最新病例對(duì)照研究鄭全慶流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室課件PPT文檔

1、分析性研究分析性研究（analytical epidemiology ） 病例對(duì)照研究(case-control study)和隊(duì)列研究(cohort study)均屬于分析性的研究 。 病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的的研究類型之一，法中最基本、最重要的的研究類型之一，是驗(yàn)證病因假說的重要工具，是一種由是驗(yàn)證病因假說的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。果及因的回顧性研究方式。 分析性流行病學(xué)常使用的術(shù)語分析性流行病學(xué)常使用的術(shù)語 暴露暴露(exposure) 是指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具備是指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過某些因素，或具

2、備某些特征，或處于某種狀態(tài)。這些因素、特征或狀態(tài)即為暴某些特征，或處于某種狀態(tài)。這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。暴露因素也叫研究變量露因素。暴露因素也叫研究變量(variable)。暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的。它可以是有害的，的、人體固有的，也可以是后天獲得的。它可以是有害的，也可以是有益的。也可以是有益的。n危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：是指當(dāng)此因素存在時(shí)能造是指當(dāng)此因素存在時(shí)能造成人群發(fā)病率上升的內(nèi)外環(huán)境因素。成人群發(fā)病率上升的內(nèi)外環(huán)境因素。n保護(hù)因素保護(hù)因素：是指當(dāng)此因素存在時(shí)能造是指當(dāng)

3、此因素存在時(shí)能造成人群發(fā)病率下降的內(nèi)外環(huán)境因素。成人群發(fā)病率下降的內(nèi)外環(huán)境因素。分析性流行病學(xué)常使用的術(shù)語分析性流行病學(xué)常使用的術(shù)語 病例對(duì)照研究的定義病例對(duì)照研究的定義：比較患某病的人與未患該病的對(duì)照者暴比較患某病的人與未患該病的對(duì)照者暴露于某個(gè)可能的危險(xiǎn)因素的差異，從而確定露于某個(gè)可能的危險(xiǎn)因素的差異，從而確定這種因素與該病之間是否存在聯(lián)系及聯(lián)系程這種因素與該病之間是否存在聯(lián)系及聯(lián)系程度的研究。度的研究。病例對(duì)照研究基本原理病例對(duì)照研究是以一組病例對(duì)照研究是以一組患有某種疾病的人患有某種疾病的人（病例）和（病例）和一組或幾組一組或幾組未患這種疾病的人未患這種疾病的人（對(duì)照）作為研究對(duì)象，（

4、對(duì)照）作為研究對(duì)象，調(diào)查他們過去對(duì)某個(gè)或某些可以病因的暴露情況調(diào)查他們過去對(duì)某個(gè)或某些可以病因的暴露情況（有（有無或暴露劑量），通過對(duì)無或暴露劑量），通過對(duì)病例組和對(duì)照組有關(guān)暴露情病例組和對(duì)照組有關(guān)暴露情況的比較況的比較，推斷研究因素（暴露）作為病因的可能性推斷研究因素（暴露）作為病因的可能性。源源人人群群特定疾病病人不患有該病收集收集數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)評(píng)估偏倚病因推斷探索和探索和檢驗(yàn)病檢驗(yàn)病因假說因假說可比可比基本原理病例和對(duì)照的選擇病例和對(duì)照的選擇特定疾病的病人未患該病的人特特 點(diǎn)點(diǎn)v 是一種回顧性研究v是一種從“果”到“因”的研究v設(shè)有對(duì)照組病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)病例(有病

5、者)暴露非暴露某人群對(duì)照(無病者)暴露非暴露調(diào)查方向時(shí)間 暴暴 露露 病病 例例 組組 對(duì)對(duì) 照照 組組 合合 計(jì)計(jì) 有有 a a b b a a + + b b 無無 c c d d c c + + d d 合合 計(jì)計(jì) a a + + c c b b + + d d a a + + b b + + c c + + d d 病例對(duì)照研究資料整理表病例對(duì)照研究資料整理表 or：(a/c)/(b/d)=ad/bc病例對(duì)照研究的用途病例對(duì)照研究的用途1.1.廣泛地探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素。廣泛地探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素。2.2.深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某幾個(gè)病因假說。深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某幾個(gè)病因假說。3.3.為前瞻性

