人工氣道集束化護(hù)理新

1、集束化護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室集束化護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室人工氣道維護(hù)中的應(yīng)用人工氣道維護(hù)中的應(yīng)用概念一：人工氣道概念一：人工氣道人工氣道是指將導(dǎo)管人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建或直接置入氣管所建立的氣體通道。立的氣體通道。概念二：集束化護(hù)理概念二：集束化護(hù)理 集束化護(hù)理是指運(yùn)用循證護(hù)理集束化護(hù)理是指運(yùn)用循證護(hù)理將目前已證實(shí)有效的一組護(hù)理干預(yù)將目前已證實(shí)有效的一組護(hù)理干預(yù)措施集合在一起，使病人在住院期措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好護(hù)理的方法。間得到最好護(hù)理的方法。p 人工氣道固定p 氣囊管理p 氣道濕化p 分泌物吸引p 預(yù)防肺內(nèi)感染p 預(yù)防非計(jì)劃性拔管經(jīng)口

2、氣管插管的固定經(jīng)口氣管插管的固定常用方法：膠布固定法常用方法：膠布固定法 內(nèi)容內(nèi)容1：人工氣道氣道固定：人工氣道氣道固定 l 二人操作，先從門齒測(cè)量插管外露二人操作，先從門齒測(cè)量插管外露 長(zhǎng)度并做標(biāo)記長(zhǎng)度并做標(biāo)記l 先將插管與牙墊固定一起先將插管與牙墊固定一起l 兩條寬約兩條寬約30cm30cm長(zhǎng)的膠布分別交長(zhǎng)的膠布分別交 叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）固定方法固定方法！注意事項(xiàng)！注意事項(xiàng)l操作前測(cè)量氣囊壓力操作前測(cè)量氣囊壓力l操作前后檢查導(dǎo)管深度和外露長(zhǎng)度操作前后檢查導(dǎo)管深度和外露長(zhǎng)度l躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑l更換固定部

3、位，避免局部皮膚損傷，采更換固定部位，避免局部皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施取皮膚保護(hù)措施l調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性特別提醒特別提醒 ! !評(píng)估插管深度、記錄評(píng)估插管深度、記錄 ! !膠布浸濕情況存在膠布浸濕情況存在 ! !口腔護(hù)理、更換固定時(shí)口腔護(hù)理、更換固定時(shí)2 2人操作（防人操作（防止套管脫出）止套管脫出）Company Logo氣氣囊囊管管理理氣囊壓力監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及方法？氣囊壓力監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及方法？氣囊壓力過(guò)高過(guò)低引起的并發(fā)癥？氣囊壓力過(guò)高過(guò)低引起的并發(fā)癥？理想的氣囊壓力及影響因素？理想的氣囊壓力及影響

4、因素？ 人工氣道氣囊的作用？人工氣道氣囊的作用？?jī)?nèi)容內(nèi)容2 2：氣囊管理：氣囊管理1 1、氣囊的作用、氣囊的作用 u 密閉固定氣道密閉固定氣道u 保證潮氣量的供給保證潮氣量的供給u 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸 高容低壓氣囊高容低壓氣囊 低容高壓氣囊低容高壓氣囊(high pressure low volume cuffs)(large volume low pressure cuff)v理想的氣囊壓力（理想的氣囊壓力（25cmH2O25cmH2O左右）左右）v阻斷漏氣阻斷漏氣v防止壓迫性損傷防止壓迫性損傷v20062006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在年機(jī)械

5、通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在252530cmH2O30cmH2O時(shí)既可有時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥v氣囊壓力應(yīng)氣囊壓力應(yīng)25cmH2O25cmH2O或保持在才能將氣管黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍或保持在才能將氣管黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍2 2、理想的氣囊壓力、理想的氣囊壓力壓力過(guò)高并發(fā)癥：壓力過(guò)高并發(fā)癥：v氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死v氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣

6、管食管瘺氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺3 3、氣囊壓力過(guò)高或過(guò)低的并發(fā)癥、氣囊壓力過(guò)高或過(guò)低的并發(fā)癥正常氣管粘膜正常氣管粘膜氣管粘膜潰瘍氣管粘膜潰瘍氣管食管瘺氣管食管瘺( (tracheoesophageal fistula,TEF)的表現(xiàn)：的表現(xiàn)： 進(jìn)食嗆咳進(jìn)食嗆咳 劇烈胸痛劇烈胸痛 呼吸困難呼吸困難 肺部感染肺部感染 吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥的并發(fā)癥氣氣管食管瘺管食管瘺3、氣囊壓力過(guò)高或過(guò)低的并發(fā)癥、氣囊

