休克的觀察與護理PPT文檔資料

1、血壓下降？血壓下降？意識喪失？意識喪失？休克的概念休克的概念 休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。能受損的綜合征。 休克的概念休克的概念 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙 組織灌注不足組織灌注不足 器官功能受損器官功能受損休克休克 綜合征綜合征1 1 足夠的血容量足夠的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量

2、血管容量正常血管容量正常休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足血容量血容量心泵功能障礙心泵功能障礙血管功能障礙血管功能障礙休休克克休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因病理生理病理生理 病理生理病理生理 共同點：共同點： 有效循環(huán)血量銳減有效循環(huán)血量銳減 組織灌注不足組織灌注不足 微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、 腎、心、腦、肝及胃腸）。腎、心、腦、肝及胃腸）。多系統(tǒng)器官功能衰竭是多系統(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因致死的主要原因休克的分類休克的分類1 1 低血容量性休克低血容量性休克 失血性休克失血性休克 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)

3、傷性休克2 2 心源性休克心源性休克3 3 感染性休克感染性休克4 4 神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克5 5 過敏性休克過敏性休克足夠的血容量足夠的血容量 有效的心排血量有效的心排血量 正常的血管功能正常的血管功能休克的休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴張及抑制期微循環(huán)擴張及抑制期回心血量回心血量 腦缺血腦缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心輸出量心輸出量 bpbp腎血流量腎血流量 少尿少尿 無尿無尿腎淤血缺血腎淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺皮膚紫紺 發(fā)花發(fā)花休克的休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (一一) )、休克早期（代償期）、休克早期（代償期） 1.1.機制機制( (收縮期收縮期) )：血容量銳減、血管

4、床容積增加：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少血壓下降血壓下降兒茶酚胺增多兒茶酚胺增多使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細(xì)血管前括約肌收縮。細(xì)血管前括約肌收縮。 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正?；蛟偕?，出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正?；蛟偕撸}壓變小，尿少。脈壓變小，尿少。 休克的休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (二二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）、休克期（失代償及器官功能衰竭階段） 1、機制、機制(擴張期擴張

5、期) 兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多微循環(huán)入口開放、出口微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉關(guān)閉靜水壓升高靜水壓升高液體外滲液體外滲血容量下降血容量下降血壓下降。血壓下降。 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)意識模糊表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)意識模糊 甚至昏迷，面甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)，尿量少于色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)，尿量少于20ml/h或無尿，血壓或無尿，血壓80mmhg以下，脈壓以下，脈壓20mmhg以下，代酸以下，代酸表現(xiàn)。表現(xiàn)。 休克的休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三三) )、休克晚期（各器官功能衰竭）、休克晚期（各器官功能衰竭） 1 1

6、、機制、機制( (衰竭期衰竭期) ) 兒茶酚胺兒茶酚胺、舒張物質(zhì)、舒張物質(zhì)微循環(huán)麻痹微循環(huán)麻痹dicdic細(xì)細(xì)胞缺血缺氧胞缺血缺氧溶酶體破裂溶酶體破裂細(xì)胞自溶它融細(xì)胞自溶它融 因因dicdic還可引起肺腸管過濾作用減弱還可引起肺腸管過濾作用減弱毒素增多毒素增多溶酶體破裂溶酶體破裂 細(xì)胞缺血缺氧細(xì)胞缺血缺氧氧自由基增多氧自由基增多溶酶體破裂。溶酶體破裂。 ( (氧自由基多少與死亡成正比氧自由基多少與死亡成正比) ) 2 2、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)： 皮膚瘀斑，出血點，肢端青紫，血壓皮膚瘀斑，出血點，肢端青紫，血壓50500mmhg0mmhg，無，無尿，眼底動靜脈擴張，神志不清，上消化道出血，多器官

7、衰尿，眼底動靜脈擴張，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（竭以及發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（dicdic）休克時器官損害表現(xiàn)（休克時器官損害表現(xiàn)（1）肺：肺： 肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫 肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難 各器官也就供氧不足各器官也就供氧不足 嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。休克時器官損害表現(xiàn)（休克時器官損害表現(xiàn)（2）腎：腎： 腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少 嚴(yán)重可

8、導(dǎo)致腎臟缺血壞死嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死 出現(xiàn)急性腎功能衰竭出現(xiàn)急性腎功能衰竭休克時器官損害表現(xiàn)（休克時器官損害表現(xiàn)（3）腦：腦： 腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧 引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高 出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。 病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷休克時器官損害表現(xiàn)（休克時器官損害表現(xiàn)（4）心：心： 冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷胃腸道：胃腸道： 胃腸道潰瘍、腸源性感染胃

9、腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝： 肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙 休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測 重要性重要性 了解病情的嚴(yán)重程度了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果判斷搶救措施的效果一般監(jiān)測一般監(jiān)測1 1 神志神志 反映腦灌注反映腦灌注2 2 皮膚溫度及色澤皮膚溫度及色澤 反映體表灌注反映體表灌注3 3 血壓血壓 持續(xù)下降，收縮壓持續(xù)下降，收縮壓90mmhg90mmhg， 脈壓差脈壓差20mmhg20mmhg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脈率脈率 5 5 尿量尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量尿量30ml/hr30ml