6、隊(duì)列研究提供明確的病因線索為前瞻性隊(duì)列研究提供明確的病因線索 研究背景研究背景 研究步驟研究步驟 研究結(jié)果研究結(jié)果研究背景 美國波士頓美國波士頓vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生醫(yī)生herbst發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)，19661969年收治年收治7例陰道腺癌患者，均為例陰道腺癌患者，均為15歲歲22歲女青年。歲女青年。通常陰道癌僅占女性生殖系統(tǒng)癌的通常陰道癌僅占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰，陰道腺癌僅占陰道癌的道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕，非常罕見，而這見，而這7例全是腺癌；過去年齡均大于例全是腺癌；過去年齡均大于25歲，而這歲，而這7例全在例全在15歲歲22歲之間歲之間v herbsth

7、erbst對(duì)對(duì)陰道腺癌陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 v 7 7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的例陰道腺例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的例陰道腺癌患者作為癌患者作為病例組病例組 v 每個(gè)病人配每個(gè)病人配4 4個(gè)對(duì)照，共個(gè)對(duì)照，共3232個(gè)個(gè)對(duì)照對(duì)照 v 用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查研究，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的親進(jìn)行了調(diào)查研究，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見主要結(jié)果見表表研究步驟研究步驟 母母親親年年齡齡 母母親親吸吸煙煙 此此次次懷懷孕孕出出血血 以以往往流流產(chǎn)產(chǎn)史史 此此次次懷懷孕孕時(shí)時(shí)使使用用過過雌雌激激素素 母母親親哺哺乳乳 此此次次懷懷孕孕時(shí)時(shí)照照射射過

8、過 x x 線線 病病 例例 號(hào)號(hào) 病病例例 四四個(gè)個(gè)對(duì)對(duì)照照平平均均 病病例例 對(duì)對(duì)照照 病病例例 對(duì)對(duì)照照 病病例例 對(duì)對(duì)照照 病病例例 對(duì)對(duì)照照 病病例例 對(duì)對(duì)照照 病病例例 對(duì)對(duì)照照 1 1 2 25 5 3 32 2 有有 2 2/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 有有 1 1/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 否否 1 1/ /4 4 2 2 3 30 0 3 30 0 有有 3 3/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 有有 1 1/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 否否 1 1/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 3 3 2 22 2 3

9、 31 1 有有 1 1/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 否否 1 1/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 4 4 3 33 3 3 30 0 有有 3 3/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 2 2/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 5 5 2 22 2 2 27 7 有有 3 3/ /4 4 否否 1 1/ /4 4 否否 1 1/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 6 6 2 21 1 2 29 9 有有 3 3

10、/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 否否 1 1/ /4 4 7 7 3 30 0 2 27 7 否否 3 3/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 1 1/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 否否 1 1/ /4 4 8 8 2 26 6 2 28 8 有有 3 3/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 有有 0 0/ /4 4 否否 0 0/ /4 4 有有 1 1/ /4 4 合合計(jì)計(jì) 7 7/ /8 8 2 21 1/ /3 32 2 3 3/

11、/8 8 1 1/ /3 32 2 6 6/ /8 8 5 5/ /3 32 2 7 7/ /8 8 0 0/ /3 32 2 3 3/ /8 8 3 3/ /3 32 2 1 1/ /8 8 4 4/ /3 32 2 平平均均 2 26 6. .1 1 2 29 9. .3 3 2 2 自自由由度度為為 1 1 0 0. .5 53 3 4 4. .5 52 2 7 7. .1 16 6 2 23 3. .2 22 2 2 2. .3 35 5 0 0 p p 0 0. .5 50 0 0 0. .0 05 5 0 0. .0 01 1 0 0. .0 00 00 00 01 1 0 0.

12、.2 20 0 ( (不不顯顯著著) ) ( (不不顯顯著著) ) ( (不不顯顯著著) ) ( (不不顯顯著著) ) o or r 5 5. .7 7 8 8. .0 0 1 10 0. .5 5 2 28 8. .0 0 1 10 0. .0 0 3 3. .0 0 注注 用用 p pi ik ke e 與與 m mo or rr ro ow w 的的配配對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)照照2 2檢檢驗(yàn)驗(yàn)公公式式。 配配對(duì)對(duì) t t 檢檢驗(yàn)驗(yàn)， = =1 1. .7 7 歲歲 xs研究結(jié)果研究結(jié)果研究結(jié)果研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別v母親懷孕期間使用過己烯雌

13、酚激素治療母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療 (p0.00001)v母親以前流產(chǎn)史母親以前流產(chǎn)史(p0.01)v此次懷孕陰道出血史此次懷孕陰道出血史(p0.05)因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療做出結(jié)論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們?cè)谧訉m做出結(jié)論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們?cè)谧訉m中的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加中的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加 （一）病例與對(duì)照不匹配（一）病例與對(duì)照不匹配（二）病例與對(duì)照匹配（二）病例與對(duì)照匹配病例對(duì)照研究的類型病例對(duì)照研究的類型（一）病例與對(duì)照不匹配（一）病例與對(duì)照不匹配 又稱成組比較法，又稱成組比較法

