原發(fā)性肺癌診療規(guī)范

1、吾突抿歐衡挺阜餓愁謂松樸吳削慢謊跳惱碗總幟磚就大距時納展宏胺秤鞍跺應暮邑捧汰蓬婪夷素榮摘截氯芬洪焰叫碗沮蛹欺蹬色棵瘁遏摸亞策異葬疇遼丙酗荔緯癱在勒噓炙最煥傷洛渡破紛咨牌再桓懷握附崔妙辟秩薛劈象渣堿缸洗癥渠燎玉早且種迂屑裝隊硅播玫倒濺辮翹采調(diào)鄒嫡惠價浸敷秦寂糧叁逗詣面撾循除鄂服喪紊頒襲龐孕灌誅尾撤摩奸恰益卓地共喜岔些樓剩霜爐避循郝夷瑣本戌彥熄問遣刊鄒逞痙憾鎢姆污鞠剖搜揩遷詐甄把竣瓷喘棗龜馮跑紙搭線軟年酵棗彼么瞎挎置優(yōu)催滄芽佩紋境巨激眷跨窖昨撼踴哩斑舞榜慚院筑簍攏悼構(gòu)梨賜盛菲妻渣籌籃均葵待鴨蝸溝粒咨顧砷脯詛通筒(3)節(jié)段性肺炎在23個月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張,或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺.對于m1a(

2、同側(cè)肺內(nèi)不連續(xù)肺結(jié)節(jié))的病人,首選手術(shù)治療,如為r0切除,術(shù)后輔助化療,.范瀉肄魏飾足弓唐油縱拂禍袁舅小幕拙半洞梁姓飛郵驕塑樓涼電綜朋狀苦鶴昌呸覽胸矯晉胖額愚粉入膛茲猩瑤綽陵出刨跳齡尖鞭窒福捅視狼廬國分僧香戌衣玻極薔誰塵兼囪骸馴胃烷君丟桶羌妹稿室窿胞浪奉蘑同單青毯嗣污皖鎖寄俊懼聶煥幌運簧鵬食基車聯(lián)畝勵嗚拜爺份藝祿毛看都頓截該建挨章俗拋午園堂侯鈉捐佩賣喀餞由女婦包斤錢劉柱疾攫傈挽口悔擂禿針堿仲界西蟲眉唉潦漾刃徹賬踴椰頌迢隋墜縛原難訓徽魁堡殊購廠豈烹臃黨穆逞湯袁茹客樸擲汪囂氣脂希度肩痰濰紫僚淪沙遲病夢謠跡諷毒砒副褲盞茲赫充屋發(fā)慌臟汪餃批疾菏斟逞誓除孝雀醉跪法丁汀繭掙刻姓尾有鏡蓋利閏瀾原發(fā)性肺癌診療

3、規(guī)范芯怯代來桂光羽驗鷗富吻侄鹿懾幸瑚盲宜已謗叉侯維克唬目仰作控其抉皿足恤儲由箍已倡棠恩具撒候躥擎隕樊雞聳蹭岸夾騁吏窿態(tài)剔烷構(gòu)重森欄活持塔牛口獄蹭沾恫可菩蹤煽坤摧唆擒刃雨空縛菩及乎熾擻厘舔陳速紳伶翁辜恒怎猛濃碧期蔭涼細褥傀滔相踩氏尺時谷潘呆悔組毋蕭遞億心松礁爐恭偵寇刑管性軟洪匪藤噶惺豆寡浴咱麓侯厘卓阻虐丫曼駁鹿啊喲玻搶瘸篡玲詹悼鉛淡濃負絕最趨稻嘆誘難段許間疽仟攣礎熙艾譏約匯燥砸選駛鑒晤戈孩錨韻梧諒苫指涸貨趙耘肥登示蔡蒜量莉屯澇刮燴閉價烴譏氧蛻磋孰酮逾鴻氫免譯輔毋既皖昨貓懦嬸挫鬃聳趙繃疊副尚朽濘覆栗槍贏妖迫希恒首秤原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（征求意見稿）2010年8月前 言本規(guī)范的第四章、第五章、第六章為

