心血管病合并糖尿病診治2016.8.24_研究生_2

1、心血管疾病合并糖尿病的診斷和治療 內(nèi)分泌科 鞏秋紅 n心血管疾病合并糖尿病概述n心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)n糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖n糖尿病的控制目標(biāo)n特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全目錄2l 估算我國(guó)心血管疾病（冠心病、卒中、高血壓、心力衰竭）現(xiàn)患人數(shù)為2.9億l 每5個(gè)成年人1位心血管疾病患者l 每5例死亡患者中2例死于心血管疾病我國(guó)心血管疾病患者達(dá)2.9億國(guó)家心血管病防治研究中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2013.我國(guó)糖尿病患病率高達(dá)11.6%l 2013年發(fā)表于JAMA的“中國(guó)成年人糖尿病患病率的調(diào)查研究”: 中國(guó)成年人的糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病

2、率已高達(dá)50.1% JAMA. 2013; 310(9):948-958.23%33%3%17%中國(guó)心臟調(diào)查:超過(guò)3/4的冠心病患者合并高血糖European Heart Journal 2006;27:2573-2579.BMJ Open 2013;3:e003798.高血壓合并糖尿病患病率我國(guó)高血壓患者糖尿病患病率24.3%l 2013年發(fā)表的一項(xiàng)“中國(guó)門診高血壓患者中糖尿病患病率的多中心橫斷面研究”，共入選4942例年齡20歲的高血壓門診患者。在所有患者中測(cè)量FPG，并在沒有糖尿病史的患者中測(cè)量2-hPPG。結(jié)果顯示，高血壓患者中糖尿病的患病率為24.3%（包括已診斷和新診斷的患者），其

3、中新診斷的糖尿病占34.7%l 2001年，美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（National Cholesterol Education Program，NCEP）專家組關(guān)于成人高膽固醇血癥篩選、評(píng)估、治療的第三次報(bào)告(簡(jiǎn)稱ATP)提出糖尿病是冠心病的“等危癥”Diabetes as a CHD risk equivalent糖尿病是冠心病的“等危癥”l 無(wú)心肌梗死病史的糖尿病患者與已發(fā)生過(guò)心肌梗死的非糖尿病患者再次發(fā)生心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)性相同早期血糖控制可降低大血管并發(fā)癥 Lancet 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589. 15%16%3

4、3%39%早期血糖控制可降低全因死亡 Lancet 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589. 27%36%21%32%13%9%11%心內(nèi)科醫(yī)生血糖管理的需求心血管疾病患者應(yīng)如何篩查和診斷糖尿病？不同心血管疾病患者的血糖控制目標(biāo)是否相同？如何開始降糖治療以及血糖控制不滿意如何調(diào)整治療方案？各類常用降糖藥物如何準(zhǔn)確使用？心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應(yīng)用專家共識(shí) 2014.10n心血管疾病合并糖尿病概述n心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)n糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖n糖尿病的控制目標(biāo)n特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全

5、目錄12具有下列任何一個(gè)及以上危險(xiǎn)因素，定義為糖尿病高危人群，應(yīng)進(jìn)行糖尿病的篩查心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查對(duì)象有糖調(diào)節(jié)受損史有糖調(diào)節(jié)受損史年齡年齡40歲歲超重（超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（）或肥胖（BMI28 kg/m2）和（或）中心型肥胖）和（或）中心型肥胖（男性腰圍（男性腰圍90 cm，女性腰圍，女性腰圍85 cm）2型糖尿病患者的一級(jí)親屬型糖尿病患者的一級(jí)親屬有巨大兒（出生體重有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史高血壓（血壓高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接受降壓治療），或正在接受降壓治療血脂異常血脂異常高密度脂蛋白高密

6、度脂蛋白-膽固醇膽固醇0.91 mmol/L（35 mg/dl）或甘油三酯）或甘油三酯2.26mmol/L（200 mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療，或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者靜坐生活方式靜坐生活方式有一過(guò)性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者有一過(guò)性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者多囊卵巢綜合征患者多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者或長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者 最常用的反映血糖水平的指標(biāo) 優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、易行，但存在漏診可能性空腹靜脈血漿血糖（FPG） 如果FPG無(wú)法確診糖尿病，推薦采用OGTT進(jìn)行糖尿病篩查：依據(jù)FP

7、G和負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）水平診斷口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） HbA1c反映近23個(gè)月內(nèi)平均血糖水平，結(jié)果穩(wěn)定、可靠、變異性小，是糖尿病監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估的重要指標(biāo) 考慮到我國(guó)目前的實(shí)際狀況，尚不推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查方法心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病及糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖（2hPPG）11.1無(wú)糖尿病

