腹部閉合性損傷病人的護(hù)理

1、腹部閉合性損傷病人的早期診腹部閉合性損傷病人的早期診斷與案例分析斷與案例分析 你 會 嗎？ u腹部損傷損傷分類類？概 論腹部損傷損傷分為兩為兩大類類 開開放性損傷損傷 閉合性損傷 單純腹壁損傷 腹壁損傷合并內(nèi)臟損傷Case20132013年年4 4月月某學(xué)校體育課上某學(xué)校體育課上張某張某 王某王某Collide with右上肢右上肢及胸腹及胸腹部皮膚部皮膚出血出血無外傷無外傷僅腹痛僅腹痛作為接診護(hù)士，我們要作為接診護(hù)士，我們要? 你 會 嗎？ u腹部開開放性損傷損傷急救措施？急救原則急救原則 First-aid principles病因病因Etiology臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) clinical m

2、anifestation1.1.腹部傷口劇痛腹部傷口劇痛2.2.急性腹膜炎急性腹膜炎3.3.臨近器官受損臨近器官受損的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)4.4.休克征象休克征象一、腹部開放性損傷一、腹部開放性損傷無菌包扎無菌包扎切忌回納切忌回納下肢半屈下肢半屈禁食禁水禁食禁水酌情止痛酌情止痛 你 會 嗎？ u腹部閉合性損傷嚴(yán)重性？腹部閉合性損傷嚴(yán)重性？ 腹部閉閉合性損傷損傷腹壁傷傷 （+） 內(nèi)臟傷內(nèi)臟傷 實質(zhì)實質(zhì)性臟傷臟傷 空腔性內(nèi)臟內(nèi)臟傷傷 出血、休克 腹膜炎 死亡二、腹部閉合性損傷臨床思維圖二、腹部閉合性損傷臨床思維圖 你 會 嗎？ u腹部閉閉合性損傷損傷早期診斷診斷？二、腹部閉合性損傷臨床思維圖二、腹部

3、閉合性損傷臨床思維圖 判斷判斷1 1：有無內(nèi)臟損傷：有無內(nèi)臟損傷無無疑疑有有對對癥癥處處理理嚴(yán)嚴(yán)密密觀觀察察相相應(yīng)應(yīng)處處理理必必要要檢檢查查判斷判斷2 2：？臟器：？臟器 實質(zhì)實質(zhì) or 空腔空腔1 1、重視全身情況、重視全身情況2 2、詳細(xì)了解受傷史、詳細(xì)了解受傷史3 3、全面而重點的體格檢查、全面而重點的體格檢查4 4、必要的化驗、必要的化驗1 1、早期休克（失血性）、早期休克（失血性）2 2、持續(xù)性腹劇痛、持續(xù)性腹劇痛3 3、明顯的腹膜刺激征、明顯的腹膜刺激征4 4、氣腹、氣腹5 5、移動性濁音、移動性濁音6 6、便血、嘔血、血尿、便血、嘔血、血尿7 7、直腸指診、直腸指診三不三不：l不

4、隨便搬動傷者，以免加重病情l不注射止痛劑，以免掩蓋傷情l不給飲食，以免胃腸道穿孔而加重腹腔污染 三要三要：l積極補充血容量l應(yīng)用抗生素l胃腸道減壓1 1、診斷性腹穿、診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù)或腹腔灌洗術(shù)2 2、X X線檢查線檢查3 3、B B超檢查超檢查 什么臟么臟器傷傷？腹部壓壓痛點的部位非常重要！明確是實質(zhì)實質(zhì)性或空腔性內(nèi)臟傷內(nèi)臟傷！腹部臟器及液體分類實質(zhì)性臟器實質(zhì)性臟器 空腔性臟器空腔性臟器 刺激性刺激性Parenchyma organs Hollow organs Irritant脾脾spleen腎腎kidney肝肝liver小腸小腸Small intestine胃胃Stomach胃液胃

5、液Gastric juice膽汁膽汁Choler胰液胰液Pancreatic juice腸液腸液Intestinal juice胰胰Pancreas膀胱膀胱Bladder血液血液Blood結(jié)腸結(jié)腸Colon 腹 痛實質(zhì)實質(zhì)性 休 克 空腔性臟臟器傷傷 臟臟器傷傷 腹膜刺激征 有惡心、嘔吐、便血、氣腹及腹膜刺激征有惡心、嘔吐、便血、氣腹及腹膜刺激征者，多為者，多為胃腸道損傷胃腸道損傷* * 血尿、排尿困難、外陰或會陰部有流血，血尿、排尿困難、外陰或會陰部有流血，牽涉痛者提示牽涉痛者提示泌尿系統(tǒng)臟器傷泌尿系統(tǒng)臟器傷 膈肌受刺激而引起反射性肩痛則表明膈肌附近膈肌受刺激而引起反射性肩痛則表明膈肌附近臟

