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文檔簡介

1、福建省在用機動車環(huán)保年檢委 托 申 請 表福建省環(huán)境保護局制填 表 說 明1申請單位填寫一式三份，表中欄目不足可另加附頁。2申請表內(nèi)容必須打印，手寫、涂改無效，填寫內(nèi)容真實準確，不得弄虛作假。3“申請機構(gòu)”一欄須填寫單位全稱，并加蓋本單位公章，單位名稱要與所蓋公章一致。4技術(shù)人員名單按專業(yè)順序填寫，同專業(yè)人員名單按高、中級順序填寫。5聲明本單位自愿申請接受省環(huán)保行政主管部門的委托，開展在用機動車尾氣排放監(jiān)測工作。遵守國家在用機動車污染物排放檢測機構(gòu)技術(shù)規(guī)范及相關(guān)檢測技術(shù)規(guī)范的要求。所填報的全部信息均屬實。福建省在用機動車環(huán)保年檢委托申請表申請機構(gòu)（公章）申請機構(gòu)地址郵政編碼法定代表人電話主管單

2、位機構(gòu)性質(zhì)成立時間固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）申請機構(gòu)聯(lián)系人電話傳真檢測站地址郵政編碼檢測站聯(lián)系人電話申請檢測機構(gòu)類 別A類 ； B類 ； B類升A類檢測方法申請委托的業(yè)務范圍序號檢測內(nèi)容標準編號檢測機構(gòu)職工概況職工總數(shù)其中：技術(shù)人員數(shù)高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員序 號姓 名性 別年 齡文化 程度職務/職稱所學專業(yè)所在部門崗位上崗證書 編號備注主要環(huán)保檢測設備及標準物質(zhì)配置概況序號檢測項目設備名稱型號/ 規(guī)格技術(shù)指標制造單位檢定單位檢定 周期檢定有效日期設備編號使用地點備注測量范圍精確度說明：變更檢測設備，請在“備注”欄注明“變更”字樣及原因。檢測場地位置及檢測工位平面示意圖所在地設區(qū)市環(huán)境保護局初審意見負責人簽字： 年 月 日專 家評 審意 見專家組長簽字： 年 月 日承 辦處 室意 見經(jīng)辦人簽

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