左尺橈骨骨折

1、鄭州同安中醫(yī)骨傷科醫(yī)院住 院 病 歷姓名：鄧淑敏 性別：女 年齡：60歲 床號：2 住院號：1550016入院科室：骨三 床號：2 X線號： 醫(yī)療保險號：20201432509第1次住院病歷 過敏史：無姓名：鄧淑敏性別：女年齡：60歲出生日期：1955.06.08職業(yè)：退休民族：漢婚否：喪偶郵政編碼：450000工作單位：無電話住址：鄭東新區(qū)永平路19號盧浮公館10號樓身份證號系人姓名：齊華偉 與患者關(guān)系：父女電話系人地址：同上發(fā)病節(jié)氣：立秋入院日期：2014.10.03 16:25 病例采集日期：20

2、14.10.03 16:30病史敘述者：患者家屬病例采集可靠程度：可靠主訴：高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動受限1天余。 現(xiàn)病史：患者于1天前玩耍時不慎從高處跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動受限，無頭暈、嘔吐，遂被送往“洛陽骨科醫(yī)院”就診，拍X線片示：“右尺橈骨雙骨折”，建議手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)治療。今為求中醫(yī)中藥治療來我院就診，門診閱片以“右尺橈骨骨折”為診斷收入院。入院時，患者神志清，精神可，飲食可，二便正常，睡眠可。既往史：無高血壓病，冠心病，糖尿病病史，否認肝炎，結(jié)核病病史，無其它急慢性傳染性疾病史，無輸血及獻血史，無食物及藥物過敏史，無冶游史。個人史： 生于原籍，無長期疫區(qū)居住史，無煙

3、酒及不良生活習(xí)慣，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M行。月經(jīng)及婚育史：未初潮，未婚。家族史：父母體健，否認遺傳性疾病家族史。 中醫(yī)四診：望：神志清，精神差，表情痛苦，舌體正常，舌質(zhì)厚膩，舌底脈絡(luò)少許紫暗。聞：聲音清晰，回答切題。切：脈弦澀。體格檢查T：37.2 P：102次分 R：21次分 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，對答切題，查體合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，五官端正，兩側(cè)瞳孔等大約2.5mm正圓，對光反射靈敏，外耳無異常，外耳道無異常分泌物，兩側(cè)乳突部無壓痛，無鼻翼煽動，鼻前庭無異常分泌物。口唇無紫紺，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及包塊，頸靜脈無

4、充盈怒張。胸廓無畸形，呼吸運動自如，觸診語顫正常，叩診呈清音，兩肺聽診未聞及干、濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖部搏動點于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm，心前無震顫，叩診心界無擴大，聽診節(jié)律齊，心率102 次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、軟、無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，無不適及壓疼，莫菲氏征陰性，叩診無移動性濁音、腸鳴音正常，無氣過水聲。腎區(qū)無叩擊痛，脊柱生理彎曲正常，左上肢及雙下肢各關(guān)節(jié)活動自如，右上肢詳見?？魄闆r，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射正常，病理性反射未引出。二陰未檢查。專科檢查： 患者由家屬抱入病房，查見右前臂明顯腫脹，尺橈骨近端壓痛明顯，肌張力增高，右前臂旋轉(zhuǎn)功能

5、受限，可觸及骨擦感，皮下淤青，皮溫正常，肢體末端血運可，皮膚無異常感覺。 輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：8.37109/L，淋巴細胞百分比：28.1%，粒細胞數(shù)：5.62109/L，血紅蛋白：114g/L 血小板總數(shù)：215109/L。尿常規(guī)：酮體：（-）；蛋白質(zhì)：（+-）；尿膽原：（+-）；葡萄糖：（-）。X線檢查：右尺橈骨螺旋型骨折。入院診斷：中醫(yī)診斷：右尺橈骨骨折(氣滯血瘀)西醫(yī)診斷：右尺橈骨螺旋型骨折住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2014年10月03日2014-10-03 16:35 首次病程記錄患者齊若涵，女，4歲，以“高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動受限1天余”為主訴收住院。病例特點：1、以

