機(jī)械通氣常識(shí)完整版

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容1、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥/禁忌癥2、引起的病理生理改變和可能并發(fā)癥3、機(jī)械通氣基本知識(shí) 有創(chuàng)與無創(chuàng)；呼吸模式，工作參數(shù)等4、臨床常見疾病實(shí)際應(yīng)用5、脫機(jī) 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥機(jī)械通氣的適應(yīng)癥各種可引起呼吸衰竭的預(yù)見性過程各種可引起呼吸衰竭的預(yù)見性過程引起呼吸衰竭狀態(tài)的各種原因引起呼吸衰竭狀態(tài)的各種原因 各種可引起呼吸衰竭的預(yù)見性過程各種可引起呼吸衰竭的預(yù)見性過程 患者雖未發(fā)生呼吸衰竭，但以病理過程的進(jìn)展預(yù)計(jì)將發(fā)生呼衰。 圍手術(shù)期：心胸、嚴(yán)重COPD的腹部手術(shù)后 長(zhǎng)時(shí)間重度休克，嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷 各種危重病人（包括MODS）呼吸功能進(jìn)行性減退，短期難以恢復(fù)者 減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷、減少呼吸功。

2、 引起呼吸衰竭狀態(tài)的各種原因引起呼吸衰竭狀態(tài)的各種原因 存在引起不能完成通氣存在引起不能完成通氣(泵衰泵衰) 或不能完成或不能完成換氣（肺衰），導(dǎo)致機(jī)體缺氧和換氣（肺衰），導(dǎo)致機(jī)體缺氧和/或二氧化碳或二氧化碳潴留的各種原因。潴留的各種原因。 PaO2 4060 ; PaCO245 90 對(duì)不同病種而言對(duì)不同病種而言, 其上機(jī)指征不盡相同。其上機(jī)指征不盡相同。 應(yīng)在綜合分析臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查后作應(yīng)在綜合分析臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查后作出判斷：病因，意識(shí)、呼吸和血?dú)獬雠袛啵翰∫?，意識(shí)、呼吸和血?dú)? 1意識(shí)不清者意識(shí)不清者 伴呼吸頻率、節(jié)律的改變而需上機(jī)伴呼吸頻率、節(jié)律的改變而需上機(jī)2 2呼吸

3、形式的變化呼吸形式的變化 除呼吸頻率、節(jié)律的改變外，存在呼吸肌極度疲除呼吸頻率、節(jié)律的改變外，存在呼吸肌極度疲勞、嚴(yán)重氣道阻塞或氧合嚴(yán)重障礙征象時(shí)。勞、嚴(yán)重氣道阻塞或氧合嚴(yán)重障礙征象時(shí)。 . 呼吸肌已處于極度疲勞狀態(tài)呼吸肌已處于極度疲勞狀態(tài) 胸部與腹部在呼吸時(shí)呈現(xiàn)不同步或反常運(yùn)動(dòng)；輔胸部與腹部在呼吸時(shí)呈現(xiàn)不同步或反常運(yùn)動(dòng)；輔助肌參與助肌參與 . 嚴(yán)重氣道阻塞：嚴(yán)重氣道阻塞： 嚴(yán)重呼吸困難（主觀、呼吸頻率、節(jié)律的改變，嚴(yán)重呼吸困難（主觀、呼吸頻率、節(jié)律的改變，輔助呼吸及氣道高阻力）輔助呼吸及氣道高阻力） c. 氧合嚴(yán)重障礙：氧合嚴(yán)重障礙： 呼吸嚴(yán)重窘迫呼吸嚴(yán)重窘迫, 以上情況如在短時(shí)間內(nèi)不能設(shè)法

4、使之緩解以上情況如在短時(shí)間內(nèi)不能設(shè)法使之緩解, 呼呼吸衰竭將難以避免吸衰竭將難以避免, 應(yīng)做好上機(jī)的準(zhǔn)備。應(yīng)做好上機(jī)的準(zhǔn)備。2 3動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘎?dòng)脈血?dú)獾淖兓?不同疾病、患者對(duì)缺氧和不同疾病、患者對(duì)缺氧和(或或)2潴留的耐受程潴留的耐受程度不同度不同, 難有絕對(duì)界值。難有絕對(duì)界值。. ARDS: FIO250%, PaO2 60mmHg, 但PaCO245mmHg 或 pH7 30 PaO2 /FIO2 45mmHg 以前因哮喘嚴(yán)重發(fā)作致呼吸停止曾氣管插管者；以前因哮喘嚴(yán)重發(fā)作致呼吸停止曾氣管插管者；在使用糖皮質(zhì)激素的情況下。在使用糖皮質(zhì)激素的情況下。. COPD: 肺性腦病肺性腦病 PaO2

