晚期胰腺癌高強(qiáng)度聚焦超聲治療

1、晚期胰腺癌高強(qiáng)度聚焦超聲治療 【摘要】 目的 探討高強(qiáng)度聚焦超聲（hifu）治療晚期胰腺癌的療效及安全性。方法 30例晚期胰腺癌接受hifu治療。結(jié)果 2例完全緩解（cr），11例部分緩解（pr），8例穩(wěn)定（sd），臨床受益反應(yīng)率（cbr）高達(dá)70%；中位生存期5.5個(gè)月；所有患者均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 hifu治療晚期胰腺癌能取得一定的療效，高溫使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，減輕了對周圍組織的壓迫及浸潤，有效緩解了癌性疼痛，提高了患者生活質(zhì)量，安全性高，無痛苦，無并發(fā)癥，值得臨床進(jìn)一步觀察研究。 【關(guān)鍵詞】 高強(qiáng)度聚焦超聲； 晚期胰腺癌 胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明

2、顯上升趨勢1，其惡性程度高、手術(shù)切除率低，確診時(shí)80以上患者已屬晚期，均喪失根治性切除機(jī)會(huì)。1年存活率低于10%。筆者認(rèn)為晚期胰腺癌的治療均為姑息性的2。高強(qiáng)度聚焦超聲（hifu）是近年國際上發(fā)展起來的一項(xiàng)無創(chuàng)治療腫瘤新技術(shù)。hifu可以殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤生長，可根據(jù)腫瘤病灶實(shí)際大小、形態(tài)進(jìn)行適形治療。我院應(yīng)用hifu治療晚期胰腺癌30例，獲得一定的療效。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2006年8月2009年6月共有30例晚期胰腺癌患者接受hifu治療。其中男17例，女13例；年齡4884歲（中位年齡73.3歲）；胰頭癌14例，胰體尾癌16例；已通過手術(shù)證實(shí)無法切除、取得病理共13例

3、。30例中腹部捫及包塊者5例，腫瘤指標(biāo)ca199升高者26例，其數(shù)值大都超過500 u/ml。 1.2 應(yīng)用設(shè)備及主要參數(shù)設(shè)備為北京源德醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)jc-2001型高能聚焦超聲腫瘤治療機(jī)。輸入電功率0.31.0 kw，有效治療深度415 cm，治療介質(zhì)為脫氣自來水，水溫為25 。治療主要參數(shù)：（1）輸入電功率0.30.6 kw；（2）單元發(fā)射時(shí)間0.10.2 s；（3）占空時(shí)間0.20.4 s；（4）每次治療發(fā)射脈沖點(diǎn)數(shù)50次；步距、行距為45 mm、層距為68 mm。實(shí)際治療中治療點(diǎn)的劃分和焦點(diǎn)的位移在自控狀態(tài)下由計(jì)算機(jī)控制執(zhí)行。 1.3 治療方法 治療采用仰臥位，機(jī)載超聲確定癌灶部

4、位、大小，應(yīng)獲得滿意的治療前成像，使發(fā)射器中軸線通過腫瘤治療中心，治療層次為12層，輸入治療參數(shù)后由計(jì)算機(jī)自動(dòng)執(zhí)行治療計(jì)劃，治療全過程實(shí)時(shí)監(jiān)控。兩次治療間隔24 h以上。治療次數(shù)視腫瘤病灶大小而定，一般48次，平均6次。所有治療均未采用麻醉。 1.4 療效評價(jià)方法 （1）疼痛程度評估：對比治療前后疼痛緩解情況。（2）超聲及多普勒檢查：治療前后行超聲及多普勒檢查，了解腫瘤回聲強(qiáng)度及腫瘤周圍的血流情況。（3）ct檢查：治療前及治療后13個(gè)月復(fù)查ct，了解病灶大小。（4）腫瘤指標(biāo)ca199檢測：治療前及治療后定期進(jìn)行ca199檢測。 1.5 療效評價(jià) 按計(jì)劃完成hifu治療1個(gè)月后進(jìn)行客觀療效評價(jià)。

5、評價(jià)參照世界衛(wèi)生組織（who）標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（cr）、部分緩解（pr）、穩(wěn)定（sd）和進(jìn)展（pd）。臨床受益反應(yīng)（cbr）評價(jià)：疼痛強(qiáng)度、止痛劑用量、體力狀態(tài)、體質(zhì)量變化。 2 結(jié)果 2.1 疼痛緩解程度 30例患者經(jīng)hifu 14次（平均1.3次）治療，可達(dá)穩(wěn)定或陽性止痛效果，起效時(shí)間18天，中位起效時(shí)間4天。所以，筆者認(rèn)為hifu對晚期胰腺癌止痛效果明顯。 2.2 hifu治療后超聲復(fù)查圖像改變 經(jīng)hifu治療后局部胰腺腫瘤組織超聲回聲均出現(xiàn)不同程度增強(qiáng)，超聲多普勒顯示局部腫瘤組織的血供明顯減少及消失。 2.3 ct復(fù)查腫瘤大小改變 2例患者h(yuǎn)ifu治療后3個(gè)月腫瘤直徑明顯縮小。19例腫