10、/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球壓積血色素或血球壓積一般監(jiān)測一般監(jiān)測ecg hrecg hrnibpnibpspospo2 2rrrr、t t精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤 精神狀態(tài)腦灌流、全身循環(huán)精神狀態(tài)腦灌流、全身循環(huán)( 敏感指標(biāo)）敏感指標(biāo)） 神志淡漠或煩躁不安、嗜睡神志淡漠或煩躁不安、嗜睡 血容量不足血容量不足 神清、反應(yīng)良好神清、反應(yīng)良好 循環(huán)血量足循環(huán)血量足 肢體溫度及色澤體表灌流肢體溫度及色澤體表灌流 四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤 休克好轉(zhuǎn)休克好轉(zhuǎn) 四肢皮膚蒼白、濕冷四肢皮膚蒼白、濕冷 、輕壓遲緩、輕

11、壓遲緩休克無好轉(zhuǎn)休克無好轉(zhuǎn) 脈搏脈搏脈搏脈搏 （早期診斷指標(biāo)）（早期診斷指標(biāo)） 脈搏加快出現(xiàn)在血壓下降之前脈搏加快出現(xiàn)在血壓下降之前 經(jīng)治療脈率先下降（盡管經(jīng)治療脈率先下降（盡管bp仍偏低）、肢仍偏低）、肢 體轉(zhuǎn)暖體轉(zhuǎn)暖 休克好轉(zhuǎn)休克好轉(zhuǎn) 休克指數(shù)休克指數(shù)=p/sbp（mmhg） 1.0-1.5 有休克；有休克； 2.0 嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克 血壓血壓 血壓血壓 bp下降可滯后發(fā)生，參照基礎(chǔ)下降可滯后發(fā)生，參照基礎(chǔ)bp，結(jié)合其，結(jié)合其 他指標(biāo)綜合判定他指標(biāo)綜合判定 代償期代償期 血管收縮血管收縮 血壓正常血壓正常/偏低偏低 sbp90mmhg，pbp20mmhg 休克休克 bp回升、脈壓增大回升、

12、脈壓增大 休克好轉(zhuǎn)休克好轉(zhuǎn) 尿量尿量 尿量腎灌流、尿量腎灌流、 留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿 30ml/h 休克糾正休克糾正 特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測1 1 心電圖心電圖（ecgecg）2 2 直接動脈測壓直接動脈測壓3 3 中心靜脈壓中心靜脈壓（cvpcvp：central venous pressurecentral venous pressure）4 4 肺動脈楔壓肺動脈楔壓（pcwppcwp）5 5 心排出量心排出量（coco：cardiac outputcardiac output） 心臟指數(shù)心臟指數(shù)（ci: cardiac indexci: cardiac index）6 6 動脈血氣分析動脈血氣分析

13、（gases analysis of artery bloodgases analysis of artery blood）7 7 混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度（ s sv vo o2 2 ）8 8 動脈血乳酸測定動脈血乳酸測定9 9 胃粘膜胃粘膜phph監(jiān)測監(jiān)測（phphi i：intramucosal phintramucosal ph）特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測1 1 心電圖（心電圖（ecgecg） 顯示瞬時心率、心律、心肌缺血顯示瞬時心率、心律、心肌缺血2 2 直接動脈測壓直接動脈測壓 迅速反映迅速反映bpbp變化變化3 3 中心靜脈壓中心靜脈壓（cvpcvp：central venou

14、s pressurecentral venous pressure） 正常值正常值5-10cmh2o5-10cmh2o 指導(dǎo)補液治療指導(dǎo)補液治療特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測4 4 肺動脈楔壓肺動脈楔壓 （pcwp-pulmonary capillary wedge pressurepcwp-pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負(fù)荷反映左心室前負(fù)荷 正常值正常值 6-15mmhg6-15mmhg5 5 心排出量心排出量（co-cardiac outputco-cardiac output） 心臟指數(shù)心臟指數(shù)（ci-cardiac indexci-cardiac

15、 index） 反映心臟功能反映心臟功能 正常值正常值 ：co 4-6l/min co 4-6l/min ci 2.5-3.5l/min.m ci 2.5-3.5l/min.m2 2指標(biāo)的意義指標(biāo)的意義cvp：5-10cmh2o 代表右心房或胸段代表右心房或胸段v內(nèi)壓力的變化內(nèi)壓力的變化,反映全身血容反映全身血容量及心功能狀態(tài)方面比動脈早，可準(zhǔn)確反映右心量及心功能狀態(tài)方面比動脈早，可準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況前負(fù)荷的情況pcwp（肺毛細(xì)血管楔壓）：肺毛細(xì)血管楔壓）：10-22mmhg 反映肺反映肺v、左心房和左心室壓，低于正常，反映、左心房和左心室壓，低于正常，反映血容量不足，較血容量不足，較c

