臨床視覺電生理

1、臨床視覺電生理臨床視覺電生理是應(yīng)用現(xiàn)代的電生理技術(shù)，記錄和測(cè)定人體視覺電活動(dòng)的一種檢查方法。臨床視覺電生理由眼電圖、視網(wǎng)膜電流圖和視皮質(zhì)誘發(fā)電位三部分組成。一、眼電圖(eog)【源流】：1849年、蛙眼上發(fā)現(xiàn)眼球的靜息電位；20世紀(jì)50年代才將該檢查方法用于臨床診斷眼病。【原理】：眼球在正常情況下猶如一個(gè)電池，存在前端為正、后端為負(fù)，差值約為6mv的靜息電位。但是在眼球不動(dòng)時(shí)很難從眼瞼皮膚上記錄到此電位。只有當(dāng)眼球左右轉(zhuǎn)動(dòng)靜息電位發(fā)生極性偏轉(zhuǎn)時(shí)，才能記錄到eog。【起源】：記錄的是眼的靜息電位，產(chǎn)生于視網(wǎng)膜色素上皮。光感受器參與了eog的形成，所以eog反應(yīng)了色素上皮光感受器復(fù)合體的功能。【檢

2、查方法】：（1）患者散瞳或不散瞳均可。（2）安放電極：在雙眼的內(nèi)外眥部分別安裝4個(gè)盤狀agcl皮膚電極；地電極接于前額正中。安裝電極前用酒精或乙醚清潔皮膚去除油溝，以增加皮膚的導(dǎo)電性。（3）患者坐在儀器前、固定頭部，在基礎(chǔ)背景光下預(yù)適應(yīng)15min；再進(jìn)行暗適應(yīng)和明適應(yīng)下eog的記錄，一般分別記錄15min .檢查時(shí)眼球隨著左右注視燈的明暗交替變化作左右轉(zhuǎn)動(dòng)（一般是每1min開始的10s內(nèi)眼球左右轉(zhuǎn)動(dòng)5次，休息50s）。【正常eog及觀察指標(biāo)】：正常人眼在暗適應(yīng)時(shí)有靜息電位降低，降到到最低點(diǎn)暗谷電位；明適應(yīng)時(shí)有靜息電位值增加，增高到最高點(diǎn)電光峰電位。以靜息電位均值為y軸、時(shí)間為x軸作圖可得eog

3、波形。常用的觀察指標(biāo)有：（1）暗谷電位（dtp）：暗適應(yīng)過程中測(cè)得的最小靜息電位值。（2）暗谷時(shí)（dtt）: 暗適應(yīng)開始到暗谷電位出現(xiàn)的時(shí)間。612min.大于12min為異常。（3）光峰電位(lpp): 明適應(yīng)過程中測(cè)得的最大靜息電位值。（4）光峰時(shí)(lpt): 明適應(yīng)開始到光峰電位出現(xiàn)的時(shí)間。610min.大于10min為異常。（5）arden比值（q值）：光峰電位/暗谷電位比值。正常：1.853.00；1.501.84為可疑，小于1.50為異常。【特點(diǎn)】：一般情況下，eog反應(yīng)與erg反應(yīng)一致?！九R床應(yīng)用】：eog可用于某些不接受erg角膜接觸鏡電極的病人。在臨床多用于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變時(shí)

4、色素上皮及光感受器功能的測(cè)定。如以下疾?。海?）黃斑部遺傳及變性類疾病。黃斑患者eog異常除與色素上皮功能異常外，還與患者視力太差、注視不良導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)幅度不一致有關(guān)。（2）周邊部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變。如視網(wǎng)膜色素變性、先天性靜止性夜盲、近視性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜變性、葡萄膜炎、脈絡(luò)膜缺損等。（3）藥物中毒。如消炎痛、洋地黃等長(zhǎng)期過量服用造成色素上皮功能損害，eog檢查可有異常。【eog檢查的禁忌證】1.患者視力太差。2.患者有眼球運(yùn)動(dòng)障礙。如眼球震顫、麻痹性斜視。二、視皮質(zhì)誘發(fā)電位（vep）【概念】給眼球以閃光或模式圖形刺激，在枕極部視皮質(zhì)區(qū)記錄到的誘發(fā)電活動(dòng)。是視皮質(zhì)中樞的電反應(yīng)，通過大腦的容積導(dǎo)體作

5、用反映到頭皮表面的電活動(dòng)變化?！驹戳鳌?9世紀(jì)70年代到20世紀(jì)50年代中期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床基礎(chǔ)研究階段；f-vep于1960年在臨床得到應(yīng)用，在其10多年后p-vep用于臨床；1995年國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定了vep臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)草案。【分類】以閃光刺激f-vep；以模式圖形刺激p-vep?！緋-vep常用的刺激參數(shù)】（1）刺激野: 熒光屏對(duì)眼構(gòu)成刺激野的大小，一般小于20o * 20o;(2) 空間頻率；（3）時(shí)間頻率；（4）對(duì)比度；（5）平均亮度【檢查方法】：（1）患者不散瞳、也不需暗適應(yīng)。（2）安放電極：一般記錄電極安在枕骨粗隆上2cm處；參考電極安在前額正中發(fā)際根部；地電極連于一側(cè)耳垂。在

