《肺炎抗生素使用》

1、1 20092009年年1212月月2424日教學查房日教學查房 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸中心重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸中心 呼吸一病房呼吸一病房 劉恩梅劉恩梅 2 查房病例 寇家豪，男，78/12歲，住院號 602425 入院時間：2009年5月26日 主訴：咳嗽、咯痰9天，發(fā)熱8天 3 1、大葉性肺炎 2、肺結(jié)核？ 3、支氣管異物？ 4、急性扁桃體炎 入院診斷 4 病例討論目的 肺炎的診斷、并發(fā)癥判斷與鑒別診斷 兒童肺炎常用抗生素合理使用 該患兒進一步處理 5 6 病史小結(jié) 患兒，男，78/12歲，起病急，病程短 咳嗽9天伴發(fā)熱8天入院?？人猿赎嚢l(fā)性串咳，咳劇有干嘔， 不伴吼喘、呼吸

2、困難，發(fā)熱前有畏寒，最高體溫40度，夜間 為甚，無驚厥、皮疹。發(fā)熱時精神食欲欠佳，大便、小便正 常。 院外經(jīng)頭孢菌素抗感染治療6天無效。 G6P2，足月，順產(chǎn)，接種卡介苗。 患兒夜間有打鼾、張口呼吸，反復扁桃體感染史，無反復喘 息史，否認結(jié)核接觸史。 家族史：父親、母親體健, 否認肝炎結(jié)核病史，兩個姐姐體 健。 體格檢查：T37.5C,R 28次/分, P 110次/分，W22kg，全身 皮膚無瘀斑、瘀點、無黃染，頸部可捫及0.10.3cm淋巴結(jié)， 咽紅，扁桃體II-III度大，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音降低， 心音有力，律齊，腹軟，肝脾未捫及 7 1、一般檢查： WBC 5.20X109/L，

3、N 0.70，L 0.19,EC0.08，CRP 8mg/L 大、小便常規(guī)正常 2、病原學： 病毒6號：MP 1:320,呼吸道免疫熒光（-） 胸水肺炎支原體PCR 4.92X103 copies/ml 3、胸水常規(guī);李凡他+，蛋白39.3g/L，WBC1072X106/L， L 53%，N47% 4、胸片（12月16日）：右中肺大葉性肺炎 5、CT：右肺病變，右側(cè)胸腔積液 6、B超：右側(cè)胸腔中等量積液，左側(cè)少量積液，肝臟肋下 3.1cm 輔助檢查 8 9 是否為肺炎？是否為肺炎？ 一般肺炎一般肺炎/ /重癥肺炎？重癥肺炎？ 什么原因引起肺炎？什么原因引起肺炎？ 是否有并發(fā)癥？是否有并發(fā)癥？

4、肺炎診斷流程肺炎診斷流程 10 肺炎診斷 臨床表現(xiàn) 典型、不典型 呼吸頻率 影像學檢查：胸片檢查 11 Age rangeDefinition of “fat breathing” Up to 2 months60 breaths/minute 2-12 months50 breaths/minute 1-5 years 40 breaths/minute Age-related respiratory rates indicative of a lower respiratory tract infection 12 肺炎診斷 臨床表現(xiàn) 典型、不典型 呼吸頻率 影像學檢查：胸片檢查 13 是

5、否為肺炎？是否為肺炎？ 一般肺炎一般肺炎/ /重癥肺炎？重癥肺炎？ 什么原因引起肺炎？什么原因引起肺炎？ 是否有并發(fā)癥？是否有并發(fā)癥？ 肺炎診斷流程肺炎診斷流程 14 英國胸科學會（英國胸科學會（BTSBTS）重癥肺炎診斷標準）重癥肺炎診斷標準 體溫385 ，全身中毒癥狀重，或有超高熱 呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部羅音密集或有肺實變體征，胸部X線 示片狀陰影 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項者 并膿胸、膿氣胸和(或)敗血癥、中毒性腸麻痹者 多器官功能障礙者 其中前2條為必備條件，同時具備后3條中任一項即可診斷為重 癥肺炎 BTS guidelines for the c