14、，按與病例組可比按與病例組可比的原則，選擇一定數(shù)量的對(duì)照。的原則，選擇一定數(shù)量的對(duì)照。（二）病例與對(duì)照匹配1、什么是匹配 匹配匹配（matching）或稱配比：或稱配比：要求對(duì)照在某要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致。些因素或特征上與病例保持一致。 匹配匹配：是一種常用的選擇對(duì)照的方法。：是一種常用的選擇對(duì)照的方法。 2、為什么匹配q提高研究效率提高研究效率, , 表現(xiàn)為每個(gè)研究對(duì)象表現(xiàn)為每個(gè)研究對(duì)象提供的信息量增加提供的信息量增加。q控制混雜因素的作用，控制混雜因素的作用，當(dāng)然分層分當(dāng)然分層分析也可以控制混雜因素析也可以控制混雜因素3、怎樣匹配n頻數(shù)匹配頻數(shù)匹配（frequency m

15、atchingfrequency matching）：匹配的）：匹配的因素在對(duì)照組和病例組所占的比例一致，即因素在對(duì)照組和病例組所占的比例一致，即是匹配因素的分布相同。它是整體的匹配。是匹配因素的分布相同。它是整體的匹配。比如某項(xiàng)研究中按性別匹配，病例組男女各比如某項(xiàng)研究中按性別匹配，病例組男女各半，則對(duì)照組也應(yīng)如此。半，則對(duì)照組也應(yīng)如此。n個(gè)體匹配個(gè)體匹配（pair matchingpair matching）：以病例和對(duì)照）：以病例和對(duì)照的個(gè)體為單位進(jìn)行匹配。有的個(gè)體為單位進(jìn)行匹配。有1:11:1，1:21:2，1:31:3，1:r1:r匹配。匹配。兩者的區(qū)別主要是匹配的兩者的區(qū)別主要是匹

16、配的單位單位不同。不同。關(guān)于何時(shí)運(yùn)用頻數(shù)匹配和個(gè)體匹配，應(yīng)關(guān)于何時(shí)運(yùn)用頻數(shù)匹配和個(gè)體匹配，應(yīng)主要根據(jù)研究目的，所需樣本量，匹配主要根據(jù)研究目的，所需樣本量，匹配因素的性質(zhì)，研究現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況綜合考因素的性質(zhì)，研究現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況綜合考慮。慮。研究罕見病，病例少，多用個(gè)體匹配。研究罕見病，病例少，多用個(gè)體匹配。按照年齡，匹配，多考慮用頻數(shù)匹配。按照年齡，匹配，多考慮用頻數(shù)匹配。按照特定混雜因素多用個(gè)體匹配。按照特定混雜因素多用個(gè)體匹配。注意以上只是慣常的思維，并不絕對(duì)。具注意以上只是慣常的思維，并不絕對(duì)。具體情況具體分析體情況具體分析。匹配因素必須選擇那些明確（clearly）能引起混雜作用的因子。年

17、齡，性別，常被用于匹配。4、匹配中的問題匹配過頭匹配過頭把不必要的項(xiàng)目列入匹配會(huì)造成把不必要的項(xiàng)目列入匹配會(huì)造成匹配過頭匹配過頭。增加了選擇對(duì)照的難度，降低了研究效率。增加了選擇對(duì)照的難度，降低了研究效率。使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然丟失使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然丟失信息。信息。一、提出假設(shè)一、提出假設(shè)二、擬訂研究計(jì)劃二、擬訂研究計(jì)劃 1 1、選擇適宜的對(duì)照形式、選擇適宜的對(duì)照形式 2 2、病例與對(duì)照的來源與選擇、病例與對(duì)照的來源與選擇 3 3、樣本含量的估計(jì)、樣本含量的估計(jì) 4 4、研究因素、研究因素三、實(shí)施研究計(jì)劃三、實(shí)施研究計(jì)劃四、分析、寫出研究報(bào)告四、分析、寫出研究報(bào)告病例對(duì)