5、 7080mmHg或7 30 當(dāng)然，動(dòng)態(tài)變化對(duì)判斷最為重要當(dāng)然，動(dòng)態(tài)變化對(duì)判斷最為重要, 呈進(jìn)行呈進(jìn)行性惡化更有意義。性惡化更有意義。 此外此外,上機(jī)時(shí)機(jī)宜早。如果上機(jī)時(shí)機(jī)延遲上機(jī)時(shí)機(jī)宜早。如果上機(jī)時(shí)機(jī)延遲, 全身各臟器會(huì)因缺氧和全身各臟器會(huì)因缺氧和(或或)2潴留而受到潴留而受到損害損害, 將直接影響機(jī)械通氣的效果和病人預(yù)后。將直接影響機(jī)械通氣的效果和病人預(yù)后。 （二）、禁忌癥（二）、禁忌癥 氣胸及縱膈氣腫未行引流者、肺大泡氣胸及縱膈氣腫未行引流者、肺大泡 大咯血大咯血 急性心梗、重度出血性休克未糾正。急性心梗、重度出血性休克未糾正。機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響呼吸通氣、換

6、氣改善呼吸通氣、換氣改善 緩解呼吸疲勞緩解呼吸疲勞/呼吸肌依賴呼吸肌依賴 VAP/VALI循環(huán)回心血量減少循環(huán)回心血量減少 低血壓低血壓 改善左心衰肺水腫改善左心衰肺水腫其它系統(tǒng)其它系統(tǒng)1、對(duì)呼吸功能的影響、對(duì)呼吸功能的影響 11、對(duì)通氣功能的影響對(duì)通氣功能的影響 正壓正壓通氣提供一定的驅(qū)動(dòng)壓以克服呼吸機(jī)管路和呼吸系統(tǒng)的粘、彈性阻力, 把一定大小的潮氣量按一定頻率送入肺內(nèi), 改善肺通氣。 12、對(duì)換氣功能的影響、對(duì)換氣功能的影響 正壓正壓通氣通過送入較大VTVT和應(yīng)用PEEPPEEP, 使吸、呼氣末的肺氣容積增加, 改善局部通氣功能不良和使肺泡萎陷的肺區(qū)復(fù)張，氣體交換面積增大, 從而使彌散和/

7、比改善, 肺內(nèi)分流減少, 換氣改善。 根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)吸氧濃度, 維持肺泡與肺毛細(xì)血管之間較高的氧分壓梯度, 有利于氣體的彌散。以上環(huán)節(jié)改善換氣功能。13、減少呼吸功耗、減少呼吸功耗 減少呼吸功耗的環(huán)節(jié)：替代呼吸肌做功；對(duì)氣道機(jī)械性擴(kuò)張氣道降低阻力；萎縮的肺泡復(fù)張、肺水腫減輕, 觸使肺順應(yīng)性改善, 呼吸功耗得以降低； 通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以抑制自主呼吸, 可減少呼吸功耗：正常時(shí)5%、呼吸困難時(shí)2550%、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（0.05mg/kg*h嗎啡）9%。1.41.4、機(jī)械通氣可能的副作用、機(jī)械通氣可能的副作用 氣道建立、開放；正壓通氣帶來的副作用有：氣道建立、開放；正壓通氣帶來的副作用有：（1）

8、、氣道建立的相關(guān)性并發(fā)癥）、氣道建立的相關(guān)性并發(fā)癥 氣管插管期間并發(fā)癥：心跳停止、氣胸、肺不氣管插管期間并發(fā)癥：心跳停止、氣胸、肺不張、自行拔管張、自行拔管 喉插管后并發(fā)癥：喉水腫、潰瘍、出血，上氣喉插管后并發(fā)癥：喉水腫、潰瘍、出血，上氣道阻塞、聲嘶，鼻竇炎、誤吸，躁動(dòng)。道阻塞、聲嘶，鼻竇炎、誤吸，躁動(dòng)。 氣管切開有關(guān)并發(fā)癥：氣管食管瘺、氣管狹窄。氣管切開有關(guān)并發(fā)癥：氣管食管瘺、氣管狹窄。 （2 2）、氣道開放：）、氣道開放：機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 VAP的發(fā)病率高低各家報(bào)道不一。大多數(shù)作者報(bào)告，MV并發(fā)VAP在20%50%之間，并隨機(jī)械通氣天數(shù)增加，發(fā)病率增多。VAP細(xì)菌分內(nèi)源

