婦產(chǎn)科第17章完整版

1、 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng) 細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、 絨毛膜癌(簡(jiǎn)稱絨癌)、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫 瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 而侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì) 胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊 娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 第一節(jié)第一節(jié) 葡萄胎葡萄胎 葡萄胎葡萄胎又稱水泡狀胎塊， 是因妊娠后胎盤絨毛滋 養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)高度 水腫，形成大小不一的 水泡，水泡間借蒂相連 成串，形如葡萄而得名。 葡萄胎分為完全性和部 分性兩類，其中大多數(shù) 為完全性葡萄胎。 女性，25歲。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，3個(gè)月前婦科檢查有 子宮小肌瘤?，F(xiàn)停經(jīng)2月余，陰道流血10天。婦科 檢查子宮如妊娠14周大，軟，輕

2、壓痛，雙側(cè)附件 區(qū)觸及約5cm囊性包塊，壁薄，活動(dòng)好，無(wú)壓痛。 血-hCG增高明顯。 思考：1.此例最可能的診斷是？ 2.為確診應(yīng)首先進(jìn)行何項(xiàng)檢查？ 3.最合適的治療方法？ 【案例分析【案例分析17-1】 一、發(fā)病相關(guān)因素一、發(fā)病相關(guān)因素 葡萄胎發(fā)生的確切原因，尚未完全清楚，但 已取得一些重要進(jìn)展。 （一）完全性葡萄胎（一）完全性葡萄胎 可能與地域、種族、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素及妊 娠年齡等因素有關(guān)。完全性葡萄胎的染色體 核型為二倍體，均來自父親，其中90為 46XX。 （二）部分性葡萄胎（二）部分性葡萄胎 可能與使用口服避孕藥及和不規(guī)則月經(jīng)等有關(guān)。細(xì) 胞遺傳學(xué)研究表明，部分性葡萄胎的核型90以上

3、 為三倍體。 完全性和部分性葡萄胎完全性和部分性葡萄胎 葡萄胎葡萄胎 葡萄胎葡萄胎 二、病理二、病理 （一）完全性葡萄胎（一）完全性葡萄胎 1.巨檢巨檢 水泡狀物大小不一，其間有纖細(xì)的絨毛干相連，形似 葡萄，占滿整個(gè)宮腔，無(wú)胎兒及其附屬物或胎兒痕 跡。 2.鏡檢鏡檢 滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生； 絨毛間質(zhì)高度水腫； 間質(zhì)內(nèi)無(wú)胎源性血管。 （二）部分性葡萄胎（二）部分性葡萄胎 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)如下： 1.停經(jīng)后陰道流血停經(jīng)后陰道流血 為最常見的癥狀，一般在停經(jīng)812周出現(xiàn)，量多少 不定，可反復(fù)發(fā)作而致貧血。部分患者在陰道流血 之前可出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。 2.子宮異常增大、變軟子宮異

4、常增大、變軟 約有1/3完全性葡萄胎患者子宮大于停經(jīng)月份，質(zhì)地 變軟，并伴有血清hCG水平異常升高。 3.妊娠嘔吐妊娠嘔吐 較正常妊娠發(fā)生早，癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 4.子癇前期征象子癇前期征象 可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿，并且癥狀嚴(yán)重， 但子癇罕見。 5.卵巢黃素化囊腫卵巢黃素化囊腫 大量hCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，稱為 卵巢黃素化囊腫。常為雙側(cè)，葡萄胎清除后24個(gè)月可自行消 退。 6.腹痛腹痛 葡萄胎生長(zhǎng)迅速使子宮過度擴(kuò)張所致，表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹痛， 一般不劇烈，能忍受。若發(fā)生黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，可出現(xiàn)急 性腹痛。 7.甲狀腺功能亢進(jìn)

5、征象甲狀腺功能亢進(jìn)征象 約7患者可出現(xiàn)輕度甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。 四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷 （一）診斷（一）診斷 1.病史病史 凡出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮大于 停經(jīng)月份、變軟，不能聽到胎心，不能觸 及胎體，較早出現(xiàn)子癇前期癥狀，出現(xiàn)雙 側(cè)卵巢囊腫及甲亢征象，應(yīng)懷疑葡萄胎。 若在陰道排出物中見到葡萄樣水泡組織， 診斷基本成立。 四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷 2.輔助檢查輔助檢查 （1）hCG測(cè)定：測(cè)定： hCG滴度往往高于相應(yīng)孕周的正常值，而且停經(jīng)8 10周后仍持續(xù)上升，可作為輔助診斷。葡萄胎時(shí)血 hCG大多在100 000UL以上，且持續(xù)不降。 （2）B型超聲檢查型超聲

