原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥致腹水1例報(bào)告

1、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥致腹水 1 例報(bào)告【關(guān)鍵詞】甲狀腺疾??；甲狀腺機(jī)能減退癥；腹水； 誤診 ； CA125【文章編號(hào)】 1004-7484 （2014）05-3193-02 原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）是一種常見(jiàn)的內(nèi) 分泌疾病， 多見(jiàn)于中老年女性 ，由于起病隱匿， 進(jìn)展緩慢 早期缺乏特異性，少部分病例可合并漿膜腔積液，同時(shí)甲減 可以存在心、腎功能不同程度降低，易與其他常見(jiàn)病相混 淆 ，出現(xiàn)誤診誤治，不僅造成患者身體損害，亦使患者承 受較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 因此，提高對(duì)由甲減所導(dǎo)致的多種臨 床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)非常必要。 我科診治 1 例甲減合并腹水及 Ca125 升高患者 ，現(xiàn)總結(jié)分析如下。1 病

2、歷摘要患者李玉蘭，女， 82 歲，因納差、乏力、腹脹 7 個(gè)月人 院。 既往患有冠心病病史 10 年。否認(rèn)乙型肝炎及慢性腎炎 病史。查體：T 37.5 C BP 126/88mmHg 老年女性，貧血貌， 慢性病容， 表情淡漠、 呆滯。 頸部及腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭顱無(wú)畸形， 毛發(fā)稀疏。 眼瞼浮腫， 結(jié)膜蒼白； 耳廓無(wú)畸形， 雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛；口唇輕度紫紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體 無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)語(yǔ)顫正常。心前區(qū)無(wú)隆起；心尖搏動(dòng)無(wú)彌散；叩診心界向左下擴(kuò)大；心率：62 次/分，律規(guī)整，心音低，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。周?chē)苷麝幮浴?腹

3、部膨隆， 無(wú)腹壁靜脈曲張， 無(wú)壓痛及反跳痛， 未觸及包塊， 肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，腹部未聞 及血管雜音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。脊柱呈生理性彎曲。輔助檢 查 ：CA125 ：210.7U/ml ，血常規(guī)： WBC ：9.55X109/L ，RBC： 2.38X1012/L ，HGB：82g/L，N：68.84%，MCV ： 108.4fl ， MCH ： 36.1pg。 FT3 1.45pmol/l 、FT4 1.49 pmol/l 、 TSH100uIu/ml 、 NT-proBNP 1476pg/ml 、ESR 112mm/h、LP （ a）565ml/l 、HCY 15.9

4、1umol/l 、Cr 102.6umol/l 、K 3.11mmol/l 。 心電圖：竇性心律，I、H、川、avF導(dǎo)聯(lián)T波低平，V2-V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 0.1mv 。胸部 CT： 慢性支氣管炎并雙肺感 染 CT 表現(xiàn)；右肺上葉尖段陳舊性炎癥；主動(dòng)脈增寬、主動(dòng) 脈及冠狀動(dòng)脈鈣化，心臟增大；腹腔積液。 LVEF： 48%。腹 部B超：腹水；膽囊水腫表現(xiàn)。甲狀腺B超：甲狀腺體積小、 回聲不均并結(jié)節(jié)形成，請(qǐng)結(jié)合甲功；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)顯示。腹水呈淡黃色，常規(guī)檢查示李凡它反應(yīng)（-）,白細(xì)胞18 X 10 /L,單核 多核，未查到結(jié)核桿菌及腫瘤細(xì)胞。臨床診斷：原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。給予激素替代、糾