7、壓力過(guò)高或過(guò)低的并發(fā)癥壓力過(guò)低：壓力過(guò)低： 誤吸，引起吸入性肺炎誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力氣囊壓力20cmH20cmH2 2O O時(shí)，呼吸機(jī)相時(shí)，呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎（關(guān)性肺炎（VAPVAP）發(fā)生率顯著增高）發(fā)生率顯著增高氣道漏氣氣道漏氣, , 潮氣量損失潮氣量損失時(shí)機(jī)：時(shí)機(jī)：v常規(guī)至少每四小時(shí)測(cè)量并校正一次常規(guī)至少每四小時(shí)測(cè)量并校正一次v進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力方法：方法：v 手捏氣囊感覺(jué)法手捏氣囊感覺(jué)法v 最小閉合技術(shù)最小閉合技術(shù)v 氣囊壓力表氣囊壓力表（科學(xué)）（科學(xué)）4、氣囊監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)與方法、氣囊監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)與方法 氣氣 囊囊 監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè) 注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng)v定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓

8、力定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力v氣囊充氣要緩慢氣囊充氣要緩慢v對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織血供囊壓力，保證局部組織血供v病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓v反復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓反復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓 內(nèi)容內(nèi)容3 3：人工氣道濕化：人工氣道濕化痰液稀薄吸不凈痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出痰液粘稠吸不出保持呼吸道的濕度和溫度保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的人工氣道濕化的目的濕化方法加熱濕化器加熱濕化器霧化吸入霧化吸入氣道內(nèi)滴入氣道內(nèi)滴入人工鼻人工鼻以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳

9、狀態(tài)）以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)）1 1、加熱濕化器、加熱濕化器使用加熱濕化器的注意事項(xiàng)使用加熱濕化器的注意事項(xiàng)方方 法：適時(shí)滴入、持續(xù)氣道滴入法：適時(shí)滴入、持續(xù)氣道滴入濕化液：濕化液：0.45%0.45%氯化鈉氯化鈉 、2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉時(shí)時(shí) 機(jī)：在吸痰前抽吸機(jī)：在吸痰前抽吸25ml25ml液體，液體， 于病人吸氣時(shí)注入氣道于病人吸氣時(shí)注入氣道2、氣管內(nèi)滴入氣管內(nèi)滴入v2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉pHpH為，滲透壓相當(dāng)于為，滲透壓相當(dāng)于3.2% 3.2% NaClNaCl溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時(shí)對(duì)水腫的氣內(nèi)水分，從而稀釋

10、痰液，同時(shí)對(duì)水腫的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉為堿式鹽，有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂為堿式鹽，有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂v1.25%1.25%碳酸氫鈉具有皂化功能碳酸氫鈉具有皂化功能v輸液管滴入法：輸液管滴入法：與靜脈輸液大致相同，氣管與靜脈輸液大致相同，氣管插管患者置入長(zhǎng)度約插管患者置入長(zhǎng)度約15-18cm15-18cm，氣管切開(kāi)患者，氣管切開(kāi)患者置入長(zhǎng)度約置入長(zhǎng)度約5-8cm5-8cm，并用膠布將其固定，以，并用膠布將其固定，以0.2-0.4 ml /min0.2-0.4 ml /min的速度持續(xù)滴入濕化液的速度持續(xù)滴入濕化液v微量泵推注法：微量

11、泵推注法：痰量少且稀薄的患者，速度痰量少且稀薄的患者，速度可調(diào)至可調(diào)至4-8 ml/h4-8 ml/h；對(duì)于痰量多且稠的患者速；對(duì)于痰量多且稠的患者速度為度為8-20 ml/h8-20 ml/hv根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量，濕化液根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量，濕化液總量為總量為200-300200-300L/dL/d3、人工鼻、人工鼻v人工鼻又稱溫人工鼻又稱溫- - 濕交換濕交換過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置。裝置。v它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和

12、水汽收集并保留將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以溫下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以溫?zé)?、濕化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣熱、濕化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕阔@得有效、適當(dāng)?shù)臐窕斯け歉鼡Q人工鼻更換v國(guó)內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)國(guó)內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)24 h24 h及時(shí)更換及時(shí)更換v國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，人工鼻國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，人工鼻24 h 24 h 與每周更換與每周更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間、ICUICU住院時(shí)間等住院時(shí)間等方面方面無(wú)差異無(wú)差異濕化濕化效果效果分泌物分泌物吸