9、和外源性： 室內(nèi)空氣、管道和“手”細(xì)菌污染吸入； 口咽部常住菌下移。胃腸道菌群在MV時(shí)也可向上移行進(jìn)入下呼吸道和肺部，特別同時(shí)為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用制酸藥、H2受體拮抗劑可使VAP增加。 （3）、）、 通氣不足或過度：通氣不足或過度： 通氣機(jī)參數(shù)或模式調(diào)節(jié)不當(dāng)； 病人自主呼吸與通氣機(jī)不協(xié)調(diào)/通氣頻率過快（參數(shù)、自主呼吸、中樞通氣驅(qū)動(dòng)）； 通氣機(jī)故障、氣源壓力不足，通氣機(jī)管道系統(tǒng)漏氣；病人寒戰(zhàn)、發(fā)熱、抽搐、煩躁，機(jī)體代謝率增加或過多喂食碳水化合物，機(jī)體產(chǎn)生CO2增多，使原來設(shè)置的每分通氣量相對(duì)不足。（4）、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷）、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷 （4）、氣道壓與氣壓傷）、氣道壓與氣壓傷 氣道

10、壓包括PIP、Pplat，Paw和PEEP。研究表明： PIP40cmH2O，可致彌漫性肺損傷，氣胸發(fā)生率也明顯增加。 研究表明： PIP40cmH2O，氣胸發(fā)生率明顯增加；高PIP引起彌漫性肺損傷，因其使肺泡過度擴(kuò)張，肺泡-毛細(xì)血管屏障受損，通透性增加致液體、蛋白、電解質(zhì)等小分子物質(zhì)大量漏出。 進(jìn)一步研究顯示：Pplat可反映機(jī)械通氣時(shí)肺泡內(nèi)壓，因?yàn)閂ILI大多發(fā)生于肺泡， Pplat 3035cmH2O易發(fā)生VALI危險(xiǎn)性。 機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷 肺泡外氣體的發(fā)生率占機(jī)械通氣的5%15%。肺泡外氣體： 肺間質(zhì)氣腫 沿支氣管血管鞘到達(dá)肺門和縱隔引起縱隔氣腫；阻力最小途徑進(jìn)

11、入皮下組織引起皮下氣腫，偶可進(jìn)入心包、腹膜后和腹膜； 縱隔壁層胸膜破裂產(chǎn)生氣胸。 進(jìn)入肺循環(huán)，則可發(fā)生系統(tǒng)性氣栓塞。 彌漫性肺泡損傷：彌漫性肺泡損傷： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，正常動(dòng)物以高壓或大潮氣量通氣后可發(fā)生彌漫性肺損傷和嚴(yán)重的微血管及肺泡通透性改變、肺水腫和透明膜形成。 過高的氧可減少肺表面活性物質(zhì)的形成。正壓通氣和氧毒性對(duì)VILI的形成具有協(xié)同作用。 ARDS肺易致肺易致VALI的原因：的原因： 肺損傷的不均質(zhì)性機(jī)械損傷機(jī)械損傷: 部分通氣好的肺單位(重力非依賴區(qū)重力非依賴區(qū))過度擴(kuò)張；肺萎陷區(qū)(重力依賴區(qū)：重力依賴區(qū)：水腫纖維化區(qū)和萎陷區(qū)水腫纖維化區(qū)和萎陷區(qū))反復(fù)開放和關(guān)閉產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力,