18、照研究的步驟病例對(duì)照研究的步驟提出假設(shè)提出假設(shè) 根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式 原則廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見病采用個(gè)體匹配1:r的匹配法，r值不宜超過4 形式成組比較法匹配法 病例與對(duì)照的選擇病例與對(duì)照的選擇 進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí)，病例組與對(duì)照組的正進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí)，病例組與對(duì)照組的正確選擇是該研究成敗的關(guān)鍵。確選擇是該研究成敗的關(guān)鍵?；驹瓌t基本原則 代表性代表性 病例能代表總體的病例病例能代表總體的病例 對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 可比性可

19、比性 兩組主要特征方面無明顯差異兩組主要特征方面無明顯差異病例的選擇病例的選擇 要求要求v診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn) v病例內(nèi)外部特征的限制病例內(nèi)外部特征的限制 內(nèi)部內(nèi)部患病部位、病理類型。患病部位、病理類型。 外部外部年齡、性別、種族。年齡、性別、種族。病例類型的選擇病例類型的選擇 新發(fā)、現(xiàn)患、死亡。新發(fā)、現(xiàn)患、死亡。 病例的選擇 來源來源v總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例的全部病例 v醫(yī)院住院或門診的病例醫(yī)院住院或門診的病例對(duì)照的選擇 要求 候選對(duì)象必須來自產(chǎn)生病例的總體，即來自同一候選對(duì)象必須來自產(chǎn)生病例的總體，

20、即來自同一人群；人群；未患此病的人（可以是其它疾?。?；對(duì)照一旦發(fā)未患此病的人（可以是其它疾病）；對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對(duì)象生所研究的疾病便成為病例組的研究對(duì)象不能有共同危險(xiǎn)因素的疾病病人；不能有共同危險(xiǎn)因素的疾病病人； 除研究因素外其它條件一致；除研究因素外其它條件一致； 來源v研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例非病例 v醫(yī)院中患有其他疾病的病人醫(yī)院中患有其他疾病的病人 v親屬、鄰居、同事、同學(xué)等親屬、鄰居、同事、同學(xué)等樣本大小的估計(jì)樣本大小的估計(jì) 1、有關(guān)的影響因素：、有關(guān)的影響因素： （1）、研究因素在對(duì)照組中的暴露率；）

21、、研究因素在對(duì)照組中的暴露率；（2）、估計(jì)該因素引起相對(duì)危險(xiǎn)度；）、估計(jì)該因素引起相對(duì)危險(xiǎn)度；（3）、希望達(dá)到的精確度；）、希望達(dá)到的精確度； （4）、希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度；）、希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度； （5）、是單側(cè)還是雙側(cè)檢驗(yàn)；）、是單側(cè)還是雙側(cè)檢驗(yàn)； 2、估計(jì)的方法：、估計(jì)的方法： 樣本只是一個(gè)估計(jì)值，過大、過小都樣本只是一個(gè)估計(jì)值，過大、過小都不好。不好。（一）有關(guān)參數(shù)一）有關(guān)參數(shù)v病例組的暴露率（病例組的暴露率（p1 ）和對(duì)照組暴露（）和對(duì)照組暴露（p0 ）v優(yōu)勢(shì)比優(yōu)勢(shì)比（odds ratio, or）v值值 v把握度把握度1- 計(jì)算應(yīng)用下列公式計(jì)算應(yīng)用下列公式: 非匹配設(shè)計(jì)的樣本量計(jì)

22、算非匹配設(shè)計(jì)的樣本量計(jì)算20121100)()2(ppqpqpzpqzn)1(1/001orporppz與與 z 分別為與分別為與及及值對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)值對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)，p0與與p1分分別為對(duì)照組及病例組估計(jì)的某因素暴露史的比例。別為對(duì)照組及病例組估計(jì)的某因素暴露史的比例。 正態(tài)分布的分位數(shù)表正態(tài)分布的分位數(shù)表 z(z(單側(cè)檢驗(yàn)單側(cè)檢驗(yàn)) z() z(雙側(cè)檢驗(yàn)雙側(cè)檢驗(yàn)) ) 或或 z( z(單側(cè)和雙側(cè)單側(cè)和雙側(cè)) ) 0.001 3.090 3.290 0.001 3.090 3.290 0.002 2.878 3.090 0.002 2.878 3.090 0.005 2.

