餐飲許可申請?zhí)顚懻f明

1、辦理餐飲服務(wù)許可證(新證、延續(xù))一次性告知書一、申報材料的規(guī)格與填寫要求 ：（一）申報材料必須用 A4紙?zhí)顚?、打印或?fù)?。▓D紙除外），一式兩份；（二）申報材料每張右下角加蓋申請單位公章，未登記注冊單位的資料須由申請單位法定代表人（業(yè)主、負(fù)責(zé)人）逐頁簽字或加蓋上屬單位公章；（三）字跡清楚，不得用涂改液涂改，不得空項（沒有填寫內(nèi)容的空格處以“無”字填寫）；（四）按提供材料的順序編寫目錄清單，并注明其序號、名稱、頁數(shù)和頁碼；（五）凡復(fù)印件應(yīng)當(dāng)由原件提供單位蓋章；（六）申請單位遞交的材料須如實表述有關(guān)情況 , 申請單位對所提供的申請材料的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)法律責(zé)任。 按 此 順 序 排 放 材 料 ！二

2、、各項材料按申請書“申請材料及保密要求”順序排列 ： 所有材料均一式兩份?。?） 餐飲服務(wù)許可證新證申請書；可通過青島政務(wù)網(wǎng),辦事服務(wù)-部門分類-食品藥品監(jiān)督管理局-服務(wù)事項欄下載或到區(qū)政府審批服務(wù)大廳食品藥品監(jiān)督管理局窗口領(lǐng)取相關(guān)表格。（2） 單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；非經(jīng)營性單位提供法定設(shè)立證明，如組織機構(gòu)代碼證、事業(yè)單位法人證書。（3） 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）資格證明，包括身份證（復(fù)印件）、董事會決議或任命文件（限企業(yè)法人），未違反餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條、三十七條等有關(guān)規(guī)定的說明。（4） 屬委托辦理的，提供委托代理人資格證明，包括法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)

3、主）委托書及委托代理人的身份證（復(fù)印件）。（5） 專（兼）職食品安全管理員的培訓(xùn)證明及身份證、健康證（復(fù)印件）；大型以上餐廳（含大型餐館）、學(xué)校食堂（含托幼機構(gòu)食堂）、供餐人數(shù)500人以上的機關(guān)及企事業(yè)單位食堂、連鎖經(jīng)營餐飲服務(wù)企業(yè)總部、集體用餐配送單位、中央廚房應(yīng)當(dāng)設(shè)置專職食品安全管理人員；其他餐飲服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)設(shè)專職或兼職食品安全管理人員。（6） 餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓(xùn)情況；提供相關(guān)情況一覽表，應(yīng)該包括“姓名、性別、崗位、體檢證明發(fā)放時間、培訓(xùn)證明發(fā)放時間”等內(nèi)容，后附相應(yīng)的證明（復(fù)印件）。如人數(shù)較多，可以采取在健康查體及食品安全知識培訓(xùn)情況一覽表上加蓋體檢、培

4、訓(xùn)單位公章的形式。 食品從業(yè)人員健康查體及食品安全知識培訓(xùn)（體檢單位：嶗山區(qū)疾病控制中心每周一、二、三體檢， 地址：遼陽東路35號 電話：66711306 ）食品安全知識培訓(xùn)地點：苗嶺路36號，體彩大廈三樓會議室。培訓(xùn)時間：每月1號、15號下午1：30報到，2:0O開課，電話注：培訓(xùn)時攜帶一寸免冠彩照一張）（7） 餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；自有房屋僅需提供產(chǎn)權(quán)證明，租賃房屋不僅需要提供租賃協(xié)議，還需提供房屋產(chǎn)權(quán)證明及中間的轉(zhuǎn)租合同。工地食堂多為自建臨時房，需提供房屋的說明性材料及周邊衛(wèi)生情況，同時提供標(biāo)示食堂與規(guī)劃建筑相對位置的規(guī)劃