6、檢查: 是診斷葡萄胎的重要方法，最好采用經(jīng)陰道彩色多 普勒超聲。 B超示子宮明顯大于相應(yīng)孕周，無(wú)妊娠囊或無(wú)胎體 及胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲， 呈“落雪狀”，若水泡較大而形成大小不等的回聲區(qū)， 則呈“蜂窩狀”。 女性，停經(jīng)90天，近日陰道有少量不規(guī)則性出 血，下腹隱痛，婦科檢查見子宮底高達(dá)臍部， 未能觸及胎體，B超子宮腔內(nèi)為落雪狀圖像， 則應(yīng)考慮為： A. 葡萄胎 B. 羊水過多 C.子宮肌瘤 D. 子宮肉瘤 E.先兆流產(chǎn) 答案：A。 解析：葡萄胎B型超聲檢查示子宮明顯大于相 應(yīng)孕周，無(wú)妊娠囊或無(wú)胎體及胎心搏動(dòng)，宮腔 內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪 狀”或“蜂窩狀”

7、。 【考點(diǎn)鏈接】【考點(diǎn)鏈接】 四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷 （二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 應(yīng)與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多等鑒別， 除病史及臨床表現(xiàn)外，可選用hCG檢測(cè)、 B型超聲檢查以明確診斷。 五、治療五、治療 （一）清除宮腔內(nèi)容物（一）清除宮腔內(nèi)容物 葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清官。一般在輸 液、備血條件下先行吸刮術(shù)，再行刮宮術(shù)。 清宮時(shí)充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號(hào)吸管吸 引，刮宮輕柔，注意減少出血及預(yù)防子宮 穿孔。子宮大于12孕周或一次刮凈有困難 時(shí)，可于1周后行第二次刮宮。每次刮宮的 刮出物必須送病理學(xué)檢查。 葡萄胎行清宮術(shù)時(shí)，下列哪項(xiàng)處理是不正確的： A.一旦確診后應(yīng)及時(shí)清宮 B.一般

8、采用吸宮術(shù) C.首先應(yīng)選擇小號(hào)吸管至大號(hào)吸管 D.子宮縮小后可慎重刮宮 E.刮出物送組織學(xué)檢查 答案：C。 解析：葡萄胎清宮時(shí)先充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號(hào) 吸管吸引，然后再刮宮，盡量一次吸刮干凈，子宮 過大者可在1周后行第二次刮宮，刮出物送病理檢 查。 【考點(diǎn)鏈接】【考點(diǎn)鏈接】 五、治療五、治療 （二）卵巢黃素化囊腫的處理（二）卵巢黃素化囊腫的處理 一般不需處理。如發(fā)生急性扭轉(zhuǎn),可在B型超聲 或腹腔鏡下穿刺吸液，囊腫也多能自然復(fù)位。 （三）預(yù)防性化療（三）預(yù)防性化療 葡萄胎惡變率為1025。 對(duì)具有高危因素者，清宮后可給予預(yù)防性化療， 常選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素-D單一 藥物化療l療程。

9、 五、治療五、治療 （四）子宮切除術(shù)（四）子宮切除術(shù) 對(duì)于有高危因素、年齡大于40歲、無(wú)生育 要求者可行全子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。 子宮小于妊娠14周大小者可直接切除子宮。 手術(shù)后仍需定期隨訪。 六、自然轉(zhuǎn)歸與隨訪六、自然轉(zhuǎn)歸與隨訪 （一）自然轉(zhuǎn)歸（一）自然轉(zhuǎn)歸 正常情況下，葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定 下降，首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最 長(zhǎng)不超過14周。 若葡萄胎排空后血清hCG持續(xù)異常應(yīng)考慮滋 養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 因此，對(duì)葡萄胎患者進(jìn)行隨訪有重要意義。 六、自然轉(zhuǎn)歸與隨訪六、自然轉(zhuǎn)歸與隨訪 （二）隨訪（二）隨訪 1.hCG定量測(cè)定定量測(cè)定 葡萄胎清宮后每周1次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)