13、引管吸引管病人病人濕化濕化滿意滿意稀薄稀薄順利順利通過(guò)通過(guò)安靜，呼吸道通暢安靜，呼吸道通暢濕化濕化不足不足粘稠粘稠吸引吸引困難困難呼吸困難，紫紺加重呼吸困難，紫紺加重濕化濕化過(guò)度過(guò)度過(guò)分過(guò)分稀薄稀薄頻繁頻繁吸引吸引痰鳴音增加，紫紺加重痰鳴音增加，紫紺加重人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi)保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi); ; v及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水; ;v定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換; ; 氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴

14、留患者應(yīng)慎用人工鼻；疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；v不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液; ; 吸痰的意義吸痰的意義 * *清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積 * *保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力 * *防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道 * *留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察 和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性 內(nèi)容內(nèi)容4 4：分泌物吸引：分泌物吸引患者出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上患者出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧

15、飽和度升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度( SpO2 )( SpO2 )下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前吸痰時(shí)機(jī)掌握了嗎？適時(shí)吸痰吸吸 痰痰 壓壓 力力u機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的 負(fù)壓范圍是負(fù)壓范圍是16-40kpa16-40kpau美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)20042004年臨床實(shí)踐指南年臨床實(shí)踐指南, , 提到成人適合的負(fù)壓范圍是提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3kPa- 13.3kPa- 吸痰用物準(zhǔn)備吸痰用物準(zhǔn)備u 負(fù)壓吸引裝置負(fù)壓吸引裝置u 生理鹽水

16、生理鹽水（吸痰管外徑不超過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)套管內(nèi)徑的吸痰管外徑不超過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)套管內(nèi)徑的1 /21 /2，有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)，預(yù)防過(guò)度負(fù)壓導(dǎo)致的肺，有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)，預(yù)防過(guò)度負(fù)壓導(dǎo)致的肺不張）不張）吸痰注意事項(xiàng)吸痰注意事項(xiàng)* *吸痰前后應(yīng)吸入吸痰前后應(yīng)吸入100%100%氧氣氧氣2 23 3分鐘，可分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥避免發(fā)生低氧血癥* *每次吸痰要小于每次吸痰要小于15s 15s * *不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜氣管黏膜* *吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則, ,先吸氣管先吸氣管內(nèi)分泌物內(nèi)分泌物, ,然后再吸鼻

17、、口腔內(nèi)的分泌物然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物* *吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作* *痰管一次性使用痰管一次性使用* *痰液粘稠時(shí)，在吸痰前給痰液粘稠時(shí)，在吸痰前給2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉2 25ml5ml滴注，待幾次通氣后立即吸痰滴注，待幾次通氣后立即吸痰吸痰管插入氣道深度吸痰管插入氣道深度內(nèi)容內(nèi)容5 5：預(yù)防肺部感染：預(yù)防肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAPVAP） 美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(NNIS)(NNIS)系統(tǒng)對(duì)系統(tǒng)對(duì)VAPVAP定義為定義為: :患者經(jīng)氣管切開(kāi)或是氣管插管患者經(jīng)氣管切開(kāi)或是氣管插管接受支持或控制通氣接受支持或控制通氣, ,通氣

18、時(shí)間通氣時(shí)間48h48h以上以上或或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h48h之內(nèi)之內(nèi)出出現(xiàn)的肺炎?，F(xiàn)的肺炎。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素常見(jiàn)危險(xiǎn)因素l老年高齡老年高齡l應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物l口咽部定植細(xì)菌下移口咽部定植細(xì)菌下移l霧化器、儲(chǔ)水罐污染霧化器、儲(chǔ)水罐污染預(yù)預(yù) 防防 感感 染染l洗手洗手（預(yù)防感染最簡(jiǎn)單有效）（預(yù)防感染最簡(jiǎn)單有效）l口腔護(hù)理口腔護(hù)理l正確的吸痰技術(shù)正確的吸痰技術(shù)l呼吸環(huán)路管理呼吸環(huán)路管理 以以7d7d更換更換1 1次為宜次為宜 l胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理 半坐臥位半坐臥位30-4530-45度度l監(jiān)測(cè)感染監(jiān)測(cè)感染內(nèi)容內(nèi)容6 6：預(yù)防非計(jì)劃性拔管：預(yù)防非計(jì)劃性拔管 非計(jì)劃性拔管（非計(jì)劃性拔管（UEXUEX）是指插管意外脫是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意, , 患者將插管拔除患者將插管拔除, , 也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。是也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。是ICU ICU 中常見(jiàn)的問(wèn)題之一。中常見(jiàn)的問(wèn)題之一。vUEXUEX發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)* *夜間發(fā)生率高于白天夜間發(fā)生率高于白天* *睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管* *術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間4h4h內(nèi)內(nèi)* *氣管插管氣管插管48h48h之內(nèi)之內(nèi)UEX危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素l 未用鎮(zhèn)靜劑未用