23、576 2.807 0.005 2.576 2.807 0.010 2.326 2.576 0.010 2.326 2.576 0.020 2.058 2.326 0.020 2.058 2.326 0.025 1.960 2.242 0.025 1.960 2.242 0.050 1.645 1.960 0.050 1.645 1.960 0.100 1.282 1.645 0.100 1.282 1.645 0.200 0.842 1.282 0.200 0.842 1.282例如在一次吸煙與肺癌關(guān)系的研究中，估計(jì)對(duì)照組有例如在一次吸煙與肺癌關(guān)系的研究中，估計(jì)對(duì)照組有2020吸煙史，吸煙史

24、，oror值約為值約為2 2，要求，要求=0.05=0.05，=0.1=0.1，求，求樣本大小樣本大小n n？ 用公式求用公式求: : p p1 1=(2=(20.2)/(1-0.2+20.2)/(1-0.2+20.2)=0.3330.2)=0.333 q q0 0=1-0.2=0.8 q=1-0.2=0.8 q1 1=1-0.3333=0.6667=1-0.3333=0.6667 p =(0.2+0.3333)/2=0.2667 q =1-0.2667=0.7333 p =(0.2+0.3333)/2=0.2667 q =1-0.2667=0.7333 z=1.96 z=1.96，z z=1

25、.282=1.282 代入公式代入公式 (1.96 2(1.96 20.26670.26670.733+1.282 0.20.733+1.282 0.20.8+0.33330.8+0.33330.6667)0.6667)2 2 n = n = (0.3333 - 0.2) (0.3333 - 0.2)2 2 = 228.9 = 228.9 即每組約需即每組約需230230人。人。11配對(duì)設(shè)計(jì)的樣本量計(jì)算配對(duì)設(shè)計(jì)的樣本量計(jì)算m為病例與對(duì)照暴露情況不一致的對(duì)子數(shù)為病例與對(duì)照暴露情況不一致的對(duì)子數(shù)m總對(duì)子數(shù)總對(duì)子數(shù))/()1/() 2/ 1/( )1 (2/z110022qpqpmmororpppp

26、zm研究口服避孕藥與先天性心臟病的關(guān)系研究口服避孕藥與先天性心臟病的關(guān)系設(shè)=0.05;=0.1, 對(duì)照組暴露比例為對(duì)照組暴露比例為p0=0.3,估計(jì)的估計(jì)的or=2；則；則p=2/3、m=90;p1=0.46; p0=0.3m=186研究因素的選擇研究因素的選擇（一）變量（暴露因素）的選定：（一）變量（暴露因素）的選定：一項(xiàng)病例對(duì)照研究可一項(xiàng)病例對(duì)照研究可用來研究多個(gè)暴露因素與疾病之間聯(lián)系用來研究多個(gè)暴露因素與疾病之間聯(lián)系。但是，研。但是，研究的暴露因素也不是愈多愈好，所以要精心選擇、究的暴露因素也不是愈多愈好，所以要精心選擇、仔細(xì)設(shè)計(jì)暴露因素。與研究目的有關(guān)的變量決不可仔細(xì)設(shè)計(jì)暴露因素。與研

27、究目的有關(guān)的變量決不可少，且應(yīng)當(dāng)將變量盡量分解、分細(xì)。如：吸煙少，且應(yīng)當(dāng)將變量盡量分解、分細(xì)。如：吸煙 （二）變量的規(guī)定：（二）變量的規(guī)定：每項(xiàng)變量要有明確的定義每項(xiàng)變量要有明確的定義，盡可能，盡可能地采用國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便交流和比較。地采用國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便交流和比較。 如：吸煙的定義如：吸煙的定義（三）變量的測(cè)量（三）變量的測(cè)量：1.1.定量指標(biāo)；定量指標(biāo)；2.2.定性指標(biāo)。盡可能定性指標(biāo)。盡可能定量。此外，變量的測(cè)量盡可能采用客觀的手段。定量。此外，變量的測(cè)量盡可能采用客觀的手段。如詢問疾病史時(shí)還要查閱病歷、檔案等。如詢問疾病史時(shí)還要查閱病歷、檔案等。例：例： 吸煙史吸煙

28、史 你吸煙嗎？你吸煙嗎？否否 是是 （如答是，請(qǐng)回答問（如答是，請(qǐng)回答問 題題2） 你過去吸煙嗎？你過去吸煙嗎？ 是是 否否 （如答否（如答否, 請(qǐng)回答飲酒史）請(qǐng)回答飲酒史）2. 你多大年紀(jì)開始吸煙你多大年紀(jì)開始吸煙 歲，歲， 共吸煙多共吸煙多 少年少年 年年?戒煙時(shí)間戒煙時(shí)間 年年 月月 戒煙原因戒煙原因 3. 你一般平均每天吸多少支煙？（你一般平均每天吸多少支煙？（） 40支以上支以上 20支以上支以上 , 10支以上支以上 10支以下支以下 , 只是偶爾吸只是偶爾吸 .資料來源與收集資料來源與收集1、資料來源 2、調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則3、調(diào)查表 1 資料來源資料來源 v 醫(yī)院病案

