人為因數(shù)案例

1、人為因數(shù)案例人為因數(shù)案例維修差錯案例一一 1958年由Hunting-Clan公司運營的Vickers Viscount732飛機(jī)大修后試飛，起飛后9分鐘墜毀。機(jī)上3名機(jī)組人員和3名維修工程師遇難 事故結(jié)論：由于升降舵彈簧配平板操作方向裝反，使得飛行員操作出現(xiàn)問題，導(dǎo)致大翼折斷，飛機(jī)墜毀。維修中彈簧配平板結(jié)構(gòu)安裝錯誤，相關(guān)檢驗員在檢驗中也未查出。工作失職 一名工程師鋃鐺入獄人為因數(shù)案例維修差錯案例二二 1979年5月25日，一架MD-10飛機(jī)執(zhí)行航班在芝加哥機(jī)場起飛抬頭時，左發(fā)動機(jī)、左吊架和部分左翼前緣與飛機(jī)脫離掉落，飛機(jī)繼續(xù)爬升在離地約325英尺時開始向左滾轉(zhuǎn)，直到過了垂直位，機(jī)頭向下栽到地

2、面墜毀并燃起大火。機(jī)上全部271名乘員和2名地面人員遇難 此次事故是由于一號吊架結(jié)構(gòu)的不正確的維修程序所致人為因數(shù)案例維修差錯案例三三 1976年2月8日，Mercer公司一架飛機(jī)在加利福尼亞Burbank機(jī)場起飛時3發(fā)停車，機(jī)組決定到Venues機(jī)場備降，途中2發(fā)又停止工作。飛機(jī)在距Venues機(jī)場跑道1000米的一個高爾夫球場墜毀 事故調(diào)查：事故的原因是兩臺發(fā)動機(jī)同時停車所致。在大修中未檢查出螺旋槳葉片前緣有疲勞裂紋，導(dǎo)致葉片在飛行中出了問題。人為因數(shù)案例維修差錯案例四四 一架EMB-120型飛機(jī)起飛爬升至11500英尺時，從雷達(dá)屏幕上觀察到它在空中解體并很快從屏幕上消失。機(jī)上14條生命遇

3、難。 事故原因：左水平尾翼前緣在空中飛掉，飛機(jī)失去控制。原本固定左水平尾翼前緣的47顆螺釘不見了！人為因數(shù)案例維修差錯案例四四 事故調(diào)查： 事故前夜，PPC為夜班組夜班組準(zhǔn)備的工作包中有更換左右水平安定面前緣的工作。為了減輕夜班組的負(fù)擔(dān)，同時也為了充分利用時間使工作提前做完以保證次日的航班正點，維修主管指定晚班組的兩名機(jī)械員開始拆卸右水平安定面前緣。 正當(dāng)兩名機(jī)械員在右側(cè)工作的時候，一名QA檢驗員爬到水平安定面上部加入他們的行列，拆卸右側(cè)上表面的螺釘，然后拆左側(cè)上表面的螺釘。此時，主管并不知道左側(cè)的工作也開始了。人為因數(shù)案例維修差錯案例四四 按工作程序要求，晚班在飛機(jī)上所做的工作應(yīng)記錄在檢驗員

4、的書面交接表中。然而，接班的夜班組檢驗員在記錄未填寫完整之前看了交接表。而且夜班的維修主管和機(jī)械員也未得到任何有關(guān)左側(cè)前緣上表面的螺釘已拆掉的口頭通知。 夜班組繼續(xù)安裝右側(cè)前緣。這時，夜班主管的注意力轉(zhuǎn)移到另一架更緊急的工作上，他謹(jǐn)慎的指令機(jī)械員僅完成右側(cè)的工作，左側(cè)的更換工作推遲到次日再做。 飛機(jī)在未裝左側(cè)上表面47顆螺釘情況下放行了。人為因數(shù)案例維修差錯案例四四 結(jié)論 兩個班組之間嚴(yán)重缺乏維修信息的交流與溝通，開始了事故鏈的連鎖反應(yīng)： 無任何口頭上的信息交換（班組之間和同班組機(jī)械員、檢驗員和主管之間）； 書面交接單中也未指明左側(cè)的螺釘已經(jīng)拆掉； 由于工作包是為夜班組準(zhǔn)備的，所以晚班組沒有在