6、ommunity acquired pneumonia in childhoodJThorax，2002， 57：1一24 15 社區(qū)獲得性重癥肺炎診治指南社區(qū)獲得性重癥肺炎診治指南 中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組 嬰幼兒：腋溫38.5，RR70次/分（除外發(fā)熱哭吵 等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性 呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食 年長兒：腋溫38.5，RR50次/分（除外發(fā)熱哭吵 等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征 中華兒科雜志編輯委員會 兒童 社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中華兒科雜志， 2007年18期 16 我們的結(jié)果我們的結(jié)果 年齡：年齡：

7、最小為最小為2828天天2222小時，最大為小時，最大為4 4歲歲 6 6月，平均發(fā)病年齡為月，平均發(fā)病年齡為 5.6165.6167.3697.369月月 發(fā)病季節(jié)：發(fā)病季節(jié)： 一年四季均有發(fā)病，以春冬季一年四季均有發(fā)病，以春冬季 為主為主 17 我們的結(jié)果：一般情況我們的結(jié)果：一般情況 性別性別 女性女性111111例，男性例，男性238238例例 地區(qū)分布地區(qū)分布 城市城市9393例，農(nóng)村例，農(nóng)村256256例例 發(fā)病情況發(fā)病情況 18 重癥肺炎的高危因素 高危因素高危因素 例數(shù)（例數(shù)（n） % 先天性心臟病先天性心臟病 70例例 20.6 早產(chǎn)低體重早產(chǎn)低體重 67例例 19.2 貧血

8、貧血 50例例 14.2 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 38例例 10.9 先天性氣道發(fā)育異常先天性氣道發(fā)育異常 33例例 9.46 胸廓異常胸廓異常 14例例 4.01 麻疹麻疹 5例例 1.43 脊肌萎縮癥脊肌萎縮癥 4例例 1.15 免疫功能低下免疫功能低下 3例例 0.860 聲帶麻痹聲帶麻痹 2例例 0.573 低蛋白血癥低蛋白血癥 1例例 0.287 先天性腸閉鎖先天性腸閉鎖 1例例 0.287 先天性腦發(fā)育不良先天性腦發(fā)育不良 1例例 0.287 重癥出血性水痘重癥出血性水痘 1例例 0.287 左側(cè)隔膨升左側(cè)隔膨升 1例例 0.287 19 重癥肺炎的臨床特征 臨床癥狀臨床癥狀 n %n

9、% 發(fā)熱發(fā)熱 250 71.6250 71.6 咳嗽咳嗽 341 97.7341 97.7 氣促氣促 347 99.4347 99.4 喘息喘息 131 37.5131 37.5 呼吸暫停呼吸暫停 17 4.9017 4.90 抽搐抽搐 35 10.035 10.0 嘔血嘔血 10 2.9010 2.90 體格檢查體格檢查 n %n % 體溫體溫38.538.5 155 44.4155 44.4 紫紺紫紺 346 99.1346 99.1 鼻翼扇動鼻翼扇動 132 37.8132 37.8 三凹征三凹征 288 82.5288 82.5 點頭樣呼吸點頭樣呼吸 126 36.1126 36.1

10、濕羅音濕羅音 320 91.7320 91.7 哮鳴音哮鳴音 150 43.0150 43.0 小嬰兒小嬰兒 R70R70次次/min 70/min 70 20.4 20.4 年長兒年長兒 R50R50次次/min 4 80.0/min 4 80.0 20 血氣分析 例數(shù)（n，%） 電解質(zhì) 例數(shù)（n，%） 呼吸性酸中毒 68例（21.9%） 低鈉血癥 55例（20.1%） 代謝性酸中毒 48例（15.4%） 低鉀血癥 42例（15.4%） 混合性酸中毒 34例（10.9%） 高鉀血癥 32例（11.7%） 二氧化碳潴留 33例（10.6%） 低鈣血癥 29例（10.6%） 代謝性堿中毒 19例

