原發(fā)性肝癌-2精編版

1、1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、肝癌的分型、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值3.了解本病的病因、發(fā)病機制和防治原則講授目的和要求 流行病學(xué)病因和發(fā)病機制病理 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療 預(yù)后、預(yù)防思考題講授主要內(nèi)容定 義 原發(fā)性肝癌 指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌.為我國常見惡性腫瘤之一。流行病學(xué)特點死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌肝癌。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病

2、率最高。男女之比為25：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以4049歲為最多。病因和發(fā)病機制可能與多種因素的綜合作用有關(guān)1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、飲用水污染5、遺傳因素6、其他 一、病毒性肝炎在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA可以整合到宿主肝細胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細胞的基因表達。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成為原發(fā)性肝癌的主要原因之一。二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占5090，病檢發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎

3、。肝細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生，即經(jīng)肝細胞損害引起再生或不典型增生。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。一般認為血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關(guān)。 三、黃曲霉毒素被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因為黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強烈的致癌作用。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達而發(fā)生肝癌AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。 四、飲用水污染 肝癌高發(fā)區(qū)啟東， 肝癌發(fā)病率：飲池塘水

4、的居民飲井水的居民池塘中生長的藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，與肝癌有關(guān)。 五、遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實；另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC的危險性增加；HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人六、其他可疑的致癌物質(zhì) 如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險因素。幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染可能是危險因素之一 病

5、理分 型 （一） 大體形態(tài)分型 （1） 塊 狀 型 （2） 結(jié) 節(jié) 型 （3） 彌 漫 型 （二） 細 胞 分 型 （1）肝 細 胞型 （2）膽管細胞型 （3）混 合 型 塊狀型塊狀型 最多見。 癌塊直徑在5cm以上。大于10cm者稱巨塊型，可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引起肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。結(jié)節(jié)型 為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑3cm，或相鄰二個癌結(jié)節(jié)直徑之和 200 ng/mL bio

6、psy is also not required. However,if the vascular profile on imaging is not characteristic or if the nodule is detected in a non-cirrhotic liver,biopsy should be performed (level II).9）如果開始診斷時結(jié)節(jié)）如果開始診斷時結(jié)節(jié)大于大于2cm和動態(tài)影像學(xué)和動態(tài)影像學(xué)檢查為檢查為HCC的典型表的典型表現(xiàn)，則診斷現(xiàn)，則診斷HCC而不而不再需要行活檢?；蛘咴傩枰谢顧z?；蛘呷绻绻鸄FP大于大于200 ng/mL 也不需要

7、再行也不需要再行活檢?；顧z。 但如果影像學(xué)檢查血但如果影像學(xué)檢查血管輪廓不特征或在非管輪廓不特征或在非肝硬化患者發(fā)現(xiàn)的結(jié)肝硬化患者發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)則需要行活檢節(jié)則需要行活檢. (II級）級）Recommendation1010. Biopsies of small lesions should be evaluated by expert pathologists. If the biopsy is negative for HCC patients should be followed by ultrasound or CT scanning at 3-6 monthly intervals un

8、til the nodule either disappears, enlarges, or displays diagnostic characteristics of HCC. If the lesion enlarges but remains atypical for HCC a repeat biopsy is recommended (level III).10）小結(jié)節(jié)活檢結(jié)果由）小結(jié)節(jié)活檢結(jié)果由病理學(xué)專家進行判病理學(xué)專家進行判讀?；顧z為讀。活檢為HCC陰陰性的患者需每間隔性的患者需每間隔3到到6個月通過超聲或個月通過超聲或CT掃描隨診直到結(jié)掃描隨診直到結(jié)節(jié)消失或變大或者節(jié)消失或變

9、大或者呈現(xiàn)呈現(xiàn)HCC特征性診特征性診斷的表現(xiàn)。如果結(jié)斷的表現(xiàn)。如果結(jié)節(jié)變大但為節(jié)變大但為HCC不不典型表現(xiàn)，建議重典型表現(xiàn)，建議重復(fù)活檢。（復(fù)活檢。（ III級）級）Recommendation 11 11）為更準(zhǔn)確的評判）為更準(zhǔn)確的評判HCC患者的預(yù)后，患者的預(yù)后，建議分期系統(tǒng)應(yīng)充建議分期系統(tǒng)應(yīng)充分的考慮腫瘤的分分的考慮腫瘤的分期，肝功能情況和期，肝功能情況和體格狀態(tài)。估計預(yù)體格狀態(tài)。估計預(yù)期壽命時還應(yīng)該考期壽命時還應(yīng)該考慮到治療的影響。慮到治療的影響。當(dāng)前當(dāng)前BCLC系統(tǒng)是唯系統(tǒng)是唯一考慮到上述所有一考慮到上述所有目標(biāo)的分期系統(tǒng)。目標(biāo)的分期系統(tǒng)。（ II-2級）級）11. To best

