腹膜透析并發(fā)腹膜炎（DOC）

1、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑（2011年版）一、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（icd10：t82.7）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.透出液渾濁伴或不伴腹痛；2.透出液常規(guī)wbc100/l; 中性粒細(xì)胞50%；3.透出液病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。上述三條中符合兩條可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.早期診斷一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無(wú)論有無(wú)腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時(shí)留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、革蘭

2、染色和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏。2.一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使用數(shù)袋1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。3.初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對(duì)頭孢類(lèi)抗菌素過(guò)敏，建議用氨基糖甙類(lèi)或萬(wàn)古霉素加入腹腔。盡量選用對(duì)殘余腎功能影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3 周。4.腹水感染時(shí)，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。5.腹膜炎時(shí)，超濾

3、功能下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時(shí)間，夜間干腹等措施保證超濾量，避免容量負(fù)荷。6.一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真菌藥物。7.結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無(wú)效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為37天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd10：t82.7腹膜透析并發(fā)腹膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、crp、esr及ipth

4、；（3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血培養(yǎng)、ca125、凝血功能及纖溶指標(biāo)；（2）超聲心動(dòng)圖等。（七）治療方案與藥物選擇。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次感染。2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3.必要時(shí)血液透析治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規(guī)白細(xì)胞100/l，多核細(xì)胞50%。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院處理。二、腹膜透析腹膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腹膜

5、透析并發(fā)腹膜炎（icd-10：t82.7）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：37天時(shí)間住院第1天住院第25天住院第67天（出院日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善入院檢查 及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等） 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥 簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 完成出院記錄、出院證明書(shū)、出院病歷等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 記出入量 監(jiān)測(cè)血壓 既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 透出液常規(guī)、生化、細(xì)菌涂片及培養(yǎng)+藥敏 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、crp、esr b超、胸片、心電圖 超聲心動(dòng)圖 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 酌情使用降壓、利尿藥 抗菌藥物 對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)腎功能、改善貧血、降低血脂等）臨時(shí)醫(yī)囑： 腹透液常規(guī) 監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 預(yù)約門(mén)診 出院醫(yī)囑 出院帶藥 隨訪化驗(yàn)單主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、