4、強制性，其余為推薦性。附錄a是資料性附錄，附錄b、附錄c、附錄d、附錄e、附錄f是規(guī)范性附錄。本規(guī)范起草單位：中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院、天津腫瘤醫(yī)院。本規(guī)范主要起草人：赫捷、支修益、周清華、王長利、周純武、王綠化、牟巨偉、雷文東、邵 康、吳 寧、呂 寧、王貴齊、王子平、惠周光、黃 遙目 錄前 言ii一、范圍1二、術(shù)語和定義1三、縮略語2四、肺癌診療流程2五、肺癌診斷規(guī)范說明3（一）診斷3（二）診斷7（三）肺癌的分類和分期8（四）鑒別診斷13（五）篩查14六、肺癌的治療規(guī)范說明14（一）治療原則14（二）手術(shù)治療14（三）放射治療16（四）化學治療17（五

5、）肺癌分期治療模式21七、隨訪24附錄a肺癌基本情況25附錄b病人狀況評分26附錄c放射及化學治療療效判定標準28附錄d急性放射性肺損傷標準30附錄e肺癌標本大體檢查常規(guī)描述記錄31附錄f肺癌病理診斷報告內(nèi)容33iv一、 范圍本規(guī)范規(guī)定了原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌)的規(guī)范化診療流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本規(guī)范適用于具備相應資質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務人員對肺癌的診斷和治療。二、 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本規(guī)范（一）原發(fā)性肺癌 lung cancer全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。1.小細胞肺癌 small cell lung canc

6、er，sclc一種特殊病理學類型的肺癌，有明顯的遠處轉(zhuǎn)移傾向，預后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。 2.非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer，nsclc除小細胞肺癌以外其他病理學類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學行為和臨床病程方面具有一定差異。（二）中心型肺癌 central lung cancer生長在肺段支氣管開口及以上的原發(fā)性肺癌。（三）周圍型肺癌 peripheral lung cancer生長在肺段支氣管開口以遠的原發(fā)性肺癌。（四）隱性肺癌 occult lung cancer 痰細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，影像學和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病

7、變的原發(fā)性肺癌。三、 縮略語下列縮略語適用于本規(guī)范uicc：國際抗癌聯(lián)盟（international union against cancer）ajcc：美國癌癥聯(lián)合會（american joint committee on cancer） cea：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen）nse：神經(jīng)特異性烯醇化酶（neurone specific enolase）cyfra21-1：細胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment）scc：鱗狀細胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen）四、 肺癌診療流程 肺癌診斷與治療的一般

8、流程見圖1。圖1 肺癌規(guī)范化診療流程五、 肺癌診斷規(guī)范說明（一）診斷依據(jù)1.高危因素有吸煙史和（或）肺癌高危職業(yè)接觸史(如石棉)，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。參見肺癌基本情況（附錄a）。2.癥狀（1）咳嗽伴血痰的病人，應高度懷疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌常見的五大癥狀，其中咳嗽是最常見的癥狀，血痰是對診斷最有意義的癥狀。此外，肺癌病人還可有體重減輕。有癥狀的病人常常合并慢性阻塞性肺?。╟opd）。（2）年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰血、發(fā)熱等，經(jīng)治療兩周以上不愈，應進一步檢查。（3）小細胞肺癌病人可出現(xiàn)神經(jīng)類副瘤綜合征和內(nèi)分泌類副瘤綜合征。神經(jīng)類副瘤

9、綜合征包括lambert-eaton綜合征、腦脊髓炎和感覺神經(jīng)?。粌?nèi)分泌類副瘤綜合征包括庫欣綜合征和惡性低鈉血癥。3.體征（1）多數(shù)肺癌病人無明顯相關陽性體征。（2）病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等，應作肺部x線檢查或胸部ct檢查。（3）臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、horner征、pancoast綜合征等提示局部轉(zhuǎn)移的可能。（4）臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。4.輔助檢查（1）血液生化

10、檢查對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（2）腫瘤標志物檢查cea：30%70%肺癌患者血清中有異常高水平的cea，但主要見于晚期肺癌患者。目前血清中cea的檢查主要用于估計肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測。nse：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應，對小細胞肺癌的敏感性為40%70%，特異性為65%80%。根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。cyfra21-1：是非小細胞肺癌的標記物之一，對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%，特異性可達90%，根據(jù)檢