5、圖。（8） 餐飲服務(wù)加工經(jīng)營場所平面圖（需標(biāo)明圖示比例，各功能間編號、名稱、面積、加工流程，設(shè)施設(shè)備位置，清洗、消毒等衛(wèi)生設(shè)施位置，門窗位置，人流物流走向等）；其中包括就餐場所的平面圖，加工經(jīng)營場所平面圖應(yīng)與實際相符合，說明周邊25米以內(nèi)的衛(wèi)生狀況是否有糞池、污水池、暴漏垃圾場（站）、旱廁等污染源（9） 餐飲服務(wù)場所所在地理位置圖，A4紙標(biāo)示大致位置，周圍標(biāo)志性建筑物及道路等。（10） 食品安全管理規(guī)章制度；管理制度內(nèi)容包括但不僅限于以下方面：1.食品、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品采購、索證索票、進(jìn)貨查驗和臺賬記錄制度；2.場所環(huán)境衛(wèi)生管理；3.設(shè)施設(shè)備清潔、消毒和維修保養(yǎng)；4.清洗消毒管理；5.

6、人員衛(wèi)生管理；6.人員培訓(xùn)管理；7.從業(yè)人員健康管理；8.加工操作管理；9.餐廚垃圾管理；10.消費者投訴管理 申請中央廚房的，除前款規(guī)定的內(nèi)容外，還應(yīng)提交以下內(nèi)容：1.專職食品安全管理人員崗位職責(zé)規(guī)定；2.食品供應(yīng)商遴選制度3.關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作規(guī)程，包括采購、貯存、烹調(diào)溫度控制、專間操作、包裝、留樣、運輸、清洗消毒等；4.食品添加劑使用管理制度；5.食品檢驗制度；6.問題食品召回和處理方案；7.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案。（11） 符合環(huán)境保護(hù)管理規(guī)定的證明材料或書面承諾。（12） 生活飲用水安全檢驗報告或使用城市管網(wǎng)水證明（水費發(fā)票等）；如使用城市管網(wǎng)用水，申請單位應(yīng)提供用水來源說明性材料及

7、水費發(fā)票，否則必須提供生活飲用水安全檢驗報告，由第三方代繳的應(yīng)提供第三方開具的代繳說明。（13） 市食品藥品監(jiān)管部門要求申報的其他資料。 除前款規(guī)定的材料以外，大型以上餐館（含大型餐館），學(xué)校食堂（含托幼機構(gòu)食堂），供餐人數(shù)500人以上的機關(guān)、企事業(yè)單位食堂，連鎖經(jīng)營餐飲服務(wù)企業(yè)總部，集體用餐配送單位，中央廚房還需提交以下材料：1.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明材料；2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工操作規(guī)程（包括但不僅限于食品和食品原料驗收操作規(guī)程、食品貯存操作規(guī)程、食品加工操作規(guī)程、食品添加劑貯存使用操作規(guī)劃、專間操作規(guī)程、不符合食品安全要求的食品處理規(guī)程）；3.食品安全檢查計劃；4.食品安全突發(fā)

8、事件應(yīng)急處置方案。申請集體用餐配送、中央廚房餐飲服務(wù)許可證的，除提交上述規(guī)定的材料以外，還應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1.與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識說明樣張，內(nèi)容應(yīng)包括：加工單位、地址、聯(lián)系電話、郵政編碼、生產(chǎn)日期及時間、保質(zhì)期、保存時間和食用方法；2.生產(chǎn)、制作工藝流程。包括工藝流程圖及文字說明，內(nèi)容應(yīng)涵蓋制作、包此處可下載相關(guān)資料裝材料的處理、加工過程及主要技術(shù)條件；3.成品包裝材料的相關(guān)資料及檢驗報告；4.生產(chǎn)、制作設(shè)備設(shè)施及運輸配送車輛情況。5.檢驗留樣設(shè)施。包括檢驗留樣設(shè)施名稱、型號及數(shù)量；6.食品衛(wèi)生檢驗人員的資格證明材料（復(fù)印件）。包括簡歷、資格證書、身份證復(fù)印件、健康證明等；7.申請集體