10、月一次持 續(xù)至少半年。此后可每半年一次，共隨訪2年。 2.觀察轉(zhuǎn)移癥狀觀察轉(zhuǎn)移癥狀 注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無(wú)異常陰道流血，有無(wú)咳嗽、咯血及其 他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查。 3.輔助檢查輔助檢查 選擇一定間隔定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT檢查。 葡萄胎排空后必須嚴(yán)格避孕葡萄胎排空后必須嚴(yán)格避孕1年，首選避孕套，也可選擇口服年，首選避孕套，也可選擇口服 避孕藥，一般不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血避孕藥，一般不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血 的原因。的原因。 第二節(jié)第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 只介紹侵蝕性葡萄胎、絨癌。 【案例分析【案例分析17-2】 已婚婦

11、女，32歲。1年前曾人工流產(chǎn)并行絕育術(shù)。 近3月陰道不規(guī)則流血。婦科檢查：子宮增大，雙 側(cè)附件未查異常，尿HCG（+）。胸片見右肺有直 徑1cm的兩個(gè)陰影，邊緣模糊。 思考：1.此例最可能的診斷是什么？ 2.首選處理措施是什么？ 一、病理一、病理 （一）侵蝕性葡萄胎（一）侵蝕性葡萄胎 1.巨檢巨檢 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織， 病灶接近子宮漿膜層時(shí)，表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，病 灶可穿透子宮漿膜層或闊韌帶。 2.鏡檢鏡檢 子宮肌層內(nèi)查見絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，滋養(yǎng) 細(xì)胞增生、分化不良。多數(shù)病例可在靜脈內(nèi)找到絨 毛及滋養(yǎng)細(xì)胞，并伴有血管壁出血、壞死。 一、病理一、病理 （二）絨癌（二

12、）絨癌 1.巨檢巨檢 絕大多數(shù)絨癌原發(fā)于子宮，腫瘤常位于子宮肌層 內(nèi)，也可突向官腔或穿破漿膜，病灶為單個(gè)或多 個(gè)，與周圍組織界限清楚，質(zhì)地軟而脆，暗紅色， 伴出血壞死。 2.鏡檢鏡檢 在出血的背景上有片狀交替排列的高度增生的滋 養(yǎng)細(xì)胞。腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管，無(wú)絨毛或無(wú)絨毛或 水泡狀結(jié)構(gòu)。水泡狀結(jié)構(gòu)。 絨毛膜癌最可靠的確診依據(jù)是： A.陰道可見紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) B.X線胸片可見轉(zhuǎn)移陰影 C.刮宮術(shù)后血HCG持續(xù)陽(yáng)性不轉(zhuǎn)陰 D.卵巢黃素囊腫持續(xù)不消失 E.子宮病理學(xué)檢查僅見滋養(yǎng)細(xì)胞而無(wú)絨毛結(jié)構(gòu) 答案：E。 解析：絨癌鏡檢可見滋養(yǎng)細(xì)胞成堆地侵入子宮肌層、 血管或其他組織，組織出血壞死，但找不到絨毛

13、結(jié)構(gòu)。 【考點(diǎn)鏈接】【考點(diǎn)鏈接】 侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 葡萄胎惡變葡萄胎惡變 惡性葡萄胎晚期惡性葡萄胎晚期 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）無(wú)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（一）無(wú)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎后，僅少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。 1.不規(guī)則陰道流血不規(guī)則陰道流血 在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或分娩后，出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)則陰 道流血，量多少不定，可繼發(fā)貧血。 2.子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 葡萄胎清宮后46周子宮未恢復(fù)到正常大??；也可 因受肌層內(nèi)病灶部位和大小的影響，子宮呈不均勻 性增大。 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 3.卵巢黃素化囊腫卵巢黃素化囊腫 在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或足月

14、產(chǎn)后持續(xù)存在雙側(cè)或 單側(cè)卵巢黃素化囊腫。 4.腹痛腹痛 一般無(wú)腹痛。黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)也可出 現(xiàn)急性腹痛。 5.假孕癥狀假孕癥狀 由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出現(xiàn)乳房 增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、 陰道及宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （二）轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（二）轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 大多為絨癌主要經(jīng)血行播散。最常見的轉(zhuǎn)移部位是最常見的轉(zhuǎn)移部位是 肺肺(80)，其次是陰道、盆腔、肝和腦等。 1.肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。 2.陰道轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移 常見于陰道前壁出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí) 引起不規(guī)則陰道流血，甚至大出血。