16、vp敏感敏感休克指數(shù)休克指數(shù)=p/sbp（mmhg) 0.54 1.0-1.5 有休克有休克 2.0 嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克 特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測swan-ganzswan-ganz導(dǎo)管導(dǎo)管特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測6 6 動脈血氣分析動脈血氣分析 反映肺功能和酸堿平衡反映肺功能和酸堿平衡 ph 7.35-7.45mmhgph 7.35-7.45mmhg p pa ao o2 2 80-100mmhg 80-100mmhg p pa acoco2 2 35-45mmhg 35-45mmhg be be 3mmol/dl3mmol/dl 特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測7 7 混合靜脈血氧飽和度混合

17、靜脈血氧飽和度 正常值正常值75% 75% 反映組織灌流和氧合反映組織灌流和氧合8 8 動脈血乳酸測定動脈血乳酸測定 估計休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后估計休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后 正常值正常值1-1.5mmol/l1-1.5mmol/l 持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。9 9 胃粘膜胃粘膜phph監(jiān)測監(jiān)測 反映組織灌注反映組織灌注處理原則處理原則1 1、一般緊急措施：、一般緊急措施： 立即控制創(chuàng)傷所致的大出血立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 急救：動脈急救：動脈指壓法、止血帶止血法指壓法、止血帶止血法 靜脈靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位 保持呼吸道通暢保持呼吸道通

18、暢 采取采取休克體位休克體位頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30， 下肢抬高下肢抬高15-20。 其他：注意保暖，盡量減少搬動。其他：注意保暖，盡量減少搬動。2、補充血容量 抗休克最基本的措施 3、積極處理原發(fā)病 抗休克最根本的措施 4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒 5、應(yīng)用血管活性藥物： 血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴張劑 酚妥拉明 強心劑 西地蘭 處理原則處理原則處理原則處理原則6 6、改善微循環(huán)、改善微循環(huán) dicdic早期：立即用肝素早期：立即用肝素 dicdic晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7 7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用、皮質(zhì)激素和其他藥

19、物的應(yīng)用護理診斷護理診斷 體液不足：體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。與大量失血、失液有關(guān)。 心輸出量減少：心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。或心功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。血量不足有關(guān)。 氣體交換受損：氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。 有感染的危險：有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。與免疫力降低有關(guān)。 體溫過高：體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。與細(xì)菌感染有關(guān)。 有受傷的危險：有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、

20、疲與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)乏無力等有關(guān)。休克的護理休克的護理 病情的嚴(yán)密觀察病情的嚴(yán)密觀察 輸液的合理安排輸液的合理安排 藥物的安全使用藥物的安全使用 心理護理心理護理 健康教育健康教育休克的護理（休克的護理（1） 早期識別，及時搶救早期識別，及時搶救 防止只重視體表外傷，忽略潛在的內(nèi)出血，消化防止只重視體表外傷，忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔、脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分道穿孔、脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙布障礙 重視休克的早期體征重視休克的早期體征 提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識 早期識別早期識別 看：煩躁不安、唇蒼白看：煩躁不安、

21、唇蒼白 摸：皮膚潮濕、肢體涼摸：皮膚潮濕、肢體涼 測：血壓正常、脈壓差小測：血壓正常、脈壓差小休克的護理（休克的護理（2）病情觀察：病情觀察： 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀況反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀況 皮膚溫度與色澤皮膚溫度與色澤 體表灌流的標(biāo)志體表灌流的標(biāo)志 血壓、脈搏血壓、脈搏 穩(wěn)定穩(wěn)定重要重要 休克的護理（休克的護理（3） 取休克體位、及時保暖取休克體位、及時保暖 尿量（反映腎灌流的重要指標(biāo)）尿量（反映腎灌流的重要指標(biāo)） 25ml/h，比重比重 腎血管收縮腎血管收縮/供血不足供血不足 bp正常，尿正常，尿. 比重比重, 腎損害腎損害 出現(xiàn)：出現(xiàn)： 尿尿. 比重比重, 血

22、容量血容量 加快補液加快補液 尿尿. 比重比重, 腎損害腎損害 限制補液限制補液 使尿量使尿量30ml/ h休克的護理（休克的護理（4）病情觀察：病情觀察： 記錄記錄24 h 出入水量出入水量 根據(jù)實際情況，測生命體征根據(jù)實際情況，測生命體征休克早期每休克早期每1530分鐘測量血壓分鐘測量血壓次，并作好記次，并作好記錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)在休克晚期，應(yīng)每隔在休克晚期，應(yīng)每隔510分鐘測血壓分鐘測血壓次，直次，直至穩(wěn)定至穩(wěn)定 觀察意識觀察意識. 面色面色. 皮溫皮溫. 瞳孔等瞳孔等 休克的護理（休克的護理（5）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 迅速建立有效的輸液通道迅速建立有效的輸液通道（二路以上）（二路以上） 輸液的合理安排：輸液的合理安排： 注意輸液速度注意輸液速度 先快后慢、先晶后膠、必要時輸血先快后慢、先晶后膠、必要時輸血 根據(jù)根據(jù)bp 、血流動力學(xué)調(diào)節(jié)輸液量與速度、血流動力學(xué)調(diào)節(jié)輸液量與速度 補液量常