9、用餐配送的，應(yīng)提供生產(chǎn)能力與申報的生產(chǎn)方式與數(shù)量相適應(yīng)的相關(guān)材料；8.申請中央廚房餐飲服務(wù)許可證的，還應(yīng)當(dāng)提交餐飲連鎖企業(yè)的有關(guān)證明材料、中央廚房配送食品品種審查申請表。咨詢電話：88036565 88036566 資料下載郵箱canyinxuke 密碼：spaqxtjck填寫要求：（一）申報材料除圖紙外必須用A4紙打印、復(fù)印或用碳素筆填寫，按申請書“申報材料及保密要求”次序整理裝訂，一式兩份；（1） 申報材料每張右下角加蓋申請單位公章，未登記注冊單位的資料須由申請單位法定代表人（業(yè)主、負(fù)責(zé)人）逐頁簽章或加蓋上屬單位公章；（三）所提交的材料為復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上寫明“系原件復(fù)印”，并加蓋單

10、位公章或法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）印章；（4） 外文資料應(yīng)當(dāng)附有中文譯文；（5） 材料應(yīng)當(dāng)完整、清晰、準(zhǔn)確，涂改處應(yīng)當(dāng)蓋章或簽名，不得空項（沒有填寫內(nèi)容的空格處填寫“無”字）（六）申請單位遞交的材料須如實表述有關(guān)情況，必要時需提供原件以備查驗，申請單位對所提供的申請材料的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)法律責(zé)任。 新發(fā) 延續(xù) 備案在 內(nèi)選上自己要辦的業(yè)務(wù)打 餐 飲 服 務(wù) 許 可 證 申 請 書申請單位 有限公司 為例子 （公章）有公章加蓋公章申請日期 先空著 青島市食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說 明一、本申請表從青島政務(wù)網(wǎng)下載。二、本申請書由申請者填寫后交市政府行政審批服務(wù)大廳食品藥品監(jiān)督管理局窗口。三、

11、申報資料的各項內(nèi)容應(yīng)真實、完整、清楚，不得涂改。四、所有申報資料應(yīng)用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w4號字，英文使用12號字，標(biāo)題使用小2號黑體字）。五、已登記注冊的單位所有資料應(yīng)逐頁加蓋申請單位公章或騎縫章，未登記注冊單位的申報資料須由申請單位法定代表人（業(yè)主、負(fù)責(zé)人）逐頁簽字。六、 申報資料要按順序排列成冊，一式兩份。七、餐飲服務(wù)許可按餐飲服務(wù)經(jīng)營者的業(yè)態(tài)和規(guī)模實施分類管理，分類方式如下：（一）餐館（含酒家、酒樓、酒店、飯莊等）：是指以飯菜（包括中餐、西餐、日餐、韓餐等）為主要經(jīng)營項目的單位，包括火鍋店、燒烤店等。注意閱讀：并自己對比進(jìn)行選項！1.特大型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在3000以

12、上（不含3000），或者就餐座位數(shù)在1000座以上（不含1000座）的餐館。 2.大型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位數(shù)在2501000座（不含250座，含1000座）的餐館。3.中型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在150500（不含150，含500），或者就餐座位數(shù)在75250座（不含75座，含250座）的餐館。4.小型餐館：是指經(jīng)營場所使用面積在150以下（含150），或者就餐座位數(shù)在75人以下（含75座）以下的餐館。如面積與就餐座位數(shù)分屬兩類的，餐館類別以其中規(guī)模較大者計。（二）快餐店：是指以集中加工配送、當(dāng)場分餐食用并快速提供就餐服務(wù)為主要