6、瘤直徑無明顯變化，9例腫瘤組織有不同程度增大。 2.4 ca199變化 12例患者ca199下降，8例ca199無明顯變化，10例ca199有所升高。 2.5 客觀療效 30例患者中2例取得完全緩解，cr率為6.7%；11例部分緩解，pr率為36.7%；8例穩(wěn)定，sd為率26.6%；9例進(jìn)展，pd為率30%。共有21例患者獲得臨床受益反應(yīng)，cbr率達(dá)70%。hifu止痛效果確切，有60%的患者后背部疼痛明顯緩解。生存期分析：隨訪至2008年6月，已有15例患者因疾病進(jìn)展死亡。失訪2例。2例患者生存期超過3年，中位生存期5.5個(gè)月。治療過程中患者無疼痛、皮膚燒傷、臟器穿孔、大出血、腹膜炎及膽汁或

7、胰液滲漏等并發(fā)癥，無骨髓抑制及血液學(xué)毒性，未出現(xiàn)嚴(yán)重阻塞性黃疸3。 3 討論 3.1 高能聚焦超聲腫瘤治療機(jī)的特點(diǎn) 高能聚焦超聲腫瘤治療機(jī)是近年來興起的無創(chuàng)或微創(chuàng)治療手段，hifu具有穿透性強(qiáng)、準(zhǔn)確、無損、快速和高溫等特點(diǎn)。主要利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性等物理性能，將體外低能量超聲波聚焦在體內(nèi)腫瘤病灶處，通過焦點(diǎn)區(qū)超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)致靶區(qū)內(nèi)組織在0.51.0 s內(nèi)驟升至70 100 高溫，體外是物理學(xué)效應(yīng)，而到體內(nèi)腫瘤組織后產(chǎn)生生物學(xué)的效應(yīng)，使腫瘤組織出現(xiàn)凝固性壞死4；此外，針對腫瘤細(xì)胞對熱耐受性低5，焦點(diǎn)區(qū)高能超聲波產(chǎn)生瞬間空化效應(yīng)，使靶區(qū)內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生瞬態(tài)壓縮和膨脹，直至崩潰，導(dǎo)致細(xì)

8、胞器破裂等不可逆損傷，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。這是我們應(yīng)用hifu治療晚期胰腺癌的理論依據(jù)之一。從我院治療晚期胰腺癌看到：hifu治療后可獲得6.7的cr率，并取得高達(dá)70的總有效率。從測定晚期胰腺癌患者外周血清ca199的含量看到：晚期胰腺癌在hifu治療后，ca199可出現(xiàn)不同程度的下降。對不同療效的晚期胰腺癌患者血清中ca199水平的分析表明：治療后完全緩解和部分緩解的患者其ca199水平明顯低于治療后僅取得穩(wěn)定甚至進(jìn)展的患者。 3.2 晚期胰腺癌目前尚無法取得根治 晚期胰腺癌的自然病程為不可逆地進(jìn)展，以至喪失日?；顒?dòng)力。隨著腫瘤浸潤至腹腔神經(jīng)叢，疼痛非常劇烈。胰腺癌引起的疼痛主要分為兩

9、種：胰腺腫瘤浸潤腹膜后神經(jīng)叢所引起的神經(jīng)源性疼痛以及腫瘤阻塞胰管引起的梗阻性疼痛6。因此，治療的主要目的之一是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。hifu緩解疼痛的主要機(jī)制可能為：高溫使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，減輕了腹膜后神經(jīng)叢的壓迫。cbr是近年廣泛應(yīng)用的評價(jià)晚期胰腺癌療效標(biāo)準(zhǔn)，本組患者經(jīng)hifu治療后70%的病人感覺后背部疼痛有明顯的緩解，止痛藥物用量減少，生活質(zhì)量有所提高。這說明hifu治療可以使晚期胰腺癌患者獲得較好的臨床受益率。 3.3 高強(qiáng)度聚焦超聲溫度高，升溫快，對腫瘤細(xì)胞是細(xì)胞水平的殺死，對周圍組織結(jié)構(gòu)的完整性無影響。我國的研究人員在大動(dòng)物hifu模擬實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞有四種殺滅形式，即融

10、解、裂解、凝固與變性壞死7，其中變性死亡細(xì)胞受熱后發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的變性壞死。hifu治療后腫瘤組織超聲檢查顯示回聲出現(xiàn)不同程度增強(qiáng)，這提示腫瘤組織中出現(xiàn)壞死和纖維化。多普勒超聲顯示腫瘤組織血流明顯減少或消失，這提示腫瘤的滋養(yǎng)血管受到破壞。由于胰腺是實(shí)質(zhì)性器官，hifu治療后腫瘤組織出現(xiàn)無菌性炎癥導(dǎo)致水腫或局部纖維化。所以，治療后ct檢查腫瘤體積縮小不明顯，本組中僅有2例腫瘤縮小明顯。同時(shí)，有2例通過hifu治療后生存期已超過3年，說明了hifu可以延緩腫瘤的生長。 3.4 高強(qiáng)度聚焦超聲治療腫瘤的無創(chuàng)傷性 傳統(tǒng)熱治療過程中無法避免的有7%20%皮膚被灼傷，傳統(tǒng)熱療有明顯的并發(fā)癥，如直腸癌治療時(shí)便

11、血、穿孔，膀胱癌治療后的血尿等，由于以上原因極大地限制了它的臨床應(yīng)用。而高強(qiáng)度聚焦在本組治療胰腺腫瘤過程中未發(fā)現(xiàn)患者有疼痛等任何痛苦，皮膚灼傷率為0，治療過程中未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，包括出血、腹膜炎及膽汁或胰液滲漏及臟器穿孔等并發(fā)癥，治療時(shí)不需要麻醉，從而解除了患者的恐懼心理，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的熱療。 3.5 高強(qiáng)度聚焦超聲治療腫瘤與放化療有協(xié)同作用 hifu治療腫瘤由于無痛苦，無毒副作用，與傳統(tǒng)的放、化療有協(xié)同作用。放療對腫瘤組織周圍的富氧細(xì)胞殺傷作用強(qiáng)，而對中心區(qū)的乏氧細(xì)胞束手無策。而hifu則恰恰相反，對中心區(qū)的乏氧細(xì)胞敏感而對周圍富氧細(xì)胞殺傷力相對較差。hifu可使腫瘤血流閉鎖不暢造成熱蓄積，

12、熱蓄積加重了腫瘤的營養(yǎng)不良，乏氧和低ph值環(huán)境，擴(kuò)大了的熱細(xì)胞毒效應(yīng)有破壞抗放射線細(xì)胞的作用，進(jìn)一步提高了放療的敏感性，可以說hifu對放療起到了增敏作用。從圖1中可以看到放療結(jié)合hifu所取得的效果。其次超聲熱療對化療也有增敏和減少藥量、降低不良反應(yīng)的作用。由于對藥物增敏效應(yīng)，使同等劑量的化療藥物的效價(jià)成倍上翻。本組中有8例應(yīng)用5-fu+健擇化療后再行hifu治療，有5例取得了較好的效果。在臨床實(shí)踐中，hifu與局部灌注化療、現(xiàn)代介入治療相結(jié)合，很大程度上提高了腫瘤的治療效果，故有專家提出在腫瘤治療上希望hifu結(jié)合化療能放出異彩。 3.6 高強(qiáng)度聚焦超聲治療可降低腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 hifu

13、對腫瘤細(xì)胞是細(xì)胞水平的殺死，對周圍組織結(jié)構(gòu)的完整性無影響，又無治療后不良反應(yīng)，故可以相對擴(kuò)大治療范圍，殺滅腫瘤周圍的浸潤細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)。因此，hifu治療要求比瘤體超聲范圍大12 cm，基底部應(yīng)大出3 cm，這樣可以在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，破壞腫瘤周圍的浸潤細(xì)胞，從而阻止腫瘤的轉(zhuǎn)移。其次，腫瘤的轉(zhuǎn)移多是主體腫瘤的部分癌細(xì)胞沿血管、淋巴管或直接溢出瘤體，在四周形成游離細(xì)胞，然后增殖分裂形成腫瘤灶所致，hifu在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，可阻斷腫瘤周圍的血管，從而阻止腫瘤的轉(zhuǎn)移。以上均說明hifu可降低腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。 4 結(jié)論 高強(qiáng)度聚焦超聲治療晚期胰腺癌，是療效確切、安全性強(qiáng)、操作簡便、無創(chuàng)傷、無痛

14、苦的治療手段，可以明顯地緩解胰腺腫瘤引起的疼痛以及進(jìn)行部分腫瘤的滅活，在短期內(nèi)控制病灶發(fā)展。 參考文獻(xiàn) 1ander t,balosso,louvet c,et al.adenocarcinoma of pancreas.general characteristics.presse med,1998,27（11）:533-536. 2 warshaw al,femandez-del，castillo g.pancreatic carcinoma.n engl j med,1992,326（7）:455-465. 3 rowland ij,riven i,chen l,et al.mri study of hepatic tumors following high intensity focused ultrasound surgery.br j radiol,1997,70:144-153. 4 謝德榮,姚波,陳積圣,等.高強(qiáng)度體外聚焦超聲熱療治療晚期胰腺癌近期療效觀察.腫瘤防治雜志,2001,8（5）:510-512. 5 張建綱.腫瘤熱療的歷史和現(xiàn)狀.腫瘤研究與臨床，2003,15（5）：62-65