12、引起牽拉損傷；30cmH2O的平臺(tái)壓可致140cmH2O的剪切力。 致傷因素的協(xié)同作用-生物傷生物傷, 致傷因素(如炎性刺激、增加FiO2、增加血管壓力)以聯(lián)合方式損害肺組織。生物傷導(dǎo)致肺源性細(xì)菌學(xué)者癥、內(nèi)毒素血癥及生物傷導(dǎo)致肺源性細(xì)菌學(xué)者癥、內(nèi)毒素血癥及SIRS （？） 目前提倡較符合患者病理生理的通氣條件目前提倡較符合患者病理生理的通氣條件 VT 810mlkg； f 1525次分次分 嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和限制氣道高壓。嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和限制氣道高壓。 ARDS肺保護(hù)策略從兩方面來實(shí)行：肺保護(hù)策略從兩方面來實(shí)行：應(yīng)用小潮氣量 (58ml/kg)，以限定平臺(tái)壓1.96Kpa）CVP增加，影響大腦靜脈回流，血液

13、郁積頭部，使顱內(nèi)壓增高，此時(shí)應(yīng)使頭抬高30度，PEEP慢慢降低。4、對(duì)腎功能的影響、對(duì)腎功能的影響 心輸出量下降，血壓降低，腎血流灌注下降使腎血流量、腎小球?yàn)V過率與尿量減少，尤其PEEP時(shí)更為明顯。RAS系統(tǒng)激活，水鈉排出減少。5、對(duì)消化系統(tǒng)的影響、對(duì)消化系統(tǒng)的影響 上消化道出血：呼吸衰竭時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)；正壓通氣使下腔靜脈壓力增高，增加胃腸道血流灌注的阻力，胃腸粘膜充血；留置胃管對(duì)胃粘膜的刺激。 機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定工作參數(shù)：工作參數(shù)：VT/MV、P/PSV， F、 I/E， 觸發(fā)觸發(fā)/切換、切換、PEEP，監(jiān)護(hù)參數(shù)監(jiān)護(hù)參數(shù)1、潮氣量、潮氣量 正常成人為正常成人為1012ml/k

14、g、兒童、兒童1213ml/kg、嬰兒嬰兒130-150ml/kg。 目前有進(jìn)一步減少的傾向（目前有進(jìn)一步減少的傾向（ 810ml/kg ）；在）；在ARDS時(shí)，小潮氣量已證明降低時(shí)，小潮氣量已證明降低VILI發(fā)生。發(fā)生。2、通氣頻率、通氣頻率(): 正常呼吸正常呼吸1216bpm，與相配合確定，與相配合確定MV。 氣道阻力高時(shí)：適當(dāng)調(diào)低氣道阻力高時(shí)：適當(dāng)調(diào)低F 肺順應(yīng)性低時(shí)：適當(dāng)調(diào)高肺順應(yīng)性低時(shí)：適當(dāng)調(diào)高F 采用時(shí)：自主呼吸能力加強(qiáng)而逐漸下采用時(shí)：自主呼吸能力加強(qiáng)而逐漸下調(diào)其調(diào)其F。 3 3、PSVPSV 正常選擇正常選擇1015cmH2O ；但；但 2530cmH2O依據(jù)：胸內(nèi)壓（依據(jù)：胸

15、內(nèi)壓（-5cmH20升到升到+35cmH2O ） 氣壓傷可能氣壓傷可能4 4、/ 正常為正常為1：1.5 2 氣道阻力高時(shí)：適當(dāng)調(diào)高氣道阻力高時(shí)：適當(dāng)調(diào)高/，但可致，但可致PIP、Ppla升高，產(chǎn)生升高，產(chǎn)生VILI。 肺順應(yīng)性低時(shí)：適當(dāng)調(diào)低肺順應(yīng)性低時(shí)：適當(dāng)調(diào)低/，但可致，但可致Paw升升高，產(chǎn)生對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外高，產(chǎn)生對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響外, 人機(jī)配合人機(jī)配合很難協(xié)調(diào)很難協(xié)調(diào), 需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。5、(2) 根據(jù)需要調(diào)整根據(jù)需要調(diào)整FIO2，但，但0 5時(shí)需警惕氧中毒時(shí)需警惕氧中毒, 當(dāng)當(dāng)0 6時(shí)時(shí), 氧中毒的發(fā)生呈指數(shù)增加。氧中毒的發(fā)生呈指數(shù)增加。

