傷口的評(píng)估與記錄[1]

1、 2 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1.傷口評(píng)估目的 2.傷口全身影響因素 3.傷口局部影響因素 4.傷口的記錄 1.判斷傷情及預(yù)后 2.提供傷口的現(xiàn)狀資料，評(píng)估分析有利因 素不利因素，揚(yáng)長(zhǎng)避短，為治療護(hù)理提供 參考 3.用相同的方法及工具評(píng)估傷口，避免主 觀誤差或難以溝通 4.預(yù)知可能需要的治療時(shí)間和成本 5. 教學(xué)之用 傷口評(píng)估目的傷口評(píng)估目的 病人一般情況的評(píng)估病人一般情況的評(píng)估 全身性影響因素的評(píng)估全身性影響因素的評(píng)估 傷口局部影響因素的評(píng)傷口局部影響因素的評(píng)估估 傷口的評(píng)估傷口的評(píng)估 傷口對(duì)病人的影響傷口對(duì)病人的影響 完整的傷口評(píng)估：完整的傷口評(píng)估： n不容忽視的影響因素 n組織再生能力衰退 n

2、老年人中普遍存在免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不 良 全身因素1年齡 n營(yíng)養(yǎng)不良影響細(xì)胞的生長(zhǎng)、降低免疫力、增加感 染機(jī)會(huì)、降低傷口愈合能力。 n血中白蛋白、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均可作為評(píng) 估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要依據(jù)。 n維生素A族、B族、C族。 n鋅、銅、鐵。 全身因素2營(yíng)養(yǎng)不良 n靜脈功能不全： 瓣膜功能不全 回流受阻 靜脈壓 力升高 組織水 腫 全身因素3血管功能 靜脈潰瘍靜脈潰瘍 動(dòng)脈功能不全: 血栓、血管硬 化或狹窄 血 供不足 全身因素3血管功能 右下肢動(dòng)脈潰瘍右下肢動(dòng)脈潰瘍 n糖尿?。簞?dòng)脈硬化，血液循環(huán)受阻；血糖 過(guò)高使炎癥反應(yīng)受阻、血細(xì)胞功能失常、 膠原蛋白合成受阻；傷口感染機(jī)會(huì)增多。 全身

3、因素4潛在性或伴發(fā)疾病 n腎功能衰竭：影響血液中廢物毒物的排 除、血壓的調(diào)節(jié)、水分及電解質(zhì)的平衡 及凝血的功能。 n神經(jīng)系統(tǒng)障礙：自衛(wèi)能力下降、活動(dòng)受 損血流緩慢、潮濕刺激。 全身因素4潛在性或伴發(fā)疾病 n肥胖：影響心肺、免疫功能和血小板的止 血功能。 n吸煙：尼古丁引起血管收縮。 全身因素5肥胖及吸煙 n免疫抑制劑、細(xì)胞抑制劑、抗炎藥物（以 糖皮質(zhì)激素為主）。 n影響止血過(guò)程，增加傷口感染機(jī)會(huì)，影響 組織的修復(fù)。 全身因素6用藥情況 n抑制骨髓 白細(xì)胞減少 血小板減少 局部皮膚黏膜改變 n造成的破壞與劑量有關(guān) 全身因素7放射治療 局部傷口評(píng)估的內(nèi)容局部傷口評(píng)估的內(nèi)容 1.判別傷口的類(lèi)型：以傷

4、口受傷的原因 2.傷口的位置 3.傷口的大小及深度 4.滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味 5.傷口外觀（基底） 6.傷口周?chē)つw情況 7.疼痛 8.傷口有無(wú)感染 一、判別傷口的類(lèi)型：一、判別傷口的類(lèi)型： 評(píng)估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機(jī)械傷、溫 度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變等 二、傷口的位置：二、傷口的位置： n記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩 部等。 n各種不同類(lèi)型的傷口好發(fā)于身體不同的部位 n評(píng)估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶 處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位 三、傷口的大小及深度三、傷口的大小及深度 1.表面的測(cè)量： 測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處，以頭為坐標(biāo)，縱向 為長(zhǎng)，橫向?yàn)閷?2.深

5、度的測(cè)量： 把一根無(wú)菌長(zhǎng)棉簽或探針直接放入傷口最深 處，然后標(biāo)識(shí)出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那 一點(diǎn)，測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)的長(zhǎng)度就 是傷口的深度。 3.傷口的范圍：測(cè)量尺描摹 4.傷口潛行的測(cè)量：同傷口深度測(cè)量方法 沿傷口四緣逐一測(cè)量。 5.竇道的測(cè)量：周?chē)つw和傷口床之間形 成的縱形腔隙。 6.傷口容量的測(cè)量：先用消毒透明薄膜把 傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷 口腔，然后用無(wú)菌注射器吸出和記錄， 就是傷口的容量。 四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味四、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味 1.滲出液量的評(píng)估： n無(wú)滲出：24小時(shí)更換的紗布不潮濕、是干燥 的 n少量滲出：24小時(shí)滲出量少于5