6、安裝電極前需清潔清潔皮膚去除油溝，以增加皮膚的導(dǎo)電性。（3）患者坐在儀器前、固定頭部。【vep觀察指標(biāo)】：主要分析p1波的振幅和潛伏時(shí)間。【vep的主要影響因素】：（1）刺激形式；（2）刺激參數(shù)；（3）年齡；（4）性別【臨床應(yīng)用】：有固視功能、能看清圖形變化的患者，應(yīng)選用p-vep；視力低于0.1時(shí)，應(yīng)選用f-vep。注意：vep的異常只能提示病變?cè)谝暰W(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞以后的部分，不能確定引起視力下降的部位在視網(wǎng)膜、還是視路水平。1.視神經(jīng)及視路疾病。對(duì)于視神經(jīng)交叉部或交叉后部位的病變，采用象限性的p-vep檢查，有助于病變部位的確定。2.黃斑部疾病。小方格p-vep的異常率比大方格要高。目前認(rèn)為p-

7、vep對(duì)黃斑功能的測(cè)定敏感性高于p-erg。3.屈光介質(zhì)混濁。嚴(yán)重的屈光介質(zhì)混濁對(duì)p-vep的影響較大，此時(shí)應(yīng)采用f-vep以了解黃斑部及視路功能。4.弱視。形覺剝奪性弱視眼，其f-vep大多正常、而p-vep異常。5.屈光不正：p-vep以振幅下降為主、潛伏時(shí)延長(zhǎng)不明顯。6.p-vep用于客觀視力測(cè)定及偽盲的鑒定。三、視網(wǎng)膜電圖（erg）【概念】視網(wǎng)膜電圖是給眼以閃光或圖形刺激，在角膜端記錄到的一組視網(wǎng)膜綜合電反應(yīng)?！驹戳鳌浚?865年瑞典科學(xué)家首先觀察到魚眼的erg；1877年dewar首先在人眼上記錄到erg；20世紀(jì)40年代erg在臨床得到應(yīng)用。1990年國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定了臨床er

8、g標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)常規(guī)erg刺激和記錄條件進(jìn)行較詳細(xì)的統(tǒng)一規(guī)定，并于1995年對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了再修訂?！痉诸悺恐饕譃槿曇伴W光erg、圖形erg、局部erg。（一）全視野閃光erg（常規(guī)erg）【分類】又可根據(jù)閃光刺激的頻率、適應(yīng)狀態(tài)和閃光的顏色進(jìn)行分類。1. 根據(jù)閃光刺激的頻率：閃光erg（f-erg）瞬態(tài)反應(yīng)；閃爍光erg穩(wěn)態(tài)反應(yīng)2. 根據(jù)檢查時(shí)適應(yīng)光狀態(tài)：暗適應(yīng)erg主要反應(yīng)桿細(xì)胞的活動(dòng)明適應(yīng)erg主要反應(yīng)錐細(xì)胞的活動(dòng)3. 根據(jù)閃光刺激的顏色：白光erg（暗適應(yīng)狀態(tài)下是兩種感光細(xì)胞的混合反應(yīng)）、紅光erg（對(duì)錐細(xì)胞敏感）、藍(lán)光erg（對(duì)桿細(xì)胞敏感）?！居涗浄椒ā?.患者準(zhǔn)備：散瞳、暗適應(yīng)。2.電

9、極安裝：角膜電極、前極電極安在前額正中；地電極連于同側(cè)耳垂。在安裝電極前需清潔清潔皮膚去除油溝，以增加皮膚的導(dǎo)電性。3.erg的記錄4.記錄內(nèi)容：（1）暗適應(yīng)眼的最大反應(yīng)：暗適應(yīng)下標(biāo)準(zhǔn)白光刺激。雙相波形（a波、b波）。（2）視錐細(xì)胞反應(yīng)：明適應(yīng)10min 后，用白光刺激，記錄到的反應(yīng)為視錐細(xì)胞反應(yīng)。（3）振蕩電位：儀器的通頻帶加寬，暗適應(yīng)下標(biāo)準(zhǔn)白光刺激，在erg的b波的上升支上可以記錄到45個(gè)小的子波。（4）閃爍光反應(yīng)：在與視錐細(xì)胞反應(yīng)相同的明適應(yīng)狀態(tài)下，用30hz白光閃爍刺激。閃爍光erg波形為正弦波形。主要反應(yīng)視錐細(xì)胞活動(dòng)。【erg成分及細(xì)胞起源】主要來源于微電極技術(shù)?，F(xiàn)在人們一致認(rèn)為，e