6、“高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動受限1天余”為主訴收住院2、無高血壓病，冠心病，糖尿病病史，否認肝炎，結(jié)核病病史，無其它急慢性傳染性疾病史，無輸血及獻血史，無食物及藥物過敏史，無冶游史。3、?？茩z查：患者由家屬抱入病房，查見右前臂明顯腫脹，尺橈骨近端壓痛明顯，肌張力增高，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，可觸及骨擦感，皮下淤青，皮溫正常，肢體末端血運可，皮膚無異常感覺。4、輔助檢查：X線檢查：右尺橈骨雙骨折。 5、中醫(yī)四診：望：神志清，精神差，表情痛苦，舌體正常，舌質(zhì)厚膩，舌底脈絡(luò)少許紫暗。聞：聲音清晰，回答切題。切：脈弦澀。初步診斷：中醫(yī)診斷：右尺橈骨骨折(氣滯血瘀)西醫(yī)診斷：右尺橈骨螺旋型骨折 擬診討

7、論： 診斷依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：本病為暴力作用，致骨斷筋傷，骨為干，筋為剛，骨斷，則失去其支撐作用，筋傷，則不能束骨，故患肢活動受限；行傷腫，氣傷痛，故患處腫脹、疼痛。舌質(zhì)淡，苔薄白為病邪尚未入里，脈玄，主瘀，主痛，亦為“氣滯血瘀”之征象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、以“高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動受限1天余”為主訴收住院2、無高血壓病，冠心病，糖尿病病史，否認肝炎，結(jié)核病病史，無其它急慢性傳染性疾病史，無輸血及獻血史，無食物及藥物過敏史，無冶游史。3、?？茩z查：患者由家屬抱入病房，查見右前臂明顯腫脹，尺橈骨近端壓痛明顯，肌張力增高，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，可觸及骨擦感，皮下淤青，皮溫正常，肢體末端血

8、運可，皮膚無異常感覺。4、輔助檢查：X線檢查：右尺橈骨螺旋型骨折鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：右前臂軟組織損傷與本病相似，局部腫脹及瘀斑不甚明顯，壓痛及叩擊痛明顯，右前臂軟組織損傷不能觸及骨擦感，X線拍片可協(xié)助鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：右前臂軟組織損傷與本病相似，局部腫脹及瘀斑不甚明顯，壓痛及叩擊痛明顯，右前臂軟組織損傷不能觸及骨擦感，X線拍片可協(xié)助鑒別。診療計劃：1、完善各項必要檢查；2、中草藥外敷患處以消腫止痛3、行右前臂骨折手法整復(fù)術(shù)，右上肢夾板外固定術(shù)；。4、適時復(fù)查X線片，了解骨折對位對線情況。5、西醫(yī)對癥處理。 住院醫(yī)師： 2014-10-04 09:30 主治醫(yī)師查房記錄今日王同河主治醫(yī)師查

9、房，患者一般情況可，舌紅苔白，脈細。一、王同河主治醫(yī)師聽取匯報病史、查體、閱片后查房意見：病史和體征：高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動受限1天余。專科檢查： 患者由家屬抱入病房，查見右前臂明顯腫脹，尺橈骨近端壓痛明顯，肌張力增高，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，可觸及骨擦感，皮下淤青，皮溫正常，肢體末端血運可，皮膚無異常感覺。X線片檢查示：右尺橈骨螺旋型骨折。二、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：本病為暴力作用，致骨斷筋傷，骨為干，筋為剛，骨斷，則失去其支撐作用，筋傷，則不能束骨，故患肢活動受限；行傷腫，氣傷痛，故患處腫脹、疼痛。舌質(zhì)淡，苔薄白為病邪尚未入里，脈玄，主瘀，主痛，亦為“氣滯血瘀”之征象。三、診斷依據(jù)和鑒別診