13、加工供應(yīng)形式的單位。（三）小吃店：是指以點心、小吃為主要經(jīng)營項目的單位。（四）飲品店（甜品站）：是指以供應(yīng)酒類、咖啡、茶水、飲料或甜品為主的單位。（五）食堂：是指設(shè)于機關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位、工地等地點（場所），供內(nèi)部職工、學(xué)生等就餐的單位。（六）集體用餐配送單位：指根據(jù)服務(wù)對象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的單位。（七）中央廚房：指由餐飲連鎖企業(yè)建立的，具有獨立場所及設(shè)施設(shè)備，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送給餐飲服務(wù)單位的單位。餐飲服務(wù)單位基本情況單 位 名 稱有限公司（與營業(yè)執(zhí)照一模一樣！）注冊地址單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或者營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件上寫的注冊地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

14、按工商標(biāo)準(zhǔn)的填寫，分有限公司、有限責(zé)任公司、合伙企業(yè)、個人獨資企業(yè)、個體工商戶經(jīng)營地址經(jīng)營地址按實際經(jīng)營地址填寫所屬區(qū)(市)所屬街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）嶗山區(qū)姓名XXX身份法定代表人負(fù)責(zé)人業(yè)主中韓/沙子口/北宅/王哥莊身份證號碼所有按自己情況打選擇XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話 手機或固話臨時許可證否 是 期限 隸屬關(guān)系 指聯(lián)系人與單位的關(guān)系外商或臺港澳僑投資企業(yè)是 否從業(yè)人員數(shù) 人 應(yīng)查體培訓(xùn)數(shù) 人填寫要求見下方食品安全管理員專職 兼職職務(wù)身份證號檢驗人員學(xué)歷 專業(yè)身份證號資格證書號檢驗項目理化 微生物類別與備 注餐飲性質(zhì)：連鎖，集貿(mào)市場內(nèi)設(shè)，公共場所內(nèi)設(shè)，單體店，其他（ ）賓

15、館：五星級，四星級，三星級，二星級及以下就餐座位： 座特大型餐館，大型餐館，中型餐館，小型餐館，快餐店，小吃店，飲品店，甜品站，其他（ ）全部使用半成品加工，單純火鍋，單純燒烤中餐類制售，西餐類制售，日餐類制售，韓餐類制售，其他（ ）無烹制簡單餐飲（僅適用于酒吧、咖啡館、茶室、飲品店）含涼菜，含裱花蛋糕，含生食海產(chǎn)品，冷熱飲品制售，其他（ ）食堂就餐：人數(shù) 人、 座位數(shù) 座大專院校食堂，中學(xué)食堂，小學(xué)食堂，中專技校食堂，幼托機構(gòu)食堂，企事業(yè)、機關(guān)單位食堂，托老機構(gòu)食堂，工地食堂，醫(yī)療機構(gòu)食堂含涼菜，含裱花蛋糕，含生食海產(chǎn)品，冷熱飲品制售，其他（ ）集體用餐配送單位學(xué)生盒飯：冷藏，加熱保溫，高溫

16、滅菌 社會盒飯：冷藏，加熱保溫，高溫滅菌桶飯 單班最大生產(chǎn) 人份中央廚房成品，半成品，冷鏈運輸，熱鏈運輸跨區(qū)(市)配送，跨地區(qū)配送，內(nèi)部，外部其他( )注意：1.食品安全管理員：必須有健康證和培訓(xùn)證！ 以下餐飲服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)設(shè)專職食品安全管理人員：（1）特大型、大型餐館；（2）學(xué)校（含托幼機構(gòu)）食堂；（3）就餐人數(shù)500人及以上的機關(guān)、企事業(yè)單位食堂；（4）連鎖經(jīng)營餐飲 ；（5）集體用餐配送單位。其他餐飲服務(wù)提供者的食品安全管理人員可為兼職。2.檢驗人員：如有，應(yīng)該設(shè)有專門的檢驗室進(jìn)行理化或者微生物檢驗；如果沒有，填“無”即可。從業(yè)人員和應(yīng)查體培訓(xùn)人員人數(shù)應(yīng)一致，且都必須有健康證和培訓(xùn)證。3.