5、工卡上做文字簽署； 機(jī)械員、檢驗員和維修主管嚴(yán)重違反工作程序作業(yè)人為因數(shù)案例維修差錯案例五五 1996年3月13日，川航工程部TY-154M中隊執(zhí)行B2630飛機(jī)定檢試車，起動雙發(fā)進(jìn)入慢車時，飛機(jī)向前滑動18.5米，碰撞工作梯和電源車，飛機(jī)局部損傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失15萬元左右 原因調(diào)查分析： 維修管理存在嚴(yán)重缺陷，漏洞百出 自1991年開始運行154飛機(jī)到事故發(fā)生時，一直沒有建立試車檢查單制度，沒有任何機(jī)外、機(jī)內(nèi)試車前檢查單，也沒有試車單；人為因數(shù)案例維修差錯案例五五 有章不循、有法不依。該部門管理手冊中對發(fā)動機(jī)試車人員執(zhí)照制度有明確規(guī)定，要求對試車人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核、資格認(rèn)證授權(quán)，但未嚴(yán)格

6、執(zhí)行。事故當(dāng)事人未經(jīng)培訓(xùn)考核、也未授權(quán)，不具備試車資格，但在此之前曾多次單獨試車，本次試車也得到機(jī)械師同意。管理手冊、規(guī)章制度形同虛設(shè)，各級管理干部熟視無睹； 生產(chǎn)現(xiàn)場組織不嚴(yán)密，勞動紀(jì)律差。試車工作無統(tǒng)一指揮，與試車操作有關(guān)的人員不在位，各行其是，值班領(lǐng)導(dǎo)離開崗位吃飯達(dá)3個小時之久，監(jiān)督檢查功能失效；人為因數(shù)案例維修差錯案例五五 生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)格，飛機(jī)停放并做工作時，沒有按規(guī)定使用輪擋和停留剎車； 維修人員專業(yè)素質(zhì)低，守法意識淡薄 當(dāng)事人明知自己無資格試車，仍然在未完成試車前檢查的情況下盲目開車，在飛機(jī)發(fā)生滑動時，機(jī)上機(jī)下無通訊聯(lián)絡(luò)，自己又未能及早采取制動措施，造成飛機(jī)損傷； 責(zé)任機(jī)械

7、師明知試車人無試車資格，也隨意放手，視規(guī)章為兒戲。在試車過程中又放棄指揮，檢查不到位，喪失了把關(guān)作用。人為因數(shù)案例維修差錯案例六六 1995年7月6日，國航天津分公司一架B737-300飛機(jī)在白云機(jī)場起飛滑跑過程中發(fā)生劇烈抖動并伴有向右的側(cè)向加速度。機(jī)組中斷起飛，右外輪甩出，右起落架呈45度的半收狀態(tài)，飛機(jī)右傾，前起落架隨機(jī)頭抬起而離地，右發(fā)動機(jī)擦地?fù)p壞。 由于該機(jī)堵塞跑道，機(jī)場關(guān)閉3小時45分鐘，造成43個出發(fā)航班延誤，部分進(jìn)場飛機(jī)改航，其中一架已進(jìn)入短五邊的飛機(jī)被迫復(fù)飛，兩架進(jìn)入長五邊的飛機(jī)中斷進(jìn)近。 人為因數(shù)案例維修差錯案例六六 事件調(diào)查： 該機(jī)右外主輪的軸承錯裝成C-130飛機(jī)的機(jī)輪軸

8、承。由于其內(nèi)徑比737-300飛機(jī)的機(jī)輪軸承內(nèi)徑大6.3MM，使機(jī)輪組件在受力不合理的條件下工作； 7月2日該機(jī)在天津?qū)嵤└鼡Q右外主輪工作。飛機(jī)在這種狀態(tài)下運行了4天。 原因分析： 航材管理不符合“分類保管和有效隔離”的要求。該兩種機(jī)型機(jī)輪軸承的外包裝相似，外形尺寸相同。將沒有掛簽的不同機(jī)型的同類零件混放在同一器材柜內(nèi)是發(fā)生這起事件的隱患之一；人為因數(shù)案例維修差錯案例六六 工作者的責(zé)任心不強(qiáng)，無規(guī)范的工作程序，取用器材時未經(jīng)核實件號和關(guān)鍵部位的尺寸就盲目裝機(jī)，是導(dǎo)致事件發(fā)生的直接原因； 技術(shù)培訓(xùn)不足，工作者技術(shù)素質(zhì)不高。工作者和檢查者對軸承規(guī)格和尺寸的表示方法概念不清，印象不深刻，裝配過程中對