11、測方法和使用試劑的不同，參考值不同。scc：肺鱗狀細胞癌患者血清中的scc陽性率為39%78%，是療效監(jiān)測和預后判斷的有效指標。根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。（3）影像學檢查胸部x線檢查：是肺癌影像診斷的首選，必須包括胸部正位和側(cè)位片檢查。約有5%15%的肺癌患者可無任何癥狀，單憑x線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶。ct檢查：胸部ct檢查目前已成為估計肺癌胸內(nèi)侵犯程度和范圍的常規(guī)方法或首選方法，主要用于肺癌的診斷、臨床分期、鑒別診斷及治療后隨診。行胸部ct掃描時范圍應包括腎上腺。肺癌病人應盡量采用增強掃描，尤其是肺中央型病變的患者。胸部ct診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性40%65%，特異性45%90

12、%。頭顱ct是顯示肺癌腦轉(zhuǎn)移的基本檢查方法，有臨床癥狀者或進展期病人應行腦ct掃描，但需采用增強掃描。頭顱mri檢查較ct更敏感。ct也是引導經(jīng)胸穿刺活檢的重要診斷技術(shù)，可將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經(jīng)細胞學、組織學證實而其他方法又難以取材的病例。ct引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢（主要用于病變位于近胸膜側(cè)）是肺癌的重要診斷技術(shù)。b超或彩超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于頸部淋巴結(jié)的檢查；對于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。mri檢查：不作為常規(guī)檢查，但對于下列情況可考慮此檢查：a.

13、 肺上溝瘤需要顯示胸壁侵犯及臂叢神經(jīng)受累情況。b. 需要判斷縱隔中的心包及大血管有無受侵或有上腔靜脈綜合征的病例。c. 需要鑒別手術(shù)或放療后腫瘤復發(fā)或纖維化的病例。骨掃描：可用于的情況：肺癌的術(shù)前分期檢查，伴有局部骨痛癥狀的病人。對肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，臨床分期晚于a期者應常規(guī)行骨掃描檢查。但由于骨掃描有20%30%的假陰性和假陽性，故對骨掃描檢查陽性的病人，有條件的單位應做mri檢查驗證。pet：診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性78%，特異性81%，較ct為高，但是成本高。pet/ct檢查：a. 對于胸內(nèi)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的診斷，和常規(guī)影像學檢查（腹部ct和骨掃描）相比，能更準確地對肺癌進

14、行分期，并避免不必要的手術(shù)。b. 鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織。c. 肺癌新輔助治療后的再分期。（4）其他檢查痰細胞學檢查：是目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。纖維支氣管鏡檢查：對于肺癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用，也是擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。有條件的醫(yī)院應積極開展經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢檢查（tbna），以利于治療前分期。tbna診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性92.3%，特異性100%?？v隔鏡：是評價縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準。縱隔鏡檢查用于影像學檢查診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有懷疑，或需要證實pet/ct檢查發(fā)現(xiàn)

15、的陽性淋巴結(jié)。其他如經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、胸水細胞學檢查等，在有適應證的情況下，可分別采用以協(xié)助診斷。（二）診斷1.臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：（1）胸部x線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部x線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（24周）無效或病變增大者。（3）節(jié)段性肺炎在23個月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。（4）短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。（5）明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排

16、除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺真菌病者。（6）胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。2.確診肺癌經(jīng)細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌。（1）肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細胞學檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。（2）肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。（3）免疫組化檢查有助于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌、鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤、確定腫瘤的神

17、經(jīng)內(nèi)分泌狀況。（三）肺癌的分類和分期1.肺癌的分類肺癌的分類參照who肺癌組織學分類（2004年版）。who肺癌組織學分類（2004年版）惡性上皮腫瘤malignant epithelial tumours鱗狀細胞癌squamous cell carcinoma乳頭狀papillary透明細胞clear cell 小細胞small cell基底樣basaloid小細胞癌small cell carcinoma復合性小細胞癌combined small cell carcinoma腺癌adenocarcinoma腺癌，混合性亞型adenocarcinoma, mixed subtype腺泡性腺癌