5、正貧血、電解 質(zhì)紊亂、利尿、抗感染等治療，鑒于患者心功能優(yōu)甲樂(lè)起始 劑量 25ug/d ， 2 周后增至 50ug/d。 1 個(gè)月后患者自覺(jué)體力有所恢復(fù)，食欲明顯好轉(zhuǎn)， 可下床輕微活動(dòng)， 復(fù)查甲功示 ： FT3 4.1pmol/L ，F(xiàn)T4 8.5pmol/L ，TSH 4.5 IU/L ， CA125 ： 50U/ml 血常規(guī)結(jié)果顯示貧血糾正，超聲示腹腔少量積液，心電圖較 前有明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)激素替代等綜合治療，優(yōu)甲樂(lè)維持量 75ug/d。囑患者定期復(fù)查甲功，血脂，血常規(guī)，CA125，心電圖，腹部超聲。2 討論 甲減根據(jù)病變部位可分為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，繼 發(fā)性甲狀腺功能減退癥 ，三發(fā)性甲

6、狀腺功能減退癥，甲狀 腺激素抵抗綜合征。其發(fā)病原因主要為：自身免疫損傷； 甲狀腺破壞；藥物損傷；碘劑過(guò)量等。甲減起病緩 慢，癥狀缺乏特異性，最常見(jiàn)表現(xiàn)為：疲乏無(wú)力、記憶力減 退、心悸、反應(yīng)遲鈍、腹脹、便秘等。實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)輕、 中度營(yíng)養(yǎng)不良性貧血 ，高甘油三脂血癥，高膽固醇血癥等 代謝綜合癥，而血清 TSH 增高， FT4 降低是診斷甲減的必 備指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為可能的因素有：TSH刺激漿膜腔中腺苷 活化酶活性，使透明質(zhì)酸酶分泌增加；甲減時(shí)黏多糖降 解速度減慢，導(dǎo)致黏多糖、黏蛋白在組織中堆積；甲減時(shí) 毛細(xì)血管基底膜增厚，血管通透性增加，液體滲至血管外致 腹水形成： 局部淋巴回流減慢 ，吸收率降

7、低；抗利尿 激素分泌不當(dāng)；心功能不全可加重腹水形成。甲減患者 不同程度的低蛋白血癥、貧血對(duì)腹水的產(chǎn)生也有影響，但更 主要的原因是甲狀腺機(jī)能低下所致。甲減患者黏液性水腫常見(jiàn)，合并大量腹水者罕見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道甲減產(chǎn)生腹水在甲減患者中發(fā)生率僅為4%，個(gè)別病例漿膜腔積液可能是首發(fā)或者是唯一癥狀。筆者認(rèn)為如遇老 年患者同時(shí)出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮甲減可能，及時(shí)進(jìn)行甲狀 腺功能測(cè)定：癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)檢查難以解釋?zhuān)^長(zhǎng) 時(shí)間治療效果差（惡性腫瘤等除外）的大量腹水；面色蒼 白，皮膚粗糙脫屑，聲音嘶啞，伴有胸腹水；食欲差，體 力下降，體重增加，反應(yīng)能力明顯減慢。由于腹水形成進(jìn)展 緩慢，因此，患者就診時(shí)間多在腹水發(fā)

8、生數(shù)月之后。腹水外 觀多呈黃色透明， 蛋白質(zhì)濃度大于 40%，細(xì)胞總數(shù)大致正常， 以淋巴細(xì)胞為主，乳酸脫氫酶正常，最顯著的特點(diǎn)是對(duì)利尿 劑治療反應(yīng)不敏感，對(duì)甲狀腺激素替代治療顯效。確診甲減 所致腹水后 ，予以激素替代治療是唯一有效的病因治療方 法。從小劑量開(kāi)始， 逐漸增加劑量是甲減應(yīng)遵循的治療原則， 通常由2550ug開(kāi)始，23周后增加12.5 ug/d，以避免加 重原有冠心病或誘發(fā)冠心病發(fā)生，尤其是年老體弱患者。甲 狀腺激素替代治療后，甲狀腺功能逐步恢復(fù)，腹水可在較短 時(shí)間內(nèi)完全消退。部分患者需長(zhǎng)期或終身激素替代治療甲 減，應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺機(jī)能，及時(shí)調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量，防止發(fā) 生藥源性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。參考文獻(xiàn)：1 葉任高 ，陸再英 .內(nèi)科學(xué) M. 第 6 版.北京