10、assess the prognosis of HCC patients it is recommended that the staging system takes into account tumor stage, liver function and physical status.The impact of treatment should also be considered when estimating life expectancy. Currently, the BCLC system is the only staging system that accomplishes

11、 these aims (level II-2).Barcelona-Clinic- Liver-Cancer (BCLC) staging system Recommendation 121312. Patients who have a single lesion can be offered surgical resection if they are non-cirrhotic or have cirrhosis but still have well preserved liver function,normal bilirubin and hepatic vein pressure

12、 gradient10 mmHg (level II).12）對于非肝硬化或是肝硬化但仍很好保存肝功能，正常的膽紅素和肝門靜脈壓力梯度小于10mmHg的單個腫瘤的患者可以行外科切除。 （II級）級） 13. Pre or post-resection adjuvant therapy is notrecommended (level II) 13）不推薦在腫瘤切除前或后加用其它輔助治療。（II級）級）Recommendation 1414）按照米蘭標(biāo)準(zhǔn)：單）按照米蘭標(biāo)準(zhǔn)：單個腫瘤小于個腫瘤小于5cm或者或者不超過不超過3個結(jié)節(jié)小于個結(jié)節(jié)小于3cm，對此類，對此類HCC患患者行肝移植是一個有者行

13、肝移植是一個有效的方案。（效的方案。（ II級）級） 對如果等待的時間太對如果等待的時間太長，以至于腫瘤進展長，以至于腫瘤進展被排除在等待移植之被排除在等待移植之列的列的HCC患者行活體患者行活體移植。移植。（ II級）級）14. Liver transplantation is an effective option for patients with HCC corresponding to the Milan criteria:solitary tumor 5 cm or up to three nodules 3cm (level II). Living donor transplan

14、tation can be offered for HCC if the waiting time is long enough to allow tumor progression leading to exclusion from the waiting list (level II).Recommendation1517 15. No recommendation can be made regardingexpanding the listing criteria beyond the standardMilan Criteria (level III). 15）不推薦對標(biāo)準(zhǔn)的等待肝移

15、植的米蘭規(guī)則進行擴大。）不推薦對標(biāo)準(zhǔn)的等待肝移植的米蘭規(guī)則進行擴大。（ III級）級） 16. Preoperative therapy can be considered if the waiting list exceeds 6 months (level II). 16）如果等待肝移植的時間超過6個月可以考慮進行手術(shù)前治療。（ II級）級） 17. Local ablation is safe and effective therapy for patients who cannot undergo resection, or as a bridge to transplantation

16、 (level II). 17）對不能切除的患者或作為肝移植的橋梁，局部的消融治療是安全和有效的治療。 （II級）級）Recommendation 18 18. Alcohol injection and radiofrequency areequally effective for tumors 2 cm. However, thenecrotic effect of radiofrequency is more predictable in all tumor sizes and in addition, its efficacy is clearly superior to that o

17、f alcohol injection in larger tumors (level I).18）酒精注射和射）酒精注射和射頻治療對小于頻治療對小于2cm的腫瘤有同樣的的腫瘤有同樣的效果。效果。 但是射頻治療對但是射頻治療對所有大小的腫瘤所有大小的腫瘤的壞死效果更可的壞死效果更可以預(yù)期，而且對以預(yù)期，而且對于大的腫瘤射頻于大的腫瘤射頻治療的效果明顯治療的效果明顯優(yōu)于酒精注射治優(yōu)于酒精注射治療。（療。（ I級）級）Recommendation 19 19. TACE is recommended as first line non-curative therapy for non-surgic

18、al patients with large/multifocal HCC who do not have vascular invasion or extrahepatic spread (level I). 19）對于沒有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的大或多灶）對于沒有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的大或多灶的不能外科治療的患者，建議將的不能外科治療的患者，建議將TACE作為一作為一線非治愈性治療方法。（線非治愈性治療方法。（ I級）級）Recommendation20 20. Tamoxifen, antiandrogens, octreotide or hepatic artery ligation/embolization are