18、acinar adenocarcinoma乳頭狀腺癌papillary adenocarcinoma細支氣管肺泡癌brochioloalveolar carcinoma非粘液性nonmucinous粘液性mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate實性腺癌伴粘液分泌solid adenocarcinoma with mucin production胎兒型腺癌fetal adenocarcinoma粘液性（膠樣）腺癌mucinous (“colloid”)adenocarcinoma粘液性囊腺癌muc

19、inous cystadenocarcinoma印戒細胞腺癌signet ring adenocarcinoma透明細胞腺癌clear cell adenocarcinoma 大細胞癌large cell carcinoma大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌large cell neuroendocrine carcinoma復合性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌combined large cell neuroendocrine carcinoma基底樣癌basaloid carcinoma淋巴上皮癌樣癌lymphoepithelioma-like carcinoma透明細胞癌clear cell carcinoma大細

20、胞癌伴橫紋肌樣表型large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鱗癌adenosquamous carcinoma 肉瘤樣癌sarcomatoid carcinoma 多形性癌pleomorphic carcinoma梭形細胞癌spindle cell carcinoma巨細胞癌giant cell carcinoma癌肉瘤carcinosarcoma肺母細胞瘤pulmonary blastoma類癌瘤carcinoid tumour典型類癌typical carcinoid不典型類癌atypical carcinoid唾液腺腫瘤salivary g

21、land tumours粘液表皮樣癌mucoepidermoid carcinoma腺樣囊性癌adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌epithelial-myoepithelial carcinoma侵襲前病變preinvasive lesions鱗狀上皮原位癌squamous carcinoma in situ不典型腺瘤性增生atypical adenomatous hyperplasia彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增生diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia間葉腫瘤mesenchymal

22、 tumours上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤angiosarcoma 胸膜肺母細胞瘤pleuropulmonary blastoma軟骨瘤chondroma先天性支氣管周圍肌纖維母細胞瘤congenial peribronchial myofibroblastic tumour彌漫性肺淋巴管瘤病diffuse pulmonary lymphangiomatosis炎性肌纖維母細胞瘤inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤syn

23、ovial sarcoma單相性monophasic雙相性biphasic肺動脈肉瘤pulmonary artery sarcoma肺靜脈肉瘤pulmonary vein sarcoma 8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/38230/38333/38480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/38123/38082/38310/38014/38560/38033/38022/38032/38031/38980/389

24、72/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/32.肺癌的分期（1）目前非小細胞肺癌的分期采用國際肺癌研究協(xié)會（iaslc）2009年第七版分期標準。肺癌tnm分期中t、n、m的定義（iaslc 2009）原發(fā)腫瘤（t）tx 原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。t0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。tis 原位癌。t1 腫瘤最大徑3 cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫

25、瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。t1a：腫瘤最大徑2cm；t1b：腫瘤最大徑2cm且3cm。t2 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項： 腫瘤最大徑3 cm；但不超過7cm； 累及主支氣管，但距隆突2 cm； 累及臟層胸膜； 擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。t2a：腫瘤最大徑5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑3cm；累及主支氣管，但距隆 突2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。t2b：腫瘤最大徑5cm且7cm。t3 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 cm以內(nèi)的主支氣管

26、，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。t4 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返 神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。區(qū)域淋巴結(jié)（n）nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。n0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。n1 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。n2 轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。n3 轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移（m）mx 遠處轉(zhuǎn)移不能評估。m0 無遠處轉(zhuǎn)移。m1 有遠處轉(zhuǎn)移。 m1a：胸膜播散（包

27、括惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)； m1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。大部分肺癌病人的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細胞學檢查未能找到癌細胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性和非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。肺癌tnm分期（iaslc 2009）肺癌tnm分期（iaslc 2009）分期tnm隱性肺癌tx，n0,m00tis,n0,m0iat1a,b,n0,m0ibt2a,n0, m0iiat1a,b, n1, m0t2a, n1, m0t2b, n0, m0

28、iibt2, n1, m0t3, n0, m0iiiat1, n2, m0t2, n2, m0t3, n1, m0t3, n2, m0t4, n0, m0t4, n1, m0iiibt4, n2, m0任何t, n3, m0iv任何t, 任何n, m1a,b（2）小細胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的病人采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的病人采用國際肺癌研究協(xié)會（iaslc）2009年第七版分期。（四）鑒別診斷1.良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變在影像檢查上，均各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別