29、記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄v 檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得 v 對(duì)病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得對(duì)病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得2、調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則、調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則含義含義 是信息傳達(dá)、接受和反映的過程，是屬于行為科是信息傳達(dá)、接受和反映的過程，是屬于行為科學(xué)的范疇學(xué)的范疇 ，被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、，被調(diào)查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題聯(lián)想和反映等過程來回答問題 原則原則v調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專家參加討論調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專家參加討論 v調(diào)查員要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)調(diào)查員要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn) v

30、調(diào)查員手冊(cè)調(diào)查員手冊(cè)v監(jiān)督與審查監(jiān)督與審查 3、調(diào)查表、調(diào)查表 定義定義 也稱也稱“調(diào)查問卷調(diào)查問卷”，通過把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目，通過把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用用 恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答卷，是資恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答卷，是資料收集的最主要工具料收集的最主要工具內(nèi)容內(nèi)容v調(diào)查表的名稱、編號(hào)調(diào)查表的名稱、編號(hào)v一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目: :姓名、性別、民族等姓名、性別、民族等v研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等v結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等描述性分析描述性分析 推斷性統(tǒng)計(jì)分析推斷性統(tǒng)計(jì)分析 推論因素與疾病關(guān)聯(lián)推論因素與疾病關(guān)聯(lián)數(shù)

31、據(jù)資料的整理和分析數(shù)據(jù)資料的整理和分析（一）資料的整理（一）資料的整理1.1.原始資料的再核查，目的是糾正錯(cuò)誤或補(bǔ)救不足，保證資料完整原始資料的再核查，目的是糾正錯(cuò)誤或補(bǔ)救不足，保證資料完整性。性。2.2.資料的分組、歸納、編碼、輸入計(jì)算機(jī)。資料的分組、歸納、編碼、輸入計(jì)算機(jī)。（二）資料的分析（二）資料的分析1.1.描述性統(tǒng)計(jì)：描述性統(tǒng)計(jì)：（1 1）描述研究對(duì)象的一般特征描述研究對(duì)象的一般特征（年齡、性別、疾病類型等）（年齡、性別、疾病類型等）（2 2）均衡性檢驗(yàn)均衡性檢驗(yàn)：比較：比較病例組和對(duì)照組在研究因素以外其它主要病例組和對(duì)照組在研究因素以外其它主要特征有否可比性特征有否可比性。兩組間非

32、研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴兩組間非研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān)。露率差異與發(fā)病有關(guān)。2.2.推斷性統(tǒng)計(jì)推斷性統(tǒng)計(jì)（1 1）病例組與對(duì)照組的暴露率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。）病例組與對(duì)照組的暴露率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（2 2）暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。）暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。描述性分析描述性分析 1、描述研究對(duì)象的一般特征：研究對(duì)象、描述研究對(duì)象的一般特征：研究對(duì)象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類型的分布等職業(yè)、疾病類型的分布等. 2、均衡性檢驗(yàn)：比較兩組某些基本特征、均衡性檢驗(yàn)：比較兩組某些基本特征是否相似或齊同是否相似或齊同. 目

33、的是檢驗(yàn)病例組與對(duì)目的是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組是否有可比性。照組是否有可比性。推斷性統(tǒng)計(jì)分析推斷性統(tǒng)計(jì)分析成組（非配比）資料的分析非匹配和頻率匹配設(shè)計(jì)資料可以整理為：非匹配和頻率匹配設(shè)計(jì)資料可以整理為：212122)2(nnmmnnbcad （1）顯著性檢驗(yàn)）顯著性檢驗(yàn)2 2檢驗(yàn)檢驗(yàn)檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系？檢驗(yàn)研究因素與疾病之間有否統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系？ 可用傳統(tǒng)的四格表公式可用傳統(tǒng)的四格表公式 也可用也可用antel-haenszel (m-h)antel-haenszel (m-h)方法方法（2）計(jì)算聯(lián)系強(qiáng)度）計(jì)算聯(lián)系強(qiáng)度oror值及可信區(qū)間值及可信區(qū)間 估計(jì)研究因素與疾病之間聯(lián)系強(qiáng)度估計(jì)