15、 3.肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移 為不良預(yù)后因素之一。 4.腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移 預(yù)后兇險(xiǎn)，為致死的主要原因。 5.其他轉(zhuǎn)移其他轉(zhuǎn)移 包括脾、腎、膀胱、消化道等。 侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是： A.骨轉(zhuǎn)移 B.肝轉(zhuǎn)移 C.肺轉(zhuǎn)移 D.腦轉(zhuǎn)移 E.盆腔轉(zhuǎn)移 答案：C。 解析：轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部 位是肺(80)，其次是陰道、盆腔、肝和腦 等。 【考點(diǎn)鏈接考點(diǎn)鏈接】 三、診斷三、診斷 （一）臨床診斷（一）臨床診斷 1.病史病史 根據(jù)葡萄胎清宮后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后 出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體 征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合hCG測(cè)定等輔助 檢查，臨床診斷可以確立

16、。 繼發(fā)于葡萄胎1年以上發(fā)病者，一般為絨癌；半年以 內(nèi)發(fā)病者，多為侵蝕性葡萄胎；半年至1年者，絨癌 和侵蝕性葡萄胎均有可能，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，絨癌可 能性越大。而繼發(fā)于流產(chǎn)、分娩、異位妊娠者則為 絨癌。 三、診斷三、診斷 2.輔助檢查輔助檢查 （1）血）血-hCG測(cè)定：測(cè)定： 血血-hCG水平是葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要的診斷依據(jù)。水平是葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要的診斷依據(jù)。 符合下列任何一項(xiàng)且排除妊娠物殘留或妊娠，即可診斷為妊 娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤： 血-hCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)(l0)，并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間； 血-hCG測(cè)定3次升高(10)，并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間； 血-hCG水平續(xù)異常達(dá)6個(gè)

17、月或更長(zhǎng)時(shí)間。 流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血hCG仍持續(xù)高水平或一 度下降后又升高，已排除妊娠物殘留或再次妊娠，結(jié)合臨床 表現(xiàn)可診斷為非葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 三、診斷三、診斷 （2）超聲檢查：）超聲檢查： （3）胸部）胸部X線檢查：線檢查： 診斷肺轉(zhuǎn)移有價(jià)值。肺轉(zhuǎn)移的X線征象最初為 肺紋理增粗，以后發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影， 典型表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。轉(zhuǎn)移灶以 右側(cè)肺及中下部較多見。 （4）CT和和MRI： CT對(duì)診斷肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉(zhuǎn) 移灶有較高的價(jià)值。 MRI主要用于腦和盆腔轉(zhuǎn)移灶的診斷。 三、診斷三、診斷 （二）組織學(xué)診斷（二）組織學(xué)診斷 在子宮肌層內(nèi)或子宮外

18、轉(zhuǎn)移灶中，見到絨 毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，診斷為侵蝕性 葡萄胎； 僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，未見絨 毛結(jié)構(gòu)，診斷為絨癌。 原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一組 織切片中建有絨毛結(jié)構(gòu)，均診斷為侵蝕性 葡萄胎。 （三）葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的鑒別（三）葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的鑒別 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 病史 無(wú) 多發(fā)生在葡萄胎 常發(fā)生在各種妊娠后 清宮術(shù)后6個(gè)月以內(nèi) 12個(gè)月以上 絨毛結(jié)構(gòu) 有 有 無(wú) 浸潤(rùn)深度 蛻膜層 肌層 肌層 肺轉(zhuǎn)移 無(wú) 有 有 肝、腦轉(zhuǎn)移 無(wú) 少 較易 hCG + + + 表17-2滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO，2002年) I 期 病變局限于子宮 II 期 病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官 (附件、陰道、闊韌帶) III 期 病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變 期 所有其他轉(zhuǎn)移 四、治療四、治療 侵襲性葡萄胎和絨癌的治療原則以化療為主，手術(shù) 和放療為輔，實(shí)行分層和個(gè)體化治療。 （一）化療（一）化療 1.化療方案化療方案 低?；颊呤走x單藥化療，高?；颊呤走x聯(lián)合化療。 2.療效評(píng)估療效評(píng)估 每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周測(cè)定血-hCG，結(jié)合婦科檢 查、B型超聲檢查、胸部X線射片、CT等檢查?；?療程結(jié)束至18日內(nèi)，血-hCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)為有 效。 四、治療四、治療 3.毒副反應(yīng)毒副反應(yīng) 化療主要的毒副反應(yīng)有骨髓抑制，其次為消化道反