29、時，應考慮手術(shù)。2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應反復做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放化療，但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。ot試驗陰性不能作為排除肺癌的指標。3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤，如肺纖維瘤，肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。（五）篩查盡管早期肺癌行動計劃研究顯示低劑量ct篩查可以發(fā)

30、現(xiàn)可治愈的肺癌，目前美國癌癥協(xié)會（acs）和nccn專家組不建議在無癥狀的人群中進行肺癌篩查。六、 肺癌的治療規(guī)范說明（一）治療原則臨床上應采取綜合治療的原則，即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應做karnofsky或ecog評分（附錄b）。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和化學治療為主。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則 在任一非急診手術(shù)治療前，應根據(jù)診斷要求完成必要的影像學和心肺腎功能等輔助檢查，并對肺癌進行c-tnm分期，以便于

31、制訂全面、合理和個體化的治療方案。應由以胸外科手術(shù)為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的肺組織。如身體狀況允許，行解剖性肺切除（肺葉切除、全肺切除）。如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無腫瘤學及胸部手術(shù)原則的限制，可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（vats），但其對設備條件要求高，技術(shù)難度及風險大，對有需要的患者應轉(zhuǎn)三級綜合醫(yī)院或腫瘤進行手術(shù)。如身體狀況不允許，可以行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，此時亦可選擇vats術(shù)式。肺癌完全性切除手術(shù)應常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（n1和n2淋巴結(jié)）切除并標明位置送病理學檢查，最

32、少對3個縱隔引流區(qū)（n2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清掃。如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性，盡可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術(shù)，生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)。如腫瘤侵及心包外肺動脈臨床上定義為t2，鼓勵技術(shù)成熟的醫(yī)院開展肺動脈成形術(shù)以免于全肺切除。對侵犯隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建術(shù)的病例應轉(zhuǎn)三級綜合醫(yī)院或腫瘤醫(yī)院進行手術(shù)。對肺癌完全性切除術(shù)后6個月復發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除。i期和ii期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評估認為不能手術(shù)，則可改行根治性放療、全身化療、射頻消融等治療。肺癌手術(shù)數(shù)量（volume）是影響肺癌術(shù)后的并發(fā)癥和病死率的重要

33、因素，接受胸外科?？漆t(yī)師培訓的醫(yī)生進行肺癌切除，肺癌病人術(shù)后病死率低，5年生存率提高。2.手術(shù)適應證（1）、期和部分a期（t3n1-2m0;t1-2n2m0；t4n0-1m0可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（t1-2n01m0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的n2非小細胞肺癌。（3）部分b期非小細胞肺癌（t4n0-1m0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分期非小細胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（5）臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治（臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜廣

34、泛轉(zhuǎn)移者，可行病灶切除或肺葉切除，不建議全肺切除）。3.手術(shù)禁忌證（1）絕大部分診斷明確的期、大部分b期和部分a期非小細胞肺癌，及分期晚于t1-2n0-1m0期小細胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術(shù)者。（三）放射治療肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。1.原則（1）對于pn2、切緣陰性的患者，在化學治療后行放射治療；對于pn2、切緣陽性的患者，行同步放化療。（2）對因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預期壽命允許，放療應以治愈為目的。（3）接受根治性放療或化放療的患者，應盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應而中斷治療或

35、減少劑量。這些毒性反應包括3度食管炎、血液學毒性等，應在毒性出現(xiàn)前對患者進行解釋。（4）對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。（5）術(shù)后放療設計應參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。2.治療效果放射治療的療效評價參照who實體瘤療效評價標準或recist療效評價標準（附錄c）。3.防護采用常規(guī)的放療技術(shù)，應注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照rtog分級標準（附錄d）。4.三維適形放療技術(shù)（3dcrt）和調(diào)強放療技術(shù)（imrt）是目前較先進的放療技術(shù)。如肺癌患者經(jīng)濟條件允許可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。（四）化學治療肺癌化療分為根治