11、（6.11%） 高磷血癥 27例（9.89%） 呼吸性堿中毒 17例（5.47%） 高鈉血癥 12例（4.40%） 低氧血癥 15例（4.82%） 低鎂血癥 6例（2.20%） 呼酸并代堿 12例（3.86%） 低磷血癥 4例（1.47%） 呼堿并代酸 10例（3.22%） 二氧化碳潴留 并低氧血癥 9例（2.89%） 呼堿并代堿 2例（0.64%） 重癥肺炎血氣分析及電解質(zhì) 21 是否為肺炎？是否為肺炎？ 一般肺炎一般肺炎/ /重癥肺炎？重癥肺炎？ 什么原因引起肺炎？什么原因引起肺炎？ 是否有并發(fā)癥？是否有并發(fā)癥？ 肺炎診斷流程肺炎診斷流程 22 重癥肺炎病原學 310例患兒行病毒學檢查，主

12、要包括RSV, ADV、IA、 IB、PIV1、PIV2、PIV3七種病毒 病毒陽性130例，主要為RSV71例，ADV9例 CP陽性 9 例 23 痰培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)結(jié)果 痰培養(yǎng)檢查痰培養(yǎng)檢查310310例，陽性例，陽性233233例例(75.2%)(75.2%) 痰培養(yǎng)陽性痰培養(yǎng)陽性 n %n % 大腸埃希菌大腸埃希菌 4545例例 14.514.5 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌 4141例例 13.213.2 副流感嗜血桿菌副流感嗜血桿菌 2929例例 9.359.35 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 2020例例 6.456.45 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 1818例例 6.006.00 銅綠假單胞菌

13、銅綠假單胞菌 1818例例 6.006.00 24 支原體肺炎 病原微生物：肺炎支原體（mycoplasma eumoniae）是介于細菌和病 毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，為已知獨立生活的病原微生物 中的最小者 學齡兒童患病較多，學齡前兒童亦可發(fā)生，19901990年流行時北京兒童醫(yī)年流行時北京兒童醫(yī) 院院3 3歲以下嬰幼兒病人占歲以下嬰幼兒病人占15%15%，最小一例為，最小一例為1 1歲半歲半 輕重不一 ，體溫在3741，大多數(shù)在39左右，可為持續(xù)性或弛 張性，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：頑固性劇烈咳嗽頑固性劇烈咳嗽 白細胞高低不一，大多正常，有時偏高。血沉顯示中等度增快 X線檢查 多表現(xiàn)為單側(cè)病

14、變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅 為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野， 尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實變影。可見肺不張 體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一 實驗室檢查：MP1：160， PCR陽性 自然病程自數(shù)至24周不等，大多數(shù)在812日退熱，恢復期需12 周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長23周這久 25 是否為肺炎？是否為肺炎？ 一般肺炎一般肺炎/ /重癥肺炎？重癥肺炎？ 什么原因引起肺炎？什么原因引起肺炎？ 是否有并發(fā)癥？是否有并發(fā)癥？ 肺炎診斷流程肺炎診斷流程 26 重癥肺炎影像學 349349例患兒

15、中，行胸片檢查例患兒中，行胸片檢查279279例例 充氣過度充氣過度 114114例例 滲出性改變滲出性改變 206206例例 并發(fā)癥改變并發(fā)癥改變 9 9例例 27 在在349349例患兒中，例患兒中，4141例患兒行胸部例患兒行胸部CTCT檢查檢查 CTCT檢查檢查 n %n % 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 5 5例例 12.212.2 肺節(jié)段性不張肺節(jié)段性不張 5 5例例 12.212.2 肺發(fā)育不良肺發(fā)育不良 3 3例例 7.327.32 先天性支氣管發(fā)育不良先天性支氣管發(fā)育不良 2 2例例 4.884.88 ARDS 2ARDS 2例例 4.884.88 隔疝隔疝 1 1例例 2.442.