10、rg的a波與光感受器的活動(dòng)有關(guān)；b波與muller細(xì)胞活動(dòng)有關(guān)；ops的各子波產(chǎn)生于視網(wǎng)膜的不同水平，在臨床上可將其作為反映視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀態(tài)的一個(gè)指標(biāo)?！緀rg的觀察指標(biāo)】f-erg有四個(gè)主要觀察指標(biāo)：1a波振幅：從a波谷到基線的電壓值（v）。2a波潛伏時(shí)：從光刺激到a波谷的時(shí)間(ms)。3b波振幅：從b波峰到a波谷的電壓值（v）。4b波潛伏時(shí)：從光刺激到b波峰的時(shí)間(ms).【f-erg的影響因素】除受疾病的影響外，還與下列生理因素有關(guān)：1刺激光：f-erg的振幅在一定范圍內(nèi)與光強(qiáng)度的增加、刺激過程的延長(zhǎng)成正比；2視網(wǎng)膜光照范圍：隨著視網(wǎng)膜光照范圍的增加，f-erg振幅也會(huì)增加；3視網(wǎng)膜適

11、應(yīng)狀態(tài)的影響：4瞳孔大?。骸緁-erg臨床應(yīng)用】f-erg在臨床上主要應(yīng)用于視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜疾病時(shí)視網(wǎng)膜功能的檢測(cè)。以下疾病可有f-erg的異常：1遺傳性視網(wǎng)膜變性性疾?。海?）視網(wǎng)膜色素變性f-erg的特征性表現(xiàn)暗適應(yīng)白光f-erg極度降低，甚至熄滅；（2）先天性靜止性夜盲的f-erg的特征性表現(xiàn)暗適應(yīng)白光f-erg的a波基本正常；b波反應(yīng)大多消失。2視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙性疾?。阂暰W(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等疾病均可導(dǎo)致f-erg的異常，而且f-erg的異常與疾病的范圍及程度相一致。在這類疾病的f-erg改變中，以b波和ops的改變明顯。3屈光介質(zhì)混濁：幫助屈光介質(zhì)混濁的患

12、者在手術(shù)前預(yù)測(cè)術(shù)后視力恢復(fù)情況。目前一般建議用30hz閃爍光記錄erg和vep。4黃斑病變：一般用紅光刺激記錄erg或30hz閃爍光記錄erg來提高黃斑病變?cè)\斷的陽(yáng)性率。5視網(wǎng)膜功能的測(cè)定：如視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜炎癥、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜挫傷造成視網(wǎng)膜損傷時(shí)erg有改變；而視神經(jīng)炎等視神經(jīng)病變時(shí)erg應(yīng)該無(wú)變化?！緀rg檢查的禁忌證】1角膜、結(jié)膜的急性炎癥；2急性、慢性淚囊炎；3瞳孔不能散大者；4內(nèi)眼手術(shù)2周以內(nèi)者。（二）圖形erg（p-erg）【概念】p-erg是用圖形作刺激，在角膜端所記錄到的erg。p-erg與f-erg在起源上有差異，p-erg起源于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層?！居涗浄椒ā?. 患者準(zhǔn)

13、備：不需要散瞳及暗適應(yīng)；2電極安裝與f-erg一致；3患者坐在熒光屏前1m處，平視熒光屏的中央進(jìn)行檢查。4記錄內(nèi)容:記錄p-erg的刺激器和刺激參數(shù)與p-vep一致；波形上p-erg與f-erg波形相似；p-erg各波的命名可以與f-erg一致，即a波、b波及負(fù)后電位，也可以根據(jù)電位的正負(fù)性和潛伏期的長(zhǎng)短命名為n25、p50、n95。【p-erg的影響因素】除受疾病的影響外，還與下列生理因素有關(guān)：1平均亮度：p-erg的振幅在一定范圍內(nèi)隨平均亮度的增加呈線性增加；2對(duì)比度：p-erg的振幅在1275范圍內(nèi)隨對(duì)比度的增加呈線性增加；3空間頻率：一般認(rèn)為，3060視角大小的方格，可以得到p-erg的最大振幅；4時(shí)間頻率：一般認(rèn)為，40hz可以得到p-erg的最大振幅；5其他：屈光狀態(tài)等?！緋-erg臨床應(yīng)用】1青光眼：近年p-erg在青光眼早期診斷中的應(yīng)用有許多報(bào)道；2視神經(jīng)病變：視神經(jīng)病變時(shí)可有視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的逆行性變性，p-erg檢查常有異常；3黃斑疾?。狐S斑疾病時(shí)p-erg有較高的異常率，尤其是以小方格的敏感性最高；4弱視眼p-erg可有異常?！緀rg檢查的禁忌證】1角膜、結(jié)膜的急性炎癥；2急性、慢性淚囊炎；3視力太差、無(wú)注視功能、嚴(yán)重的屈光介質(zhì)混濁者。四、視覺電生理檢查的聯(lián)合應(yīng)用采用不同的記錄和刺激方法，可以從受檢者體表記錄到反映視覺形成過程中不同層次功能的生物電信號(hào)。一