17、含涼菜，含裱花蛋糕，含生食海產(chǎn)品，冷熱飲品制售，其他（ ）此欄填寫，有就打，沒有就打 此欄如有，必須設(shè)置相應(yīng)操作專間。 間數(shù)，有幾間寫幾間，如果沒有，寫“無”；如果粗加工、切配、烹調(diào)、主食加工、餐用具清洗保潔在一間房子里，間數(shù)欄空著，面積填寫相應(yīng)分配面積。填寫如下所示！餐飲加工經(jīng)營場所面積、主要設(shè)施類 別編號及名稱間數(shù)面積（m2）編號及名稱間數(shù)面積(m2)食品處理區(qū)1原料常溫倉庫盒飯桶飯?zhí)顚?2冷藏盒飯冷卻專間無2原 料 冷 庫113冷藏盒飯成品專間無3粗 加 工14盒飯分裝專間無4切 配15熱藏盒桶飯暫存間無5烹 調(diào)16成品裝箱間無6主 食 加 工17 3+4+5+6+7（此為3、4、5、6

18、、7在一間房子里）257餐具工用具洗消保潔188涼 菜 間無199裱 花 間無2010生食海產(chǎn)品無2111備 餐無食品處理區(qū)合計3就餐專間：若無涼菜裱花生食海產(chǎn)品，即可不填。場所：有，在前面打，后寫數(shù)量。沒有可不填。（有專間的和場所填寫一致）場所22大 廳2423單 間 就餐場所合計非食品處理區(qū)25辦 公 室無2826更 衣 場 所無2927檢 驗 室無非食品處理區(qū)合計總計加工經(jīng)營場所面積總計 主要衛(wèi)生設(shè)施專間冷藏設(shè)施，紫外線燈，溫濕度計，洗手池，單體空調(diào)， 工具清洗消毒用水池 ，水處理器 ，封閉式垃圾桶 ，其他（具體名稱 ）場所洗碗機，消毒柜3，保潔櫥，封閉式送餐車，吸排油煙機，擋鼠板，紗窗

19、（門）6，滅蠅燈,冷凍（藏）設(shè)施，風(fēng)幕， 餐用具清洗消毒用水池，清潔工具清洗用水池2，原料清洗用水池，通風(fēng)排風(fēng)設(shè)施（換氣扇），洗手池1，其他（具體名稱 ）注：各加工經(jīng)營場所的編號應(yīng)同時標(biāo)注在加工經(jīng)營場所平面圖相應(yīng)的位置上，如在平面圖的烹調(diào)間位置應(yīng)標(biāo)注5。同時包括多項用途的加工經(jīng)營場所，按以下方式填寫：場所名稱（對應(yīng)的操作間編號）。如在編號為17的空格內(nèi)填寫“廚房（3+4+5）”，表示該廚房包括了粗加工、切配、烹調(diào)三項用途。填寫的面積均為餐飲加工經(jīng)營場所的實際使用面積。申報材料及保密要求（請在所提供資料前的內(nèi)涂黑或打“”。）1、餐飲服務(wù)許可證申請書；2、加工經(jīng)營場所平面圖（需標(biāo)明各功能間名稱、面

20、積，清洗、消毒等衛(wèi)生設(shè)施位置，門、窗位置，人流、物流走向等）；3、建設(shè)項目竣工驗收認(rèn)可書（限新建、改建、擴建大型餐飲單位）；4、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況及關(guān)鍵環(huán)節(jié)加工規(guī)程（限新證）；5、食品安全管理制度及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（預(yù)案僅限于特大型、大型餐館；學(xué)校（含托幼機構(gòu)）食堂；供餐人數(shù)500人及以上的機關(guān)、企事業(yè)單位食堂；連鎖經(jīng)營餐飲服務(wù)企業(yè)總部；集體用餐配送單位、中央廚房）；（限新證）；6、食品從業(yè)人員健康查體及食品安全知識培訓(xùn)情況（加蓋體檢、培訓(xùn)單位公章）；7、企業(yè)負(fù)責(zé)人及專（兼）職食品安全管理員的培訓(xùn)證明；8、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件，未違反