9、于軸承所存在的差異缺乏察覺能力，喪失了最后關(guān)口的把握。人為因數(shù)案例維修差錯案例七 1994年6月6日，西北航TY154M 2610號飛機(jī)執(zhí)行西安廣州2303航班任務(wù)，飛機(jī)起飛后發(fā)生橫向增幅飄擺而失去控制，空中解體，機(jī)上160乘員無一生還 事故調(diào)查與結(jié)論： 1994年6月4日維修廠對該機(jī)的自動駕駛控制系統(tǒng)進(jìn)行排故，因航材找不到有履歷本的部件，便發(fā)放了一件無履歷本的部件裝機(jī)。次日進(jìn)行了十多個起落的訓(xùn)練飛行，系統(tǒng)工作正常；人為因數(shù)案例維修差錯案例七 事故調(diào)查與結(jié)論（續(xù)）： 訓(xùn)練結(jié)束當(dāng)晚決定換裝一件有履歷本的部件，由儀表工段長和一個儀表員共同實施拆裝工作。安裝新件時儀表員將組件上的傾斜阻尼插頭與航向阻

10、尼插頭相互插錯，導(dǎo)致機(jī)組操作飛機(jī)姿態(tài)時系統(tǒng)輸出與意愿相反，飛機(jī)失控失事。人為因數(shù)案例維修差錯案例七 事故主要原因分析 維修單位管理混亂。此次排故是一項非例行維修工作，西北航維修廠既未對此制訂具體操作程序，也沒有認(rèn)真組織實施和進(jìn)行檢查督促，而是放任工作者隨意干，客觀上已孕育了發(fā)生事故的條件； 有章不循，工作人員資格與規(guī)定不符。執(zhí)行拆裝工作的儀表員從部隊復(fù)員到民航工作僅五個月，未經(jīng)完全的機(jī)型培訓(xùn)就上崗獨立操作，對工作不知深淺，帶有極大的盲目性。人為因數(shù)案例維修差錯案例七 檢驗工作不落實。組件安裝共組結(jié)束后，工段長沒有按照常規(guī)進(jìn)行檢驗，直觀檢查不到位，尤其是對非獨立從事維修工作的儀表員動過的部位未加

11、著重查驗，未發(fā)現(xiàn)插頭裝錯。通電檢查沒有按規(guī)定進(jìn)行功能操作試驗，失去了發(fā)現(xiàn)錯誤的關(guān)鍵機(jī)會； 違反技術(shù)放行規(guī)定。完成工作后沒有按規(guī)定在飛行記錄本上簽屬工作意見。放行人員在工作者和檢查者均未簽字的情況下就整機(jī)簽字放行。 航材管理存在漏洞。飛機(jī)排故時航材人員竟找不到附有履歷本的組件，而且將無履歷本的件發(fā)放使用，管理混亂，業(yè)務(wù)素質(zhì)差，安全意識薄弱，嚴(yán)重違反規(guī)定。人為因數(shù)案例Human Factors人為因素 Why? 為什么？ What is it? 這是什么？人為因數(shù)案例“The error iceberg” 差錯冰山 Incidents/events and accidents have simil

12、ar backgrounds 小事件/大事件及事故都有相似的背景 Part 1: Serious incidents and events(1) 嚴(yán)重的事件/事故（1）（突發(fā)惡性）Part 2: important incidents and events such as in-flight shutdowns, diversion and cancellations(40) 重要小事件和大事件諸如空中停車、改航和取 消航班等（40）（已知的大小事件和差錯）人為因數(shù)案例“The error iceberg”差錯冰山Part 3: Events and errors not reported.