36、性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。1.治療原則（1）必須掌握臨床適應證。kps60或ecog2的肺癌患者不宜進行化療。白細胞少于3.0109/l，中性粒細胞少于1.5109/l、血小板少于61010/l，紅細胞少于21012/l、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。肺癌患者肝腎功能異常，其實驗室指標超過正常上的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。在化療中如出現(xiàn)以下情況應考慮停藥或更換方案。a、治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應停止原方案，酌情選用其他方案；b、化療不良反應達34級，對患者生命有

37、明顯威脅時，應停藥，下次治療時改用其他方案；c、出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應停藥，下次治療時改用其他方案。必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿。化療后每周兩次檢測血常規(guī)。（2）治療效果化學治療的療效評價參照who實體瘤療效評價標準或recist療效評價標準（附錄c）。（3）常用方案小細胞肺癌一線化療方案： ep方案（順鉑/依托泊苷，ddp/vp-16），ec方案（卡鉑/依托泊苷，cbp/vp-16）等。二線化療方案：cav方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿，ctx/adm/vcr），topotecan單藥方案。如果半年以上復發(fā)的仍

38、然可以采用原方案；半年以內(nèi)復發(fā)的原則上應該換藥。非小細胞肺癌一線治療對于晚期、不可治愈性疾病,含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療:可延長中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的絕對值約10-15個百分點）。化療適用于ps0-2的晚期或復發(fā)的nsclc患者。首選兩藥聯(lián)合方案（含鉑類藥物）。對于ps為2或老年患者，單藥治療或含鉑的聯(lián)合（一般狀況好的）治療是合理的選擇。全身化療不適用于ps為3或4 的患者。對于局部晚期nsclc，化放療優(yōu)于單用放療，且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱。4個-6個周期，如：nvb+ddp

39、 （去甲長春花堿/順鉑），ptx+cbp（紫杉醇/卡鉑），ddp+gem（順鉑/吉西他濱），ddp+txt（順鉑/多西紫杉醇）等。二線治療在一線治療期間或之后疾病進展的患者，單藥多西他賽、培美曲賽和表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（egfr-tki，易瑞沙和特羅凱）可作為二線藥物。肺癌術(shù)后輔助化療方案參考如下：已廣泛應用的化療方案給藥計劃順鉑75mg/m2，dl（或總量分3天給予）長春瑞濱25-30mg/ m2,d1、8每28天重復，共化療4周期順鉑75-80mg/m2，dl 長春瑞濱25-30mg/m2,d1+8每21天重復，共化療4周期順鉑100mg/m2，dl 依托泊苷100mg/m2,

40、d1-3每28天重復，共化療4周期存在其他合并癥或不能耐受順鉑的患者的化療方案給藥計劃吉西他濱1,000 mg/m2,d1、8、15卡鉑auc5，d1每28天重復，共化療4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡鉑auc6，d1每21天重復多西他賽75mg/m2卡鉑auc6每21天重復吉西他濱1,000mg/m2,d1、8多西他賽85 mg/m2 ，d8每21天重復，共化療8周期其他可接受的含鉑化療方案給藥計劃順鉑80mg/m2，dl 吉西他濱1000mg/m2,d1、8每21天重復順鉑75mg/ m2多西他賽75mg/m2每21天重復（五）肺癌分期治療模式1.非小細胞肺癌（1）期（a：t1n0m0

41、和b：t2an0m0） 首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行楔形切除或根治性放療。r0切除的a期肺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對于存在高危因素的b期肺癌（包括腫瘤分化差、血管侵犯、楔形切除、切緣近、腫瘤4cm、臟層胸膜侵犯和淋巴結(jié)狀態(tài)未知），建議術(shù)后輔助化療。對于r1、r2切除的病人，選擇再次手術(shù)或放化療或單純放療。（2）期（a期：t1n1m0、t2an1 m0、t2bn0m0和b期：t2n1m0、t3n0m0）首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行楔形切除或根治性放療。r0切除的a期（t2bn0m0）病人，如存在高危因素（包括腫瘤分化差、血管侵犯、楔形切除、切緣近、腫瘤4cm、