6、毫升，每天更 換紗布不超過(guò)1塊 n中等量滲出：24小時(shí)滲出量在5-10毫升，每 天至少需要1塊紗布，但不超3塊。 n大量滲出：24小時(shí)滲出量超過(guò)10毫升，每天 需要3塊或更多的紗布。 2.滲液的顏色： n澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來(lái)自 泌尿道或淋巴道 n渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞 和細(xì)菌 n粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷 n綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌 n黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出 物 n灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān) 3.滲液粘稠度 n高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì) 有壞死組織：腸外瘺、 某些敷料的殘余物 n低粘稠度：由于靜

7、脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo) 致蛋白質(zhì)含量低。 4.滲液氣味： n無(wú)味 n臭味 n腐爛氣味傷口有細(xì)菌生長(zhǎng)或感染傷口 有壞死組織、糞便污染，如腸瘺管傷口 五、傷口外觀五、傷口外觀 n肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織増生 逐漸填滿傷口。 n 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 n 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色 n腐肉：松散，呈黃色，失去活力 n壞死：棕色或黑色，失去活力 n上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色 n感染：皮膚周?chē)t、腫、熱、痛 n解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng) 六、傷口周?chē)つw情況六、傷口周?chē)つw情況 n水腫： n傷口表皮增生： n傷口周?chē)慕M織硬度： n愈合嵴： n周?chē)つw浸漬、過(guò)敏 七、疼痛

8、七、疼痛 傷口疼痛類(lèi)型： n急性疼痛 n神經(jīng)性疼痛 n混合性疼痛 1.1.傷口類(lèi)型：傷口類(lèi)型： n壓瘡 糖尿病足 n外傷/手術(shù)切口 燒傷 n腫瘤傷口 放射性皮炎 n靜脈性潰瘍 動(dòng)脈性潰瘍 n其它 傷口的記錄傷口的記錄 2.傷口的部位傷口的部位 3.傷口的分期：傷口的分期： 由腸造瘺治療協(xié)會(huì)及美國(guó)國(guó)家壓瘡協(xié)會(huì)共 同制定的分類(lèi)法。常用于壓力性潰瘍傷口，也 用于其它原因引起的傷口。 4.傷口大?。?n長(zhǎng)度_cm寬度_cm深度_cm n潛行/竇道/瘺管 cm（ 至 點(diǎn)） n表面的測(cè)量：測(cè)量表面最寬最長(zhǎng)處，以 頭坐標(biāo)，縱軸為長(zhǎng)，橫為寬 量長(zhǎng)*寬交叉 垂直呈90度 這樣量法大家 沒(méi)有交集及 共識(shí)喔! NO

9、T 傷口的記錄 傷口大小 長(zhǎng)度_cm寬度_cm深度_cm 潛行/竇道/瘺管 cm（ 至 點(diǎn)） 照片編號(hào) 加相片 傷口的記錄 傷口測(cè)量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費(fèi)用、結(jié)果價(jià)值的影 響。 測(cè)量頻次由傷口的性質(zhì)決定，慢性傷口每周12次或更長(zhǎng)的間隔， 急性傷口每24小時(shí)一次或每次更換敷料時(shí)測(cè)量。 傷口的大小用長(zhǎng)寬深表示，通常用cm或mm作單位。 n傷口的三維測(cè)量 n線條測(cè)量：長(zhǎng)寬高的測(cè)量，傷口的高 度是垂直于皮膚表面的深度。 傷口的記錄 (1)傷口的二維測(cè)量 線條測(cè)量：長(zhǎng)度和寬度的測(cè)量，以頭部或時(shí)鐘12點(diǎn)作參考點(diǎn)，順 著身體縱軸的方向最長(zhǎng)的為長(zhǎng)度，相對(duì)地最寬的為寬度。 傷口的描摹 傷口的拍照 傷

10、口的記錄 (2)傷口三維測(cè)量 線條測(cè)量：長(zhǎng)寬高的測(cè)量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度。 傷口塑模：臨床少用。 注水：測(cè)量傷口體積，臨床少用。防滲漏入體內(nèi)。 n潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間 的袋狀穴，用順時(shí)針?lè)较虮硎舅?傷口位置。 n竇道：周?chē)つw與傷口床之間形成的 縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。 n瘺管：兩個(gè)空腔臟器之間，或從一個(gè) 空腔臟器到皮膚之間的通道。用順時(shí) 針?lè)较虮硎舅趥谖恢谩?傷口的測(cè)量 頭 12 左9 右3 腳 6 5.5.創(chuàng)面床創(chuàng)面床（外觀）（外觀） n壞死（黑色） % n腐肉（黃色） % n肉芽（紅色） % n上皮（粉紅） n其它% 紅色傷口：健康血流的肉芽組織 n黃色傷口：滲液中堆積的壞死細(xì)胞組 織，最常在慢性傷口中看到 黑色傷口：缺乏血流的壞死組織，常伴 有軟或硬的結(jié)痂。 傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色 用“四分之幾”或“八分之幾”來(lái)說(shuō)明 某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分 之幾。如：傷口有50%黃色腐肉，25%的 紅色組織，25%黑色壞死。 6.6.滲液顏色性狀量滲液顏色性狀量 黃色 粘稠 綠色 稀薄 黃褐色 其它 滲液（量）滲液（量） 干燥 低（10mL/24h） n 7.7.傷口的氣味傷口的氣味 n 惡臭