21、餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六、三十七條等有關(guān)規(guī)定的說明、被代理人的授權(quán)委托書及身份證復(fù)印件等）；9、房屋所有權(quán)或租賃證明；10、生活飲用水安全檢驗報告或使用城市管網(wǎng)水證明；11、單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；12、原餐飲服務(wù)許可證的經(jīng)營場所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容有變化或者無變化的說明材料（限延續(xù)）；13、許可證原件（限延續(xù)）；14、食品藥品監(jiān)管部門要求申報的其他資料。15、申請集體用餐配送單位、中央廚房或者國家、我市環(huán)保要求的餐飲經(jīng)營者(酒吧、咖啡館、茶室、飲品店及無油煙污染的小吃店除外)，還應(yīng)提供符合環(huán)境保護(hù)有關(guān)規(guī)定的材料； 16、集體用餐配送單位、中央廚房還應(yīng)提供食

22、品藥品監(jiān)管部門要求申報的其他資料。保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人（簽名蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）： 先不要填寫！年 月 日受理意見辦理人員； 年 月 日核查意見辦理人員： 審核人： 年 月 日食品藥品監(jiān)督管理局審批許可項目類別：備注： 審批人： 年 月 日發(fā)證日期及編號發(fā)證日期： 年 月 日許可證編號：魯餐證字 有效期限： 年 月 日至 年 月 日(2) 營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；非經(jīng)營性單位提供法定設(shè)立證明，如組織機構(gòu)代碼證、事業(yè)單位法人證書。凡復(fù)印件均需要標(biāo)明系原件復(fù)

23、?。ㄈ┓ǘù砣耍ㄘ?fù)責(zé)人或業(yè)主）資格證明，包括身份證（復(fù)印件）、董事會決議或任命文件（限企業(yè)法人），未違反餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條、三十七條等有關(guān)規(guī)定的說明。例：任命文件 例：未違反餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六條、三十七條等有關(guān)規(guī)定的說明（4） 屬委托辦理的，提供委托代理人資格證明，包括法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）委托書及委托代理人的身份證（復(fù)印件）。（5） 專（兼）職食品安全管理員的培訓(xùn)證明及身份證、健康證（復(fù)印件）；大型以上餐廳（含大型餐館）、學(xué)校食堂（含托幼機構(gòu)食堂）、供餐人數(shù)500人以上的機關(guān)及企事業(yè)單位食堂、連鎖經(jīng)營餐飲服務(wù)企業(yè)總部、集體用餐配送單位、中央廚房應(yīng)當(dāng)設(shè)置食品安全管

24、理人員；其他餐飲服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)設(shè)專職或兼職食品安全管理人員。專（兼）職食品安全管理員任命書 任命書青島市嶗山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：本店任命為專職（兼職）食品安全管理員。特此證明！餐飲單位：法人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）：蓋章：日期：年月號 專兼職食品安全管理員培訓(xùn)證及健康證 身份證復(fù)印件（六）餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓(xùn)情況；提供相關(guān)情況一覽表，應(yīng)該包括“姓名、性別、崗位、體檢證明發(fā)放時間、培訓(xùn)證明發(fā)放時間”等內(nèi)容，后附相應(yīng)的證明（復(fù)印件）。如人數(shù)較多，可以采取在健康查體及食品安全知識培訓(xùn)情況一覽表上加蓋體檢、培訓(xùn)單位公章的形式。1.培訓(xùn)情況一覽表格式如下： 餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康