13、沒有報告的事件和差錯 No “l(fā)earning effect”; event/error can occur again at any time. 沒有“學(xué)習(xí)效應(yīng)”；事件/差錯會在任何 時間再次發(fā)生。 人為因數(shù)案例“The error iceberg”差錯冰山 Identification, documentation and valuation of events and errors have to be improved to make corrective actions possible.(600) 事件和差錯的識別、存檔以及評估分析必須不斷改進(jìn)，以便制定有效的糾正措施。人為因數(shù)案例

14、Top eight maintenance problems頭八種維修問題(reported by UK CAA 1992) Working errors often completely or partly by ones own behavior: 個人行為經(jīng)常直接或間接導(dǎo)致工作差錯人為因數(shù)案例Top eight maintenance problems頭八種維修問題 incorrect installation of components 零附件的不正確安裝 fitting of wrong parts 裝配錯誤的部件 electrical wiring discrepancies 電氣

15、導(dǎo)線存在缺陷 loose objects left in aircraft 在飛機(jī)上遺留未固定的物品人為因數(shù)案例Top eight maintenance problems頭八種維修問題 inadequate lubrication 潤滑不充分 access panels/fairings/cowling not secured properly 接近蓋板/整流罩/發(fā)動機(jī)包皮鎖定不良 fuel/oil caps and fuel panels not secured properly 燃油/滑油蓋和燃油蓋板鎖定不良 gear pins not removed before departure

16、離港前起落架安全銷沒有取下人為因數(shù)案例Murphies Law 墨菲定律墨菲定律If anything can go wrong, it will. 如果任何事情有出差錯的可能，如果任何事情有出差錯的可能，那就一定會出。那就一定會出。人為因數(shù)案例Murphies Law 墨菲定律墨菲定律If there is a possibility of several things going wrong, the one that will cost to repair will go wrong. 如果幾件事情都有發(fā)生差錯的可能，如果幾件事情都有發(fā)生差錯的可能，那么那么出現(xiàn)差錯的一定是代價最昂貴的那

17、件。出現(xiàn)差錯的一定是代價最昂貴的那件。人為因數(shù)案例Murphies Law 墨菲定律墨菲定律 If you anticipate three different ways in which a procedure can go wrong, and circumvent these, then a fourth way will promptly develop.如果你預(yù)見了某個程序可能會在三種不同如果你預(yù)見了某個程序可能會在三種不同路徑上發(fā)生差錯并采取措施規(guī)避了它們，路徑上發(fā)生差錯并采取措施規(guī)避了它們，然而，然而，第四種發(fā)生差錯的路徑將迅速出現(xiàn)。第四種發(fā)生差錯的路徑將迅速出現(xiàn)。人為因數(shù)案例M

18、urphies Law 墨菲定律墨菲定律 Every solution brings about new problems. 每種解決方案都會帶來新的問題。每種解決方案都會帶來新的問題。 No matter what goes wrong, it will probably look right. 無論何事發(fā)生了差錯，它多半看上去都正確。無論何事發(fā)生了差錯，它多半看上去都正確。 It seems to be virtually impossible to keep ahead of Murphy. 看來要超越墨菲實際上是不可能的?？磥硪侥茖嶋H上是不可能的。人為因數(shù)案例The Dirty

19、Dozen 一打垃圾 Many work errors in aircraft maintenance are completely or partly caused by the own behavior 飛機(jī)維修中許多工作差錯飛機(jī)維修中許多工作差錯全部或部分是由個人行為引起的全部或部分是由個人行為引起的 The following factors, the so called Dirty Dozen, often play an important part: 下列我們稱之為下列我們稱之為“一打垃圾一打垃圾”的的12種因素經(jīng)常種因素經(jīng)常扮演重要角色：扮演重要角色：人為因數(shù)案例The Dirty Dozen 一打垃圾 1）Insufficient ability to assert oneself 缺乏顯示權(quán)威的能力缺乏顯示權(quán)威的能力 2）Self-satisfaction due to habit and routine 由于性格習(xí)慣和慣例產(chǎn)生的自滿情緒由于性格習(xí)慣和慣例產(chǎn)生的自滿情緒 3）Distraction 精力分散精力分散人為因數(shù)案例The Dirty Dozen 一打垃圾4）Pressure o