6、器傷，尤以臟器傷，尤以肝、脾破裂肝、脾破裂為多見為多見 有下胸肋骨骨折時，可能有有下胸肋骨骨折時，可能有肝或脾破裂肝或脾破裂* * 骨盆、下胸、腰椎骨折或腎挫傷可能出現(xiàn)骨盆、下胸、腰椎骨折或腎挫傷可能出現(xiàn)廣泛廣泛性腹膜后血腫性腹膜后血腫三、處理原則三、處理原則1 1、先救命、后治傷、先救命、后治傷2 2、實質(zhì)性：積極抗休克的、實質(zhì)性：積極抗休克的同時同時手術(shù)治療手術(shù)治療 空腔性：空腔性：先抗休克先抗休克后手術(shù)治療后手術(shù)治療四、急救護(hù)理四、急救護(hù)理 要要 點點維持維持體液體液平衡平衡五、術(shù)前護(hù)理五、術(shù)前護(hù)理要要 點點1. 體位體位2. 禁食禁食 & 禁灌腸禁灌腸3. 胃腸減壓胃腸減壓4. 觀察觀

7、察 5. 止痛止痛 病例1 病例摘要病例摘要：男性，36歲，因右下胸及右上腹部挫傷6小時，急診入院。患者于6小時前騎摩托車翻車，右下胸及右上腹部被車把直接撞擊，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍逐漸增大，以右側(cè)為著。 2小時來，有口渴、心悸和輕度煩躁不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。查體：T 38，P 102次分，R 22次分，BP 11876mmHg。PE:神清，輕度不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩鼓，移動性濁音（+），腸鳴音甚弱。輔助檢

8、查：Hb 92/L，WBC 12109/L。腹部X線平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。B超提示，肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。 分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù) ?初步診斷：肝破裂致腹腔內(nèi)出血 失血性休克（輕度） 診斷依據(jù)：（1）中年男性，右下胸及右上腹部挫傷6小時。（2）患者傷后上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射。出現(xiàn)口渴、心悸、輕度煩躁不安2小時。（3）既往體健。（4）查體T 38，P 102次分，BP 11876mmHg。顏面結(jié)膜明顯蒼白，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，右上腹最顯著，全腹反跳痛，右側(cè)腹為著，腹部叩鼓，移動性濁音（+），腸鳴音甚弱。（5）Hb 9

9、2/L，WBC 12109/L。B超提示，肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。 2.鑒別診斷：（1）單純腹壁和胸壁挫傷：可有局部壓痛，但一般無口渴、心悸等內(nèi)出血表現(xiàn)，無腹膜刺激征，移動性濁音陰性，Hb無明顯降低，B超無內(nèi)臟損傷表現(xiàn)?？紤]與本病例不符，可基本除外。（2）其他腹內(nèi)臟器損傷 空腔臟器損傷：如胃、十二指腸或膽囊，常有明顯腹膜刺激征，但內(nèi)出血征象一般不明顯?？山Y(jié)合診斷性腹腔穿刺進(jìn)一步除外。其他實性臟器損傷：患者上腹部挫傷，內(nèi)出血征象明顯，應(yīng)注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹，疼痛、壓痛、反跳痛均以右上腹為著，B超、X線未提示脾破裂，考慮可能性較小。（3）血胸：可有失血表現(xiàn)，但查體可有

10、胸腔積液征，與患者不符，可拍胸部X線進(jìn)一步除外。 3.進(jìn)一步檢查（1）腹腔穿刺或灌洗。（2）胸部X線檢查（3）必要時可作CT檢查。 4.治療原則（1）密切觀察病情變化。（2）積極補充血容量，防治休克，預(yù)防感染。（3）急診開腹探查止血、縫合肝裂口，清除腹腔內(nèi)積血。病例病例2 病例摘要：病例摘要：男性，18歲，農(nóng)民，左季肋部外傷后9小時，口渴、心悸、煩躁2小時?；颊呓袢涨宄框T車時，被迎面而來的拖拉機撞傷左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診。胸部X線平片證實有左側(cè)肋骨骨折，臥床休息和局部固定后自覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩躁。既往體健

11、。查體：T 37.6，P 110次分，R 22次分，BP 9060mmHg。PE:神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部大片皮下淤斑，局部明顯壓痛，腹稍脹，全腹明顯壓痛，以左上腹為著，明顯反跳痛，無明顯肌緊張，移動性濁音（），腸鳴音可聞，弱。血液化驗，Hb 82.0g/L，WBC 9.0109L。 分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù) ?初步診斷：脾破裂致腹腔內(nèi)出血失血性休克（中度）左側(cè)肋骨骨折其診斷依據(jù)是：（1）青年男性，左季肋部撞傷9小時。（2）患者傷后左季肋部疼痛劇烈，伴惡心，數(shù)小時后出現(xiàn)全 腹脹痛，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩躁。（3）既往體健。（4）查體T 37.6，P 110次分