16、滿足基本氧合后盡可能下調(diào)至滿足基本氧合后盡可能下調(diào)至0.350.4(依據(jù)依據(jù))6 6、觸發(fā)敏感度：、觸發(fā)敏感度： 壓力觸發(fā)：壓力觸發(fā)： -2-2-4cm-4cm 流量觸發(fā)：流量觸發(fā)： 1 13L/min3L/min7 7、呼吸末正壓、呼吸末正壓 (PEEP) 根據(jù)需要根據(jù)需要: 需增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量或克服需增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量或克服內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP時(shí)。每施加時(shí)。每施加增加約增加約500ml的功能殘氣量。但同時(shí)可增加氣道壓的功能殘氣量。但同時(shí)可增加氣道壓無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的選擇無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的選擇3、臨床操作技術(shù)、臨床操作技術(shù) 呼吸機(jī)應(yīng)用的“三大選擇”：無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣選擇；工作參數(shù)

17、的選擇；監(jiān)測(cè)參數(shù)的選擇。 呼吸機(jī)工作的“三大內(nèi)容”：31、無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的選擇、無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的選擇 機(jī)械通氣的作用包括通過建立和管理人工氣道, 有效地引流痰液, 幫助迅速控制支氣管、肺部感染；承擔(dān)部分甚至全部通氣負(fù)荷來保證機(jī)體的有效通氣, 同時(shí)使呼吸肌得到休息。同時(shí)氣道的開放帶來“凈、溫、濕化”的失。 無創(chuàng)通氣無人工氣道合并癥, 易于撤機(jī), 病人能正常吞咽、進(jìn)食、說話、咳嗽, 保留了上呼吸道生理溫濕化和免疫功能, 兼可持續(xù)及間斷使用。 但應(yīng)用無創(chuàng)通氣對(duì)氣道引流無直接幫助, 并且其通氣輔助水平不及有創(chuàng)通氣, 不能保證較高的吸氧濃度, 因而有時(shí)不能保證通氣效果, 對(duì)于嚴(yán)重低氧的病例不適用

18、?；颊叩耐?、適應(yīng)性訓(xùn)練尤其重要； 對(duì)于病情較輕, 缺氧不嚴(yán)重者可在密切觀察下應(yīng)用, 若在一定時(shí)間效果不明顯或病情惡化, 要不失時(shí)機(jī)地更換為有創(chuàng)通氣。 NIPPV入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)（符合至少2條） 中至重度呼吸困難，輔助呼吸肌參與并出現(xiàn)矛盾呼吸 中至重度酸中毒（pH6.0-8.0kPa,45-60mmHg） 呼吸頻率25次/分 NIPPV排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)（只要1條符合） 呼吸抑制 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗塞） 嗜睡、神志障礙、不合作的患者 有吸入危險(xiǎn)者：粘液或分泌物較多時(shí) 近期有面部或胃食道手術(shù)史 面部外傷，固定性的鼻咽部畸形 過度肥胖 有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征

19、有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征 嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與，出現(xiàn)矛盾呼吸 呼吸頻率35次/分 致命性低氧血癥（PaO25.3kPa,40mmHg或PaO2/FiO2200） 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH8.0kPa,60mmHg） 呼吸抑制 嗜睡或神志障礙 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心衰） 其它并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液） 無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）失敗 機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。輔助、支持和自主呼吸。 分類依據(jù)：觸發(fā)、吸氣流速、切換？分類依據(jù)：觸發(fā)、吸氣流速、切換？ “觸發(fā)觸發(fā)”：由機(jī)器定時(shí)（控

20、制通氣）；由：由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）；由患者用力來啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?；颊哂昧韱?dòng)（輔助、支持或自主通氣）。 “限制限制”靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行。壓力（流量可變）來進(jìn)行。 “切換切換”靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行?？吭O(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行。 所謂所謂“機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型合來定義呼吸類型 通氣方式通氣方式 觸發(fā)觸發(fā) 限制限制

21、 切換切換 指令指令（控制）（控制） 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 輔助輔助 患者患者 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 支持支持 患者患者 機(jī)器機(jī)器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者一、控制通氣（一、控制通氣（Controlled Ventilation CV） CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定VT/P。即呼吸。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。機(jī)完全代替患者的自主呼吸。 患者的呼吸方式（患者的呼吸方式（f、 VT或或P、I/E和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。吸機(jī)

22、來提供全部呼吸功。 無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、呼氣時(shí)間）一致，壓，下降坡度以及吸、呼氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣表明為時(shí)間指令性通氣。控制控制通氣通氣CV （1）無自主呼吸者：）無自主呼吸者：患有嚴(yán)重呼吸抑制患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、或呼吸暫停，如麻醉、CNS功能障礙等。功能障礙等。 （2）呼吸功耗損大影響心、肺功能：呼吸功耗損大影響心、肺功能：最最大限度降低呼吸肌負(fù)荷、氧耗，有利緩解急性大限度降低呼吸肌負(fù)荷、氧耗，有利緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血和呼吸肌休

