薦用于小細(xì)胞肺癌的常規(guī)分期（2b）；（3）廣泛期患者必須接受4-6周期（不超過6周期）以順鉑或卡鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合化療，順鉑可以聯(lián)合依托泊苷或依立替康（1b）；化療后，如果患者胸外病灶獲得完全緩解和胸內(nèi)病灶完全或部分緩解應(yīng)該提供鞏固化放療（2c）；（4）除非臨床試驗(yàn)，不推薦對獲得部分或完全緩解的廣泛期或局限期患者給予維持治療（1b）；（5）小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)或抵抗的患者應(yīng)該給予進(jìn)一步化療（1b）；（6）ps評分好（ecog 0

41、或1）、臟器功能完善的老年患者應(yīng)該給予以鉑類為基礎(chǔ)的化療（1a）；（7）對于有預(yù)后差因素：ps評分差，或伴隨嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者仍建議行化療（2c）；（8）除非參加臨床試驗(yàn)，對廣泛期或局限期小細(xì)胞肺癌給予增加劑量誘導(dǎo)或維持治療沒有意義（1a）；（9）局限期小細(xì)胞肺癌應(yīng)該聯(lián)合放化療?；颊咝枰暖熌[瘤醫(yī)生和內(nèi)科腫瘤醫(yī)生共同商議聯(lián)合治療方案（1a）；如果ps評分和病情允許，局限期患者應(yīng)該給予同步放化療治療（1c）；對于適宜接受早期同步放化療的病人，應(yīng)該行加速超分割放療聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療（1b）；（10）局限期小細(xì)胞肺癌獲得完全緩解患者或i期手術(shù)切除的患者應(yīng)該予預(yù)防性頭顱照射（1c）；廣泛期患者完全緩解

42、后應(yīng)該予預(yù)防性頭顱照射（1c）；（11）小細(xì)胞肺癌患者和處于i期能夠行根治性手術(shù)患者，應(yīng)予侵入性縱隔分期、胸外影像學(xué)檢查（頭部ct/mri，腹部ct加骨掃描）和以鉑類為基礎(chǔ)的化療（1a）；對于i期已經(jīng)行根治性手術(shù)切除的患者，建議予以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療（2c）；（12）組織學(xué)上是小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌混合型的患者，治療方法同小細(xì)胞肺癌。所有的小細(xì)胞肺癌治療措施都可以用于這類病人（2c）。要點(diǎn)：廣泛期sclc患者必須接受4-6周期（不超過6周期）以鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合化療，鉑可以聯(lián)合依托泊苷或依立替康；化療后，如果患者胸外病灶獲得完全緩解和胸內(nèi)病灶完全或部分緩解應(yīng)該提供胸部鞏固放療。對廣泛期或局限期小

43、細(xì)胞肺癌給予增加劑量誘導(dǎo)或維持治療沒有意義。如果ps評分和病情允許，局限期患者應(yīng)該給予同步放化療治療。局限期小細(xì)胞肺癌獲得完全緩解患者或i期手術(shù)切除的患者應(yīng)該予預(yù)防性頭顱照射；廣泛期患者完全緩解后應(yīng)該予預(yù)防性頭顱照射。四、肺癌的補(bǔ)充治療和整合腫瘤學(xué)互補(bǔ)治療是指補(bǔ)充常規(guī)治療的一些治療手段和方法，互補(bǔ)/整合治療則是指結(jié)合主流治療方法和其他互補(bǔ)療法及補(bǔ)充手段的一種針對惡性腫瘤的新的治療理念，具有控制癥狀、改善生活質(zhì)量和提高療效的作用。accp第一次發(fā)布肺癌患者用互補(bǔ)療法的指南。指南對這些治療方法進(jìn)行客觀公正的評價和分析提出以下建議：（1）建議所有肺癌患者都必須特別考慮使用補(bǔ)充和替代治療（1c）；（2

44、）建議所有肺癌患者都能讓有資格的專家對補(bǔ)充治療的優(yōu)缺點(diǎn)，給予開放性、循證、以病人為中心的指導(dǎo)（1c）；（3） 在肺癌患者，身心模式建議作為一項(xiàng)多學(xué)科綜合辦法，以減少焦慮，情緒波動，或慢性疼痛（1b）；（4）伴有焦慮或疼痛的肺癌患者，經(jīng)過腫瘤訓(xùn)練的按摩治療師予按摩治療，建議作為多學(xué)科綜合治療的一部分（1c）；（5）深部或劇烈按壓不推薦用于近腫瘤病灶或解剖扭曲部位(如術(shù)后改變)，也不推薦用于有出血傾向的病人（2c）；（6）對肺癌患者，不推薦應(yīng)用生物場基礎(chǔ)的治療（1c）；（7）建議針灸作為補(bǔ)充治療，特別當(dāng)疼痛難以控制或副反應(yīng)（如神經(jīng)病變或其它治療措施引起的口干舌燥）很明顯時（1a）;當(dāng)由化療引起的惡心和嘔吐難以控制時，建議行針灸治療（1b）;電刺激腕帶不推薦用于控制化療引起的惡心和嘔吐（1b）；（8）當(dāng)使用了其他方法，肺癌患者仍未戒煙，建議行嘗試性針灸幫助戒煙(2c)；（9）肺癌患者有癥狀，如呼吸困難、疲勞、化療引起的神經(jīng)病變，或開胸術(shù)后疼痛，建議行嘗試性針灸治療（2c）；但對有出血傾向的患者，建議讓有資歷醫(yī)生謹(jǐn)慎運(yùn)用針灸（1c）；（10）建議對膳食補(bǔ)充，特別是草藥，要評價其副作用和與其他藥物潛在相互作用。這些可能與其他藥物（如化療藥）相互作用的藥物，不應(yīng)該在化療、放療間，或術(shù)前同時使用（1b）；（