34、研究因素與疾病之間聯(lián)系強(qiáng)度 （1）顯著性檢驗(yàn)）顯著性檢驗(yàn)n判斷暴露與疾病是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，一般判斷暴露與疾病是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，一般采用采用2檢驗(yàn)檢驗(yàn)np0.05，說明兩組暴露率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)，說明兩組暴露率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。意義。212122)2(nnmmnnbcad聯(lián)系強(qiáng)度大小及方向聯(lián)系強(qiáng)度大小及方向 經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)，若病例組和對(duì)照組之間在暴經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)，若病例組和對(duì)照組之間在暴露因素上的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需進(jìn)一步估計(jì)聯(lián)系強(qiáng)度的大小露因素上的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需進(jìn)一步估計(jì)聯(lián)系強(qiáng)度的大小及方向，常用的指標(biāo)是比值比。及方向，常用的指標(biāo)是比值比。 比值比比值比(or)(or)計(jì)算與可信限的估計(jì)及意義計(jì)算與

35、可信限的估計(jì)及意義 比值比比值比oror：病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。 bcador ）（2/96. 11ororor值的值的95%95%可信區(qū)間可信區(qū)間（2）計(jì)算聯(lián)系強(qiáng)度）計(jì)算聯(lián)系強(qiáng)度 1. 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 (relative risk, rr) rr = p1/p0 表示暴露陽性者發(fā)病危險(xiǎn)是暴露陰性者的幾倍。表示暴露陽性者發(fā)病危險(xiǎn)是暴露陰性者的幾倍。 2. 比值比，優(yōu)勢(shì)比比值比，優(yōu)勢(shì)比 (odds ratio, or) or = a d / b cbcaddbcad

36、bddbbcaccaaor/)/(/)/()/(/)/( 計(jì)算暴露與疾病關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度計(jì)算暴露與疾病關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度用相對(duì)危險(xiǎn)度暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, rr)表示，即暴露組發(fā)病率（或死亡率）與非暴露組發(fā)病率表示，即暴露組發(fā)病率（或死亡率）與非暴露組發(fā)病率（或死亡率）之比。（或死亡率）之比。在病例對(duì)照研究中，由于在病例對(duì)照研究中，由于a / n1 1 和和c / n0 0不能代表暴露組和不能代表暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率，所以不能直接計(jì)算相對(duì)危非暴露組的發(fā)病率或死亡率，所以不能直接計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度。在病例對(duì)照研究中，如果所研究疾病的發(fā)病率較險(xiǎn)

37、度。在病例對(duì)照研究中，如果所研究疾病的發(fā)病率較低低 ( 5%)(orormh mh 正相關(guān)。正相關(guān)。 oror（分層前）（分層前）orormh mh 負(fù)相關(guān)。負(fù)相關(guān)?？诜茉兴帲ǎ┡c心機(jī)梗死的病例對(duì)照研究結(jié)果口服避孕藥（）與心機(jī)梗死的病例對(duì)照研究結(jié)果服未服合計(jì)服未服合計(jì)對(duì)照對(duì)照合計(jì)合計(jì)cor.19口服避孕藥（）與心機(jī)梗死的病例對(duì)照研究結(jié)果口服避孕藥（）與心機(jī)梗死的病例對(duì)照研究結(jié)果表例表例按年齡分層后的結(jié)果按年齡分層后的結(jié)果=40歲歲 (+)(-)合計(jì)合計(jì) (+)(-)合計(jì)合計(jì) 21 26 47 18 88 106對(duì)照對(duì)照 17 59 76 7 95 102合計(jì)合計(jì) 38 85 123 25 1

38、83 208 or12.80 or22.78 cor/ or1=0.78 cor/ or2 =0.78調(diào)整混雜因素的方法(分層分析分層分析)按可疑因素的特征分成不同的層次按可疑因素的特征分成不同的層次在每一層內(nèi)分別分析疾病與暴露的聯(lián)系在每一層內(nèi)分別分析疾病與暴露的聯(lián)系比較分層前與分層后的差異比較分層前與分層后的差異(按按corcor oriori的大小的大小)判斷被分層的可疑因素是否存在混雜判斷被分層的可疑因素是否存在混雜 存在混雜存在混雜調(diào)整調(diào)整調(diào)整混雜因素的方法(分層分析分層分析)mantel-haenszel氏法氏法ormh=(aidi/ti)/(bici/ti)參表例，參表例，ormh

39、=.79 cor.19 計(jì)算總的卡方值和計(jì)算總的卡方值和or值的值的95%可信區(qū)間可信區(qū)間分層資料分層資料mantel-haenszelmantel-haenszel n計(jì)算mantel-haenszelmantel-haenszel卡方值 iiimhavaea22 iiiiiiiiittnnmmav120101)1()(e(ai) = m1in1i / ti 分層分析實(shí)例按吸煙與否分層研究石棉暴露與肺癌之間的關(guān)系按吸煙與否分層研究石棉暴露與肺癌之間的關(guān)系 吸煙吸煙 不吸煙不吸煙 石棉暴露石棉暴露 非暴露非暴露 小計(jì)小計(jì) 石棉暴露石棉暴露 非暴露非暴露 小計(jì)小計(jì) 肺癌肺癌 89 30 119

40、59 45 104 對(duì)照對(duì)照 190 163 353 182 180 362 合計(jì)合計(jì) 279 193 472 241 225 466 or 2.55 1.30 2 16.19 1.35 ormh 1.81 總總 2 13.64 95%ci 1.322.47 如何控制混雜因素如何控制混雜因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)階段：匹配實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)階段：匹配資料分析階段：分層分析，資料分析階段：分層分析， 多因素多因素logistic回歸回歸劑量反應(yīng)關(guān)系分析每日酒精消費(fèi)量與食管癌發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系每日酒精消費(fèi)量與食管癌發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系 每日酒精消費(fèi)量（克每日酒精消費(fèi)量（克/日）日） 039 4079 80119 120+ 合計(jì)合計(jì)

41、 食管癌病人食管癌病人 29 75 51 45 200 對(duì)對(duì) 照照 386 280 87 22 775 合計(jì)合計(jì) 415 355 138 67 975 or 1.0 3.57 7.80 27.23 2 - 31.54 72.77 156.14 95%ci - 2.215.77 4.5413.46 13.854.18 總總 2=258.8，趨勢(shì)檢驗(yàn)，趨勢(shì)檢驗(yàn) 2=151.9 吸煙與肺癌分級(jí)資料歸納表吸煙與肺癌分級(jí)資料歸納表組別組別每日吸煙支數(shù)每日吸煙支數(shù)0（y1)1 （y2)5 （y3)15 （y4)合計(jì)合計(jì)病例病例對(duì)照對(duì)照2（c）27（d）3（a1）55（b1）250（a2）293（b2）36

42、4（a3）274（b3）649（n1）649 （n2）合計(jì)合計(jì)or29 (m1)188 (m2)8.10543 (m3)11.52638 (m4)17.931298(t) 趨 勢(shì) 檢 驗(yàn) 計(jì) 算 表 研究因素水平 合計(jì) y1 y2 y3 .yi 病例 a1 a2 a3 ai n1對(duì)照 b1 b2 b3 bi n2合計(jì) m1 m2 m3 mi t 擴(kuò)展卡方檢驗(yàn)計(jì)算公式擴(kuò)展卡方檢驗(yàn)計(jì)算公式2= （aiyi）- e( ay)2 / v(ay)e(ay) = (n1/t) (miyi)v(ay) = (n1n2) t (miyi2) ( miyi)2 / t2(t-1)1:1配對(duì)資料的分析匹配資料是由

43、病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，列成表的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)表表 1：1配對(duì)研究中疾病與暴露的關(guān)系配對(duì)研究中疾病與暴露的關(guān)系 病病 例例 對(duì)對(duì) 照照 有有 暴暴 露露 無無 暴暴 露露 合合 計(jì)計(jì) 有有 暴暴 露露 a a b b a a + + b b 無無 暴暴 露露 c c d d c c + + d d 合合 計(jì)計(jì) a a + + c c b b + + d d a a + + b b + + c c + + d d 應(yīng)用應(yīng)用mcnemar公式計(jì)算卡方值：公式計(jì)算卡方值： orc / bor的的 95可信區(qū)間計(jì)算用可信區(qū)間計(jì)算用miettinen法。法。 x

44、bcbc22()/96. 11(2or公式例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料 9393對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史 病病例例 對(duì)對(duì)照照 吸吸煙煙 不不吸吸煙煙 合合計(jì)計(jì) 吸吸煙煙 5 55 5（a a） 6 6（b b） 6 61 1（a a+ +b b） 不不吸吸煙煙 2 26 6（c c） 6 6（d d） 3 32 2（c c+ +d d） 合合計(jì)計(jì) 8 81 1（a a+ +c c） 1 12 2（b b+ +d d） a a+ +b b+ +c c+ +d d 28.11233. 4or95%的可信范圍是在1.8410.08之間 表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍,95%的可信范圍是在1.8410.08之間)18.10,84. 1 (33. 428.1196. 1112zor28.11266) 1266(2233. 4626or病因分值 n暴露病因分值（efe）也稱歸因危險(xiǎn)度百分比（attributable risk pe