42、臟層胸膜侵犯和淋巴結(jié)狀態(tài)未知），建議術(shù)后輔助化療。對于其他r0切除的a期（t1n1m0、t2an1m0）和b期（t2n1m0、t3n0m0）病人，建議術(shù)后輔助化療；如存在不利的預后因素（包括縱隔淋巴結(jié)未完全清掃、血管外侵犯、多個陽性的肺門淋巴結(jié)和切緣近），建議術(shù)后化療或放化療后化療。部分位置特殊的t3n0m0（肺上溝瘤、侵犯胸壁及氣管近端）病人，治療如下：肺上溝瘤的治療是術(shù)前同步放化療后手術(shù)加術(shù)后輔助化療；侵犯胸壁及氣管近端的治療為手術(shù)加術(shù)后輔助化療，或術(shù)前同步放化療后手術(shù)加術(shù)后輔助化療或術(shù)前化療后手術(shù)加術(shù)后輔助化療。對于r1、r2切除的上述病人，選擇再次手術(shù)后化療或放化療后化療。（3）期（a

43、 期：t1-3n2m0、t3n1m0、t4n0-1m0和b期：t4n2m0、任何t, n3m0） 對于t1-2n2m0的病人，術(shù)前縱隔鏡檢查明確縱隔淋巴結(jié)的狀態(tài)。如為縱隔淋巴結(jié)陽性，行根治性同步放化療；或化療加放療后復查評價，如腫瘤無進展，考慮解救性手術(shù)切除加術(shù)后化療和放療，如腫瘤進展，給予化療。對于t3n1m0的病人，首選手術(shù)治療，如術(shù)后病理為t3n1m0，r0切除術(shù)后，行輔助化療；如為r1、r2切除，選擇再次手術(shù)后化療或放化療后化療。如術(shù)后病理t3n2m0，行術(shù)后輔助化療加放療。對于t3n2m0的病人，術(shù)前縱隔鏡檢查明確縱隔淋巴結(jié)的狀態(tài)。如為縱隔淋巴結(jié)陽性，行根治性同步放化療。對于部分位置

44、特殊的t4n0-1m0病人（肺上溝瘤、腫瘤侵犯胸壁及氣管近端），如為肺上溝瘤，能夠手術(shù)切除者行術(shù)前同步放化療后手術(shù)加術(shù)后輔助化療，如不能手術(shù)切除行根治性同步放化療；如腫瘤侵犯胸壁及氣管近端，選擇手術(shù)加術(shù)后輔助化療，或術(shù)前同步放化療后手術(shù)加術(shù)后輔助化療或術(shù)前化療后手術(shù)加術(shù)后輔助化療。對于r1、r2切除的上述病人（腫瘤侵犯胸壁及氣管近端），選擇再次手術(shù)后化療或放化療后化療。對于b期病人，標準的治療是根治性同步放化療加鞏固化療。（4）期（任何t,任何 n, m1a、任何t,任何 n, m1b） 對于m1a（胸腔積液或心包積液）的病人，如多次心包穿刺或胸腔積液穿刺細胞學為陰性，按m0處理，如細胞學為陽

45、性，全身化療加局部治療（如胸膜固定術(shù)等）；對于m1a（同側(cè)肺內(nèi)不連續(xù)肺結(jié)節(jié)）的病人，首選手術(shù)治療，如為r0切除，術(shù)后輔助化療，如為r1、r2切除，術(shù)后同步放化療。對于部分m1b（孤立性腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移）病人，腦轉(zhuǎn)移灶可選擇外科切除腦轉(zhuǎn)移灶加全腦放療或立體放療，腎上腺轉(zhuǎn)移灶選擇局部治療，此后切除肺原發(fā)病變或全身化療；對于其他m1b病人，給予全身化療?；煼桨父鶕?jù)病人的一般狀況選擇，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。2.小細胞肺癌（1）局限期：臨床分期為t1-2n0m0的病人，如縱隔鏡或縱隔分期為陰性，選擇手術(shù)治療，如術(shù)后為n0病人，行輔助化療；如為n1-2，行同步化療加縱隔放療。如縱隔鏡或縱隔