23、息和恢復(fù)疲勞。冠狀動(dòng)脈缺血和呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。 （3）“非生理性非生理性”特殊通氣方式特殊通氣方式的實(shí)施；的實(shí)施；對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi，只有在，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。CV主要用于：主要用于：二、輔助通氣（二、輔助通氣（Assisted Ventilation AV） 三、輔助三、輔助控制通氣（控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV）輔助輔助-控控制通氣制通氣 A-CV控制通氣控制通氣 CV 四、間歇指令通氣（四、間歇指令通氣（Intermitte

24、nt Mandatory Ventilation IMV） 以預(yù)定的以預(yù)定的 f 輸送固定輸送固定VT（或（或 P ），在兩次），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。五、五、 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 在進(jìn)行在進(jìn)行SIMV時(shí)，讓指令通氣的輸送時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。與患者的吸氣用力同步。同步間同步間歇指令歇指令通氣通氣SIMVSIMV的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn) 可按需提供不同的通氣輔助功，并具有可按需提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。 自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加舒適感，自主呼吸易與呼

25、吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加舒適感，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；降低平均氣道壓；減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；降低平均氣道壓； 可使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免可使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)；改善呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)；改善V/Q比例；比例； 臨床上應(yīng)用臨床上應(yīng)用IMV和和SIMV，主要是在撤機(jī)，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。 保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。呼氣呼氣末正末正壓壓PEEP持續(xù)氣持續(xù)氣道正壓道正壓CPAP為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓。為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓。CPAP

26、/PEEP的作用：的作用： 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，對(duì)容量和增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；使血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散；減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散； 使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功；持肺泡的通暢；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功；改善改善V/Q的比例的比例應(yīng)用應(yīng)用PEEP的副作用的副作用 增加增加 PIP 和和Paw，減少回心血量，降低，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜

27、脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。水平。最佳最佳PEEP的選擇常用的方法的選擇常用的方法 八、壓力支持通氣（八、壓力支持通氣（PSV） 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。功。 同步性能良好，通氣時(shí)同步性能良好，通

28、氣時(shí)PIP和和Paw較低，較低，可減少可減少VALI等并發(fā)癥。等并發(fā)癥。 患者觸發(fā)后呼吸機(jī)輸送預(yù)定的正壓，患者觸發(fā)后呼吸機(jī)輸送預(yù)定的正壓，f由患者由患者決定，決定，VT取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。 圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。數(shù)減至基線。壓力壓力支持支持通氣通氣PSVPSV的主要缺點(diǎn)的主要缺點(diǎn) 當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加如不及時(shí)增加 PS 水平，就不能

29、保證足夠水平，就不能保證足夠 VT ， 呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用變化者應(yīng)慎用 PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用 PSV。通氣模式的比較和選擇通氣模式的比較和選擇 部分通氣支持和完全通氣支持部分通氣支持和完全通氣支持 常見疾病的呼吸支持常見疾病的呼吸支持 COPD急性惡化病人用哪種通氣模式急性惡化病人用哪種通氣模式比較理想仍有爭(zhēng)論：比較理想仍有爭(zhēng)論： 理論上說，如果存在明顯的外周吸理論上說，如果存在明顯的外周吸氣肌疲勞，讓呼吸肌完全休息可以達(dá)到氣肌疲勞，讓呼吸

30、肌完全休息可以達(dá)到更有效的恢復(fù)。更有效的恢復(fù)。 呼吸肌的過長(zhǎng)時(shí)間休息也可導(dǎo)致肌呼吸肌的過長(zhǎng)時(shí)間休息也可導(dǎo)致肌肉的調(diào)節(jié)障礙和萎縮。肉的調(diào)節(jié)障礙和萎縮。 COPD 對(duì)對(duì)COPD急性加重患者行機(jī)械通氣時(shí)，開急性加重患者行機(jī)械通氣時(shí)，開始階段常用始階段常用AC模式，呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)模式，呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，仔細(xì)選擇吸氣流整根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，仔細(xì)選擇吸氣流速，潮氣量，以減少病人的呼吸功和不適感。速，潮氣量，以減少病人的呼吸功和不適感。 PSV是一較新的通氣模式，每次呼吸由病是一較新的通氣模式，每次呼吸由病人觸發(fā)，潮氣量由病人用力、壓力支持水平和人觸發(fā)，潮氣量由病人用力