10、斷：根據(jù)上述病史、體檢以及X線片檢查表現(xiàn)，同意目前診斷為：中醫(yī)診斷：右尺橈骨骨折(氣滯血瘀)西醫(yī)診斷：右尺橈骨螺旋型骨折鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：此證應(yīng)與氣血兩虛型鑒別，后者為損傷后期外傷筋骨，內(nèi)傷氣血，長期臥床，傷氣傷血，體質(zhì)虛弱，短期懶言，面色晃白，四肢不溫，舌淡苔薄脈細弱。西醫(yī)鑒別診斷： 與單純筋傷相鑒別：兩者均伴有外傷史，后者無骨擦音及骨擦感，攝X線片可鑒別。四、診療計劃：1、完善各項必要檢查；2、中草藥外敷患處以活血、化瘀、止痛、消炎、生骨；3、擇期行右尺橈骨骨折手法整復(fù)術(shù)；4、持續(xù)右上肢夾板外固定術(shù)；5、西醫(yī)對癥處理。 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2014-10-05 09:30 主任醫(yī)師

11、查房記錄今日王衍全主任醫(yī)師查房，患者一般情況可，舌紅苔白，脈細。一、王衍全主任醫(yī)師聽取匯報病史、查體、閱片后查房意見：病史和體征：高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動受限1天余。?？茩z查：患者由家屬抱入病房，查見右前臂明顯腫脹，尺橈骨近端壓痛明顯，肌張力增高，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，可觸及骨擦感，皮下淤青，皮溫正常，肢體末端血運可，皮膚無異常感覺。X線片檢查示：右尺橈骨螺旋型骨折。二、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：本病為暴力作用，致骨斷筋傷，骨為干，筋為剛，骨斷，則失去其支撐作用，筋傷，則不能束骨，故患肢活動受限；行傷腫，氣傷痛，故患處腫脹、疼痛。舌質(zhì)淡，苔薄白為病邪尚未入里，脈玄，主瘀，主痛，亦為“氣滯血瘀”之

12、征象。三、診斷依據(jù)和鑒別診斷：根據(jù)上述病史、體檢以及X線片檢查表現(xiàn)，同意目前診斷為：中醫(yī)診斷：右尺橈骨骨折(氣滯血瘀)西醫(yī)診斷：右尺橈骨螺旋型骨折鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：此證應(yīng)與氣血兩虛型鑒別后者為損傷后期外傷筋骨，內(nèi)傷氣血，長期臥床，傷氣傷血，體質(zhì)虛弱，短期懶言，面色晃白，四肢不溫，舌淡苔薄脈細弱。西醫(yī)鑒別診斷： 與單純筋傷相鑒別：兩者均伴有外傷史，后者無骨擦音及骨擦感，攝X線片可鑒別。四、注意事項：1.患肢嚴禁旋轉(zhuǎn)、牽拉，以防骨折再錯位，延遲愈合，畸形愈合；2.骨折處復(fù)位可，尚未完全穩(wěn)定，可能出現(xiàn)再錯位，延遲愈合或不愈合，導(dǎo)致功能活動受限；3.患肢皮膚見有少許張力性水泡，暫禁外敷中藥，注意

13、觀察；4.注意觀察夾板下皮膚，預(yù)防壓傷；5.加強營養(yǎng)，促進骨折愈合。 住院醫(yī)師： 主任醫(yī)師：2014-10-06 08:30今日查房，患者神志清、精神可、飲食可、二便正常，夜眠可?；颊咴V患處疼痛，昨日行X線透視后骨折對位對線欠佳，行“骨折手法整復(fù)術(shù)”后，攝X線片示：骨折對位對線可。囑患者避免旋轉(zhuǎn)患肢，以防骨折端再錯位。余治療同前。已執(zhí)行。 住院醫(yī)師：2014-10-09 09:00今日查房，患者一般情況可。患者家屬訴夜間患者翻身時不慎碰壓骨折部位，聞及明顯骨擦音。給予X線透視示：骨折部位對位較前稍錯位。擬于明日行“骨折調(diào)整整復(fù)術(shù)”。囑患者家屬避免患者再次碰壓患處，以避免骨折處再錯位。余治療同前