16、44 胸腔積液胸腔積液 1 1例例 2.442.44 重癥肺炎影像學 28 重者肺炎預后相關因素分析 影響因素影響因素 治療成功比治療成功比 95%95%可信區(qū)間可信區(qū)間 P P值值 性別（男：女）性別（男：女） 0.791 0.6071.030 0.08150.791 0.6071.030 0.0815 年齡（高：低）年齡（高：低） 0.944 0.7961.120 0.50810.944 0.7961.120 0.5081 住址（農(nóng)村：城市）住址（農(nóng)村：城市） 1.049 0.7981.379 0.73101.049 0.7981.379 0.7310 高危因素（有：無）高危因素（有：無）

17、 0.603 0.4700.774 0.603 0.4700.774 0.00010.0001 并發(fā)癥并發(fā)癥( (多系統(tǒng)：單系統(tǒng)多系統(tǒng)：單系統(tǒng)) 0.762 0.6620.877 ) 0.762 0.6620.877 0.00020.0002 29 鑒別診斷 鑒別診斷特別應注意學齡前和學齡期兒童 與腺病毒肺炎鑒別：均有高熱，呼吸困難及嗜睡。但一般 腺病毒肺炎均有體征，支原體肺炎有的只有X線陰影而無 羅音等征或可助鑒別，而不少情況最后只能依靠實驗室特 異診斷。 與金黃色葡萄球菌肺炎鑒別 與其它細菌性肺炎鑒別 與肺結(jié)核鑒別 30 兒童肺炎抗生素合理使用 抗生素使用現(xiàn)狀 兒童常用抗生素 兒童肺炎抗生

18、素初始經(jīng)驗用藥 31 兒童安全合理使用抗生素的重要性和緊迫性 國家藥品不良反應監(jiān)測中心80余萬份不良反應， 抗感染藥不良事件約占50%，包括： 頭孢曲松：兒童超劑量使用 頭孢拉定 喹諾酮類 朱啟镕，中華兒科雜志 2009，47（11）：811-813 32 兒童常用抗生素 青霉素類 頭孢類 其他內(nèi)酰胺類抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類 林可酰胺類 多肽類 33 兒童常用抗生素 青霉素類 普通青霉素 耐酶青霉素：甲氧西林，苯唑西林，氯唑 西林，氟氯西林 氨基組青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林 羧基組和脲基組：替卡西林、美洛西林、 哌拉西林 34 兒童常用抗生素 頭孢類 一代頭孢：革蘭陽性菌 二代頭孢：革蘭陰性菌抗

19、菌活性增強 三代頭孢： 四代頭孢： 35 其他內(nèi)酰胺類抗生素 單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南 頭霉素類：頭孢西丁，頭孢美唑 碳青霉烯類：亞胺培南，美羅培南 兒童常用抗生素 36 碳青霉烯類抗生素 鏈霉素培養(yǎng)液提取的硫霉素經(jīng)過半合成制得含碳青霉烯環(huán) 的內(nèi)酰胺類抗生素 抗菌譜和第三代頭孢菌素相似,對產(chǎn)酶和不產(chǎn)酶株的葡萄 球菌均有抗菌作用 37 碳青霉烯類抗生素 第第1類類 碳青霉烯碳青霉烯 (入院時感染入院時感染對綠膿和不對綠膿和不 動桿菌的抗菌活性有限）動桿菌的抗菌活性有限） 第第2類類 碳青霉烯碳青霉烯 (醫(yī)院獲得性感染對假單胞菌 和不動桿菌具有抗菌活性) 第第3類類 碳青霉烯碳青霉烯 (對MRSA具有抗菌活性) 厄他培南厄他培南亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南 帕尼培南帕尼培南 比阿培南比阿培南 多利培南多利培南 CS-023 (研究中) MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 引自： 7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; 8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicr