血脂異常和脂蛋白異常血癥西醫(yī)治療

1、西西 醫(yī)醫(yī) 治治 療療治療思路糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心血管疾?。ü谛牟『腿毖阅X卒中）的患病率和死亡率。TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危險(xiǎn)因素，其中以LDL-C最為重要，而HDL-C則被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)因素。根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來(lái)綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)性越高，則調(diào)脂治療應(yīng)越積極。低?；颊?10年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性5%中危患者 10年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性為5%-10%高?；颊?冠心病或冠心病等危癥，10年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性為10%15%極高?；颊?急性冠狀動(dòng)脈綜合征

2、,或缺血性心血管病合并糖尿病冠心病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者。冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等,新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管事件的危險(xiǎn)大于15%,包括有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化,包括缺血性腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病(如短暫性腦缺血)等糖尿病有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病,心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)大于20%血脂異常以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素包括高血壓(血壓少14

3、0/90mmHg或已接受降壓藥物治療)吸煙低HDL-C血癥HDL-C1.O4mmol/L(40mg/dl)肥胖(體重指數(shù)(BMI)28kg/m2早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)55歲或一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲)年齡(男性45歲,女性55歲)HDL-C1.55mmol/L(60mg/dl)為負(fù)性危險(xiǎn)因素,它的出現(xiàn)可抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素。血清TG的理想水平是1.70mmol/L(150mg/dl)HDL-C的理想水平為1.04mmol/L(40mg/d）一、治療原則 繼發(fā)性血脂異常繼發(fā)性血脂異常 應(yīng)以治療原發(fā)病為主，如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復(fù)正常。但是原發(fā)性和繼發(fā)性

4、血脂異?？赡芡瑫r(shí)存在，如原發(fā)病經(jīng)過(guò)治療正常一段時(shí)期后，血脂異常仍然存在，考慮同時(shí)有原發(fā)性血脂異常，需給予相應(yīng)治療。 治療措施應(yīng)是綜合性的治療措施應(yīng)是綜合性的治療性生活方式改變(theraPeutic lifestyle changes,TLC）藥物治療需嚴(yán)格掌握指征,必要時(shí)考慮血漿凈化療法或外科治療,基因治療尚在探索之中。防治目標(biāo)水平防治目標(biāo)水平治療血脂異常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。二、治療性生活方式改變(TLC) 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 為治療血脂異常的基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。飲食中減少飽和脂肪酸攝入（總熱量的7%）和膽固醇攝入（200mg/d）和可溶性纖維（10-25g/d）。 增加有規(guī)律的體

5、力活動(dòng)，控制體重，保持合理的BMI。 其他 戒煙、限鹽、限制飲酒，禁烈性酒。三、藥物治療（一）常用的調(diào)脂藥物(1)經(jīng)甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)(2)苯氧芳酸類(貝特類)(3)煙酸類(4)膽酸螯合劑（樹(shù)脂類）(5)腸道膽固醇吸收抑制劑(6)普羅布考(7)n-3脂肪酸制劑（1）他汀類）他汀類 作用機(jī)制抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA還原酶），膽固醇合成降低，加速LDL分解主要降低TC和LDL-C，一定程度上減低TG和VLDL，輕度升高HDL-C水平適應(yīng)癥：高膽固醇血癥的首選藥物，用于高膽固醇血癥和以膽固醇血升高為主的混合型高脂血癥不良反應(yīng)：消化道癥狀

6、（惡心、腹脹等）、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解禁忌癥：不宜用于兒童、孕婦、哺乳期婦女（2）貝特類貝特類 作用機(jī)制促進(jìn)脂肪酸氧化和甘油三酯代謝，減少VLDL在肝臟中的合成與分泌主要降低TG，升高HDL-C，輕度降低TC、LDL-C適應(yīng)癥：高TG血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥非諾貝特(力平脂)：200mg或160mg，1次/d，與餐同服苯扎貝特(必降脂)：每次0.2g，3次/d；緩釋型0.4g，每晚一次吉非貝齊(諾衡)，因副作用大臨床上很少應(yīng)用不良反應(yīng)：主要為胃腸道癥狀（口干、食欲減退、大便次數(shù)增多）禁忌癥：嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病，膽石癥和膽囊病禁用（3）煙酸類煙酸類 作用機(jī)制抑制脂肪組織中的脂解和減

7、少肝臟中VLDL合成和分泌。降低TC、TG、LDL-C，在一定程度上升高HDL-C適應(yīng)癥：高TG血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥煙酸：因不良反應(yīng)較多現(xiàn)已不用煙酸肌醇酯：能顯著改善藥物耐受性及安全性 1-2g每晚一次阿昔莫司(氧甲吡嗪)：0.25g，每天1-3次，餐后口服不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風(fēng))、上消化道不適癥禁忌證：慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥（4）膽酸螯蟲(chóng)劑膽酸螯蟲(chóng)劑 作用機(jī)制在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽酸中膽固醇的重吸收。主要降低TC和LDL-C適應(yīng)癥：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為

8、主的混合型高脂血癥考來(lái)烯胺(消膽胺)：每次4-5g，3-4次/d，總量不超過(guò)24g/d考來(lái)替泊(降膽寧)：4-5g，3次/d常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘，惡心（近年來(lái)應(yīng)用微粒制劑，副作用減少），影響某些藥物的吸收。（5 5）腸道膽固醇吸收抑制劑）腸道膽固醇吸收抑制劑 作用機(jī)制作用于小腸刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇的吸收主要降低血清TC和LDL-C適應(yīng)癥：高TC血癥和以TC升高為主的混合型高脂血癥 依折麥布：10mg，1次/d 不良反應(yīng):最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛、惡心，少數(shù)患者有CK和轉(zhuǎn)氨酶升高。（二）（二）調(diào)脂藥物的選擇調(diào)脂藥物的選擇 高膽固醇血癥:首選他汀類，如單用他汀不能使血脂標(biāo)準(zhǔn)，可加用依

9、折麥布或膽酸螯合劑，強(qiáng)化降脂作用，但聯(lián)合用藥的臨床證據(jù)仍然較少。 高甘油三酯血癥: 首選貝特類，也可選用煙酸類和n-3脂肪酸制劑。重度高TG血癥可聯(lián)用貝特類和n-3脂肪酸制劑。 混合型高脂血癥:如以TC與LDL-C增高為主，首選他汀類。 低HDL-C血癥: 藥物相對(duì)較少。煙酸相對(duì)較為有效，升高HDL -C幅度為15% 35%。他汀類和貝特類升高幅度一般5% 10%。（三）聯(lián)合用藥（三）聯(lián)合用藥他汀與貝特聯(lián)用可明顯改善血脂譜，應(yīng)避免與吉非貝特聯(lián)用，聯(lián)用非諾貝特，發(fā)生肌病危險(xiǎn)相對(duì)較低，貝特類最好在清晨服用，而他汀類在夜間服用，以最小化峰劑量濃度。他汀與煙酸類合用發(fā)生肌病危險(xiǎn)更小他汀與n-3脂肪酸制劑聯(lián)用，可進(jìn)一步降低TG水平，安全性和耐受性好。目的:減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效(協(xié)同作用)。對(duì)象:嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者。警惕:毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥。四、其他治療措施四、其他治療措施 血漿凈化治療：有創(chuàng)治療，價(jià)格昂貴，需