14、。已執(zhí)行。 住院醫(yī)師：2014-10-10 09:00今日查房，患者神志清、精神可、飲食可、二便正常，夜眠可。給予“骨折調(diào)整整復(fù)術(shù)”一次后，X線透視示：骨折對位對線可。囑患者抓手活動以免關(guān)節(jié)僵硬。余治療同前。已執(zhí)行。 住院醫(yī)師：2014-10-11 08:30今日復(fù)查，患者一般情況可。查見夾板松緊度可。給予中草藥研粉裝膠囊口服，以促進骨痂生長。囑患者家屬多詢問患者右手是否出現(xiàn)麻木等不適，如有不適，及時告知醫(yī)師以處理。余治療同前。已執(zhí)行。 住院醫(yī)師：2014-10-14 09:00今日查房，患者神志清、精神可、飲食可、二便正常，夜眠可。給予患者中草藥研粉蛋清調(diào)外敷患處。余治療同前。已執(zhí)行。 住院

15、醫(yī)師：2014-10-16 08:30今日查房，患者一般情況可。復(fù)查“X”線片示：骨折對位對線可，伴少量骨痂生成。繼續(xù)觀察病情。余治療同前。已執(zhí)行。 住院醫(yī)師：2014-10-17 09:00今日查房，患者神志清、精神可、飲食可，二便正常，夜眠可。訴右前臂疼痛伴活動受限較前好轉(zhuǎn)。擬給予進一步治療，今患者家屬要求出院，回家靜養(yǎng)。經(jīng)請示上級醫(yī)師后辦理出院手續(xù)。囑患者避免患肢旋轉(zhuǎn)、牽拉、負重等，四日復(fù)查，不適隨診。 住院醫(yī)師： 2014-10-17 出院小結(jié)入院日期：2014-10-03 16:25 出院日期：2014-10-17 11:30共住院： 共 14 天入院情況：患者齊若涵，女，4歲，因“

16、高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動受限1天余”為主訴入院。病例特點：無高血壓病，冠心病，糖尿病病史，否認肝炎，結(jié)核病病史，無其它急慢性傳染性疾病史，無輸血及獻血史，無食物及藥物過敏史，無冶游史。入院檢查：患者由家屬抱入病房，查見右前臂明顯腫脹，尺橈骨近端壓痛明顯，肌張力增高，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，可觸及骨擦感，皮下淤青，皮溫正常，肢體末端血運可，皮膚無異常感覺。入院診斷：中醫(yī)診斷：右尺橈骨骨折(氣滯血瘀)西醫(yī)診斷：右尺橈骨螺旋型骨折治療經(jīng)過及結(jié)果：入院后經(jīng)完善各項必要檢查、行骨折手法整復(fù)、夾板外固定術(shù)?；继幗o予行氣活血化瘀中藥外敷，西醫(yī)對癥支持治療?，F(xiàn)患者一般情況可，復(fù)查X線片示：骨折部位對位對線可，少量骨痂生成。擬進一步治療，今患者及家屬要求出院，給予講明出院后不良后果即骨折再錯位，延遲愈合或不愈合，患肢功能受限或其他意外情況?；颊呃斫獾砸蟪鲈?，并自愿一切后果自負并簽字。經(jīng)請示上級醫(yī)師，同意出院。出院診斷：中醫(yī)診斷：右尺橈骨骨折(氣滯血瘀)西醫(yī)診斷：右尺橈骨螺旋型骨折出院醫(yī)囑：1.持續(xù)夾板外固定，暫禁患肢負重；2.繼續(xù)外敷中草藥治療。3.四日復(fù)查，不適隨診。 住院醫(yī)師： 出院病情告知書患者齊若涵，女，4歲，以“高空跌落