神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

1、 一、入院一般護(hù)理常規(guī) 二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點及護(hù)理 三、腦梗塞或腦出血病人的護(hù)理 四、出院護(hù)理常規(guī) 入院一般護(hù)理常規(guī)入院一般護(hù)理常規(guī) 1 接到入院通知后,根據(jù)病情準(zhǔn)備床位及物品 ,對急診及危重 病人 應(yīng)根據(jù)病情做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備 2 病房護(hù)士應(yīng)與處置室護(hù)士做好交接工作,并主動熱情接待 病人,護(hù)送到指定床位. 3 責(zé)任護(hù)士首先應(yīng)做好自我介紹,并為病人及家屬做入院介 紹。 （1）介紹主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員。 （2）介紹住院規(guī)則及有關(guān)病室制度。 （3）協(xié)助病人及家屬熟悉病室環(huán)境及同室病人。 4 建立病歷、診斷卡、床頭卡、測體溫（T)、脈搏(P)、呼 吸(R)、 血壓(BP)、身高、體重，做好相應(yīng)

2、記錄。 5、通知主管醫(yī)師檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。 6、主動了解病情及病人心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，并 在 24h(小時)內(nèi)完成入院評估，擬訂護(hù)理計劃、 措施并實施，進(jìn)行相關(guān)的健康教育。 7、入院后每日測量并記錄T、P、R 、4次，連續(xù)測 3日，正常者改為每日一次，若發(fā)生病情變化應(yīng)隨 時檢測生命體征。每日詢問并記錄大小便1次，每 周測量并記錄體重、血壓1次。 8、重癥病人建立危重病人護(hù)理記錄單，其它病人建 立一般護(hù)理記錄單，密切觀察病情并詳細(xì)記錄， 臥床病人建立翻身卡。 9、入院后遵醫(yī)囑及時留取各種化驗標(biāo)本，協(xié)助病人 做好各項檢查 神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點及護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀察要點及護(hù)理 一、意識狀態(tài)

3、一、意識狀態(tài)：反映病情的輕重，重點護(hù)理觀察項目之一。 (一).確定意識障礙的程度或類型 意識障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一， 常用的方法有： 1臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。 如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其 執(zhí)行有目的的動作等。 2.按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為： （1）嗜睡 是程度最淺的一種意識障礙， 患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接 近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又恢復(fù)入睡。 （2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小， 精神活動極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反

4、應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情， 對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活 動存在。 （3）昏迷 意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不 能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射 活動等可分二度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理 反射（吞咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼 吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。 深昏迷 ：隨意活動 完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可 有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉 四、頭痛（頭痛的分類 ） 1 偏頭痛：表現(xiàn)為自發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的頭痛，每次發(fā)

5、作持續(xù)4-72小時， 以一側(cè)搏動性頭痛為主，屬中度或重度頭痛，發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、 怕光和怕聲音。跟遺傳有點關(guān)系。 2.顱內(nèi)損傷頭痛：屬外傷后引起。 3.顱內(nèi)感染頭痛：發(fā)熱能產(chǎn)生毒素引起腦血管擴(kuò)張而產(chǎn)生頭痛。 4.顱內(nèi)占位病變和顱內(nèi)壓改變：人的頭顱是一個密閉的容器，不論是東 西增加還是減少都可引起頭痛。比如腦里長瘤子，或者頭顱中的壓力增 高或減低等。 5.顱內(nèi)神經(jīng)病變引起的頭痛：如三叉神經(jīng)痛等。 6顱內(nèi)血管病引起的頭痛：如急性缺血性腦血管病，蛛網(wǎng)膜下腔出血等 五、肢體活動情況及肌力狀況五、肢體活動情況及肌力狀況(如出現(xiàn)一側(cè)肢 體活動障礙加重，往往表示占位病變在增 大，或為小腦幕切跡疝的一個

6、癥狀)。 根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力 以下六級： 0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。 級可見肌肉輕微收縮。 級肢體能在床上平行移動。 級肢體可以克服地心吸收力，能抬離 床面 級肢體能做對抗外界阻力的運動。 級肌力正常，運動自如。 n n護(hù)理措施 n一、臥位：取頭高位 15-30 度，以利顱腦靜脈回流；昏迷 患者取半臥位（昏迷體位）或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌 物排出以減少肺炎發(fā)生的機(jī)會；休克或者取平臥位。 n二、呼吸道護(hù)理： 1 、多采用半俯臥位或側(cè)臥位。 2 、 每 2 小時翻身一次，翻身時要叩背，預(yù)防墜積性肺炎。 3 、及時清除呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌后墜阻塞氣道 時，改半俯臥位或放

7、置咽部通氣管。 n三、五官護(hù)理： 1 、口腔，昏迷患者用 3% 過氧化氫或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天 2 次，預(yù)防口腔炎或腮腺炎。 2 、腦脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或紗條緊塞，注意保持 鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽清拭后用無菌敷料覆蓋，并 及時更換。 3 、眼，昏迷和面神經(jīng)損傷患者眼瞼閉合困難， 三叉神經(jīng)損傷患者角膜感覺消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可 用眼罩、風(fēng)鏡或凡士林紗布護(hù)眼。每日定時以抗生素液點 眼。必要時將眼瞼暫時縫合。 n 腦梗塞或腦出血病人的護(hù)理 （一）執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。 (二)急性期臥床休息 (腦出血急性期床頭抬高1530度， 避免移動頭部和不必要的操作;腦梗塞取平臥位保持腦部

8、血液循環(huán),蛛網(wǎng)膜下腔出血者臥床46周，復(fù)發(fā)者延長8 周，每24h翻身1次 ) (三)如有缺氧，給予氧氣呼吸，保持呼吸道暢通。 (四)、密切觀察神志、瞳孔、生命體征(Bp)變化及肢體活動、 有無抽搐等，如有變化，及時報告醫(yī)生。 (五)、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予各種藥物，使用脫水劑時， 注意滴速及尿量。對腦梗塞患者溶栓及使用抗凝治療時觀 察有無出血傾向. (六)、定時翻身拍背，更換肢體體位，防止局部皮膚受壓。 (七)、協(xié)助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出時應(yīng)行氣 管切開，并應(yīng)做好相應(yīng)護(hù)理。 八)、尿潴留者，給予留置導(dǎo)尿，并保持大便通暢。尿失禁者， 給假性導(dǎo)尿。 (九)注意口腔(呋喃西林0.1%)、皮膚(溫水擦洗)、會陰部的清 潔。 (十)、遵醫(yī)囑給予飲食，進(jìn)食要慢，以防嗆咳。吞咽困難者， 給予鼻飼。(神志清楚能進(jìn)食者給予清淡易消化無刺激性 營養(yǎng)豐富飲食,少量多餐,防止損傷胃黏膜.神志不清,吞咽困 難者建立飲食計劃保證每日水分及營養(yǎng)補(bǔ)充,選擇易消化 的清淡流食如牛奶蒸雞蛋魚湯菜湯等. (十一)、偏癱肢體保持功能位置，各關(guān)節(jié)防止過伸或過展。 應(yīng)早期進(jìn)行被動和主動運動。（告知病人及家屬早期康復(fù) 鍛