25、體檢合格證明及食品安全知識培訓(xùn)情況一覽表序號姓名性別崗位體檢證明發(fā)放時間培訓(xùn)證明發(fā)放時間備注1232. 健康證及餐飲服務(wù)食品安全培訓(xùn)合格證復(fù)印件(7) 餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；自有房屋僅需提供產(chǎn)權(quán)證明，租賃房屋不僅需要提供租賃協(xié)議，還需提供房屋產(chǎn)權(quán)證明及中間的轉(zhuǎn)租合同。工地食堂多為自建臨時房，需提供房屋的說明性材料及周邊衛(wèi)生情況，同時提供標(biāo)示食堂與規(guī)劃建筑相對位置的規(guī)劃圖。農(nóng)村自建房屋沒有產(chǎn)權(quán)，需提供餐飲單位申請餐飲服務(wù)許可場所證明例：(八)餐飲服務(wù)加工經(jīng)營場所平面圖（需標(biāo)明圖示比例，各功能間編號、名稱、面積、加工流程，設(shè)施設(shè)備位置，清洗、消毒燈衛(wèi)生設(shè)施位

26、置，門窗位置，人流物流走向等）；其中包括就餐場所的平面圖，加工經(jīng)營場所平面圖應(yīng)與實際相符合，說明周邊25米以內(nèi)的衛(wèi)生狀況是否有糞池、污水池、暴漏垃圾場（站）、旱廁等污染源例1.*注意： 1. 平面圖必須標(biāo)明：周圍25米內(nèi)無污染源！ 2. 此平面圖標(biāo)示必須與申請書中餐飲加工經(jīng)營場所面積一致，并標(biāo)示相應(yīng)面積。 3. 其他平面圖例子請見郵箱內(nèi)平面圖資料男更衣室保潔間洗消間保潔柜女更衣室洗手消毒池2個主食庫排氣扇副食庫粗加工間魚肉菜更衣柜洗手消毒池（2個）冷菜間加工案板蔬菜案板肉類案板餐具回收窗口消毒餐具出口傳菜口傳菜口餐廳垃圾桶排氣扇爐灶二次更衣處餐具存放柜餐具柜蒸汽間熟面點出口裱花間面點制作間垃圾

27、出口餐飲單位布局示意圖（供參考）出口洗手消毒池2個節(jié)器223個水池空調(diào)調(diào)節(jié)器調(diào)冰箱空調(diào)調(diào)調(diào)調(diào)調(diào)就餐者洗手處（九） 餐飲服務(wù)場所所在地理位置圖，A4紙標(biāo)明大致位置，周圍標(biāo)志性建筑物及道路等。青島市嶗山區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局地理位置圖 北 西 東 南地理位置圖：（1）可上網(wǎng)百度輸入“搜狗地圖”輸入自己餐飲經(jīng)營單位的地理位置按鍵盤鍵上Alt+Printscreen;截屏后在Word里粘貼，打印出來即可。（2）也可手繪。只要能清晰標(biāo)示即可。（十）食品安全管理規(guī)章制度；管理制度內(nèi)容包括但不僅限于以下方面：1.食品、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品采購、索證索票、進(jìn)貨查驗和臺賬記錄制度；2.場所環(huán)境衛(wèi)生管理；3.設(shè)施設(shè)備清潔、消毒和維修保養(yǎng)；4.清洗消毒管理；5.人員衛(wèi)生管理；6.人員培訓(xùn)管理；7.從業(yè)人員健康管理；8.加工操作管理；9.餐廚垃圾管理；10.消費者投訴管理申請中央廚房的，除前款規(guī)定的內(nèi)容外，還應(yīng)提交以下內(nèi)容：1.專職食品安全管理人員崗位職責(zé)規(guī)定；2.食品供應(yīng)商遴選制度3.關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作規(guī)程，包括采購、貯存、烹調(diào)溫度控制、專