31、、壓力支持水平和呼吸系統(tǒng)阻抗來決定。故呼吸系統(tǒng)阻抗的改變呼吸系統(tǒng)阻抗來決定。故呼吸系統(tǒng)阻抗的改變可明顯影響潮氣量?？擅黠@影響潮氣量。 對(duì)對(duì)COPD病人常用的參數(shù)病人常用的參數(shù) 潮氣量：為潮氣量：為810ml/kg（ 810L/min ）2 3天降低至合理水平天降低至合理水平 I/E：1：2（1：2.5）；）；PEEP 吸氧濃度吸氧濃度(FiO2)應(yīng)調(diào)整到維持動(dòng)脈血應(yīng)調(diào)整到維持動(dòng)脈血 氧飽和度氧飽和度(SaO2) 90%以上以上COPD基本原則：基本原則：在保證在保證SaO2 90%的前提下的前提下 減少分鐘通氣量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、避免減少分鐘通氣量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、避免過度肺充氣過度肺充氣 40%

32、正常通氣可致氣壓傷正常通氣可致氣壓傷參數(shù)選擇參數(shù)選擇 VT：810ml/kg、f 10 12bpm（ 56L/min ）；）；Pplat30cmH2O I/E：1：2（1：2.5）；）；PEEP 應(yīng)用？應(yīng)用？ARDS ARDS通氣治療時(shí)在提供病人基本的氧合和通通氣治療時(shí)在提供病人基本的氧合和通氣需要（肺開放策略）的同時(shí)，應(yīng)盡力避免通氣機(jī)氣需要（肺開放策略）的同時(shí)，應(yīng)盡力避免通氣機(jī)所致肺損傷（肺保護(hù)策略）。所致肺損傷（肺保護(hù)策略）。1、實(shí)施肺開放策略：、實(shí)施肺開放策略： 讓萎陷肺泡復(fù)張需足夠吸氣壓（讓萎陷肺泡復(fù)張需足夠吸氣壓（35 4555CM 或或MAP3040 ）并維持此壓力一定時(shí)間）并維持

33、此壓力一定時(shí)間（1530），才能使肺泡復(fù)張，肺順應(yīng)性改善，），才能使肺泡復(fù)張，肺順應(yīng)性改善，但存在可能副作用但存在可能副作用-。 維持肺單位開放需加適當(dāng)?shù)腜EEP。選擇合理吸氣壓和PEEP水平是實(shí)施肺開放策略的關(guān)鍵。 2、肺保護(hù)策略：肺保護(hù)策略：應(yīng)用小潮氣量 (58ml/kg)，以限定平臺(tái)壓35cmH2O容許高碳酸血癥。(1)(2)加用適當(dāng)PEEP保持肺泡開放，避免肺泡在潮氣呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開放引起牽拉傷。呼吸機(jī)撤離呼吸機(jī)撤離一、呼吸機(jī)撤離指征一、呼吸機(jī)撤離指征11、對(duì)于呼吸輔助通氣時(shí)間較長(zhǎng)的患者、對(duì)于呼吸輔助通氣時(shí)間較長(zhǎng)的患者 誘因誘因基本去除，如感染控制；神志清楚、自主基本去除，如感染控制；神志清楚、自主呼吸增強(qiáng)呼吸增強(qiáng), 咳嗽有力咳嗽有力 基本符合基本符合呼吸生理呼吸生理參數(shù)要求，參數(shù)要求， （見呼吸通氣（見呼吸通氣力學(xué)、通氣和換氣能力）力學(xué)、通氣和換氣能力） 各重要各重要臟器功能臟器功能改善且穩(wěn)定改善且穩(wěn)定; 尤其是循環(huán)穩(wěn)定尤其是循環(huán)穩(wěn)定 內(nèi)平衡內(nèi)平衡穩(wěn)定：血?dú)?、酸堿、水電解質(zhì)和營養(yǎng)狀穩(wěn)定：血?dú)?、酸堿、水電解質(zhì)和營養(yǎng)狀況改善況改善 向患者講明撤機(jī)目的和要求后向患者講明撤機(jī)目的和要求后,