12、，BP 9060mmHg。顏 面、結(jié)膜明顯蒼白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明顯壓 痛，腹稍脹，全腹明顯壓痛，以左上腹為著，明顯反跳痛。（5）輔助檢查Hb 82.0g/L。 2.鑒別診斷：（1）單純腹壁和胸壁挫傷：可有局部壓痛，但一般無口渴、心悸等內(nèi)出血表現(xiàn)，無腹膜刺激征，移動性濁音陰性，Hb無明顯降低，B超無內(nèi)臟損傷表現(xiàn)?？紤]與本病例不符，可基本除外。（2）其他腹內(nèi)臟器損傷 空腔臟器損傷：如胃、十二指腸或膽囊，常有明顯腹膜刺激征，但內(nèi)出血征象一般不明顯?？山Y(jié)合診斷性腹腔穿刺進(jìn)一步除外。其他實性臟器損傷：患者上腹部挫傷，內(nèi)出血征象明顯，應(yīng)注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹，疼痛、壓痛、反

13、跳痛均以右上腹為著，B超、X線未提示脾破裂，考慮可能性較小。（3）血胸：可有失血表現(xiàn)，但查體可有胸腔積液征，與患者不符，可拍胸部X線進(jìn)一步除外。 3.進(jìn)一步檢查：（1）腹部B超。（2）診斷性腹腔穿刺或灌洗。（3）腹部X線平片。（4）胸部X線平片。 4.治療原則（1）嚴(yán)密觀察病情。（2）積極補充血容量，糾正休克。（3）預(yù)防感染。（4）開腹探查，依據(jù)具體情況采取適當(dāng)術(shù)式。病例病例3 病例摘要：病例摘要：女性，21歲，12小時前被木柱撞擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重?；颊?2小時前乘坐拖拉機時，撞車，被木柱擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)鈍痛，伴有腹脹，逐漸

14、加重，遂來院就診。既往體健。查體：T 37.3，P 80次/分，R 20次分，BP 11878mmHg。PE:神清，合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音（），腸鳴音甚弱。輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 1110 9/L，腹部平片：膈下未見明顯游離氣體；B超見腸間隙增寬。腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。 初步診斷：腸管破裂 小腸破裂？ 診斷依據(jù): （1）青年女性，12小時前中腹部受撞擊。（2）患者受傷后6小時出現(xiàn)腹部持續(xù)鈍痛，伴腹脹，逐漸加重。（3）既往體健。（4）查體P 80次/分，

15、BP 11878mmHg，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，腸鳴音甚弱。（5）輔助檢查B超見腸間隙增寬。腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。 分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù) ? 2.鑒別診斷（1）單純腹壁損傷：可以局部壓痛，但一般無明顯腹脹，無腹膜刺激征，B超，腹腔穿刺一般無陽性發(fā)現(xiàn)。與本患者不符，考慮可基本除外。（2）其他腹腔臟器損傷腹腔實質(zhì)性臟器損傷：多有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)，可有蒼白，脈快，血壓下降，Hb降低，腹腔穿刺可抽出不凝血，B超有助于診斷?？紤]與本患者不符。胃十二指腸破裂：腹痛多較劇烈，有明顯腹膜刺激征。腹平片可見膈下游離氣體。與本

16、患者不符，考慮可能性小。 3.進(jìn)一步檢查（1）重復(fù)腹腔穿刺，并作穿刺液常規(guī)檢查和鏡檢。（2）腹腔灌洗檢查，在溢出液較少時，仍可檢查出。 4.治療原則（1）禁食、抗感染、密切觀察，積極術(shù)前準(zhǔn)備。（2）開腹探查，手術(shù)治療。病例病例4 病例摘要：病例摘要：男性，41歲，主因自高處跌落，右腰部外傷后，血尿6小時急診入院?；颊哂?小時之前蓋房時，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，頭暈，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入本院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史、無藥物過敏史。查體：T 37.3，P 102次分，R 20次分

17、，BP 9660mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作，痛苦病容。皮膚、粘膜未見蒼白、黃染，頭顱心肺均未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，肝脾未及，未捫及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下淤斑，局部腫脹，觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。 初步診斷：右腎外傷。診斷依據(jù)：（1）中年男性，6小時前右腰部撞擊史。（2）患者傷后當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心、頭暈，一過性神志不清。傷后排全程肉眼血尿，伴血塊。（3）既往體健。（4）查體P 102次分，BP 9660mmHg，神清，皮膚、粘膜未見蒼白，腹稍膨隆，上腹部壓痛，反跳痛，右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。（5）輔助檢查暫缺。 分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù) ? 2.鑒別診斷 （1）其他腹部實質(zhì)性臟器損傷：如肝、脾破裂，多為上腹部或下