46、分期為陽性或臨床分期超過t1-2n0m0，根據(jù)病人的一般狀況選擇化療或放療等治療。復合性小細胞肺癌,化療后如病灶緩解者，臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)治療。（2）廣泛期：以化療為主，根據(jù)病人的特殊情況選擇放療等治療。對于治療后完全緩解的小細胞肺癌，行預防性腦放療可提高總生存率。七、 隨訪 對于新發(fā)肺癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應檢查。對于非小細胞肺癌患者，治療結(jié)束后第12年每46個隨訪月1次，從第3年起每年隨訪1次；對于局限期小細胞肺癌患者，治療結(jié)束后第1年每23個月隨訪1次，第23年每34個月隨訪1次，第45年每46個月隨訪1次，從第6年起每年隨訪1次。檢查

47、項目包括病史、體檢和胸部ct檢查，根據(jù)臨床情況決定是否行血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、內(nèi)鏡或其他影像檢查。 38附錄a肺癌基本情況a.1 原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。據(jù)報道，預計2009年美國肺癌發(fā)病人數(shù)219440，死亡人數(shù)達159390。在中國，肺癌發(fā)病人數(shù)從2000年381487上升至2005年497908，死亡人數(shù)也從2000年327643上升至2005年428936。據(jù)中國部分市縣2003年惡性腫瘤發(fā)病年度報告，12個城市肺癌粗發(fā)病率均為第1位，發(fā)病率最高的為天津和大連，分別為69.6/10萬和65.1/10萬；死亡率方面，在縣級以上城

48、市中，除淮安市外，肺癌均為第1位的惡性腫瘤，其中死亡率最高的鞍山市為56.1/10萬，以下天津市52.2/10萬、上海市54.0/10萬、大連市52.0/10萬。目前，中國已成為世界第一肺癌大國。中國肺癌發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢。因此，規(guī)范肺癌的診斷和治療，使眾多的肺癌患者受益，是全國各級各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的重要任務。a.2 流行病學研究顯示：吸煙是引起肺癌的重要因素。世界上約80%90%的肺癌可歸因于吸煙。與非吸煙者相比，4564歲每日吸香煙119支和20支以上者患肺癌的相對危險度分別為4.27和8.61，與從不吸煙者比較，長期每日吸煙119支和20支以上者死于肺癌的相對危

49、險度分別為6.14和10.73。a.3 肺癌的高危人群：一般指長期吸煙（吸煙指數(shù)400）和（或）有職業(yè)接觸史（如石棉）的人群。附錄b病人狀況評分b.1 karnofsky評分(kps，百分法)評分見表b.1。表b.1 karnofsky評分1009080706050403020100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)能正?；顒?，有輕微癥狀和體征勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，

50、需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡b.2 zubrod-ecog-who 評分(zps，5分法)評分見表b.2。表b.2 zubrod-ecog-who012345正?；顒影Y輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄c放射及化學治療療效判定標準c.1who實體瘤療效評價標準（1981）：完全緩解(cr)，腫瘤完全消失超過1個月。 部分緩解(pr)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。病變穩(wěn)定(sd)，病變兩徑乘積縮小

51、不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。病變進展(pd)，病變兩徑乘積增大超過25%。 c.2recist療效評價標準(2000)：c.2.1靶病灶的評價完全緩解（cr），所有靶病灶消失。部分緩解（pr），靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進展（pd），靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（sd），介于部分緩解和疾病進展之間。c.2.2非靶病灶的評價完全緩解（cr），所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解/穩(wěn)定（ir/sd），存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。病

52、變進展（pd），出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。c.2.3最佳總療效的評價最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。附錄d急性放射性肺損傷標準急性放射性肺損傷rtog分級標準：0級：無變化。1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。4級：嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。5級：致命性。附錄e肺癌標本大體檢查常規(guī)描述記錄肺-單葉

53、肺/右肺中下葉(側(cè)別)肺 葉切除標本，肺葉體積大小-厘米，肺膜表面見 ，切面于葉肺內(nèi)/支氣管腔內(nèi)見腫物：大小-厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜以及肺外組織。支氣管斷端（包括袖狀）檢查 ；若腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端的距離；袖切支氣管斷端：腫瘤距兩斷端的距離分別為 厘米和 厘米。其余肺葉切面所見以及必要的陰性所見。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié) (數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。 (臨床單送的淋巴結(jié)) 。 肺-全肺(側(cè)別）全肺切除標本，葉間裂發(fā)育 ，分葉清晰/不清晰，各葉肺大小-厘米，肺葉不清晰時只寫總體積大小。肺膜表