8、癥狀者，需改日重復(fù)檢查表1. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)表2. 糖代謝狀態(tài)分類糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） FPG 2hPPG正常血糖（NGT） 6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.17.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.81.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率16.719.4mmol/L，需應(yīng)用胰島素治療一線藥物治療若起始HbA1c9%，單藥治療很難使血糖達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合口服降糖藥物治療若生活方式干預(yù)聯(lián)合一線口服降糖藥單藥治療3個(gè)月不能使血糖達(dá)標(biāo)，需考慮聯(lián)合用藥若兩種口服降糖藥治療3個(gè)月不能使患者血糖達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合第三種口服降糖藥物或聯(lián)合胰島素治療。聯(lián)合用藥 補(bǔ)充治療 基

9、礎(chǔ)胰島素（中效和長(zhǎng)效胰島素） 預(yù)混胰島素1次 替代治療 短效和速效胰島素四次皮下注射 預(yù)混胰島素類似物二到三次皮下注射 初診2型糖尿病強(qiáng)化治療藥物治療胰島素應(yīng)用方案n心血管疾病合并糖尿病概述n心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)n糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖n糖尿病的控制目標(biāo)n特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全目錄30低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)自主神經(jīng)功能障礙低血糖非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖3.9mmol/Lp胰島素p磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑p其他種類的降糖藥物（如二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑）單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖p應(yīng)用DPP-4抑制劑和GL

10、P-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.p臨床表現(xiàn)n 交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等n 中樞神經(jīng)癥狀：如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷n 老年患者：行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀n 夜間低血糖：難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理n 屢發(fā)低血糖：無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷p分類n 嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失n 癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖癥狀n 無(wú)癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀p此外，部分患者出現(xiàn)

11、低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及時(shí)處理低血糖臨床表現(xiàn)誘因預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)量增加運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)低血糖誘因和預(yù)防對(duì)策低血糖診治流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按

12、低血糖處理血糖仍3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍3.9mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：p了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)p注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病p建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)p對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：p靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素p注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能

13、需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注p意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48h意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測(cè)血糖1次n心血管疾病合并糖尿病概述n心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)n糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖n糖尿病的控制目標(biāo)n特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全目錄35Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Dia

14、betes (EASD). Diabetes Care，2012,35:1364-1379.已證實(shí)HbA1c7.0%可減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥，故推薦血糖控制目標(biāo)：HbA1c7.0%，F(xiàn)PG7.0mmol/L，2hPPG10 mmol/L糖尿病病史較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒有并發(fā)癥的患者在不發(fā)生低血糖的情況下可考慮將HbA1c控制至6.5%有嚴(yán)重低血糖病史，或預(yù)期壽命較短，或有顯著微血管或大血管并發(fā)癥的患者可放寬血糖目標(biāo)值：HbA1c7.5%-8.0% 慢性疾病終末期（如心功能NYHA -級(jí)、慢性腎功能不全、惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移、中-重度認(rèn)知功能障礙）患者的HbA1c可放寬至8.5%心血管疾病合并糖尿

15、病患者的血糖控制目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血 糖* （mmol/L） 空 腹4.47.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血 壓（mmHg）1.0 女性1.3TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8體重指數(shù)（BMI, kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性或：尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）20.0g/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150注 *：毛細(xì)血管血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿n心血管疾病合并

16、糖尿病概述n心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)n糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖n糖尿病的控制目標(biāo)n特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全目錄39特殊情況說(shuō)明心血管疾病特殊情況說(shuō)明心血管疾病特殊情況說(shuō)明腎功能不全心血管疾病與糖尿病患者常合并慢性腎臟病，CKD患者應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調(diào)整劑量，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表重點(diǎn)內(nèi)容總結(jié) 明確心血管疾病患者血糖篩查流程 熟悉各類臨床常用降糖藥的特點(diǎn) 明確心血管疾病合并糖尿病患者的血糖目標(biāo)值 強(qiáng)調(diào)特殊情況的處理 ACS患者應(yīng)使血糖水平控制在7.810mmol/L，同時(shí)避免低血糖發(fā)生 PCI患者使用對(duì)比劑之前可不停用二甲雙胍，但需要密切監(jiān)測(cè)腎功能 心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用噻唑烷二酮類藥物 CKD患者應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調(diào)整劑量，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病高血糖治療路徑49中華醫(yī)