脊髓損傷患者的小便管理

1、 脊髓損傷患者的小便管理脊髓損傷患者的小便管理 康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科 豐謝華豐謝華 概要概要 n排尿控制的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) n排尿功能評估-膀胱容量測定 n排尿控制障礙的分類和處理原則 n膀胱訓(xùn)練技術(shù) 膀胱的神經(jīng)支配膀胱的神經(jīng)支配 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì): 允許允許 & 注意力注意力 腦干腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào)開關(guān)和協(xié)調(diào) T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿交感神經(jīng)纖維：貯尿 S2-4: 副交感神經(jīng)纖維副交感神經(jīng)纖維: 排尿排尿 n大腦皮質(zhì)排尿控制中樞位于大腦額葉 n腦橋腦橋排尿中樞，可協(xié)調(diào)尿道括約肌放 松和逼尿肌收縮，促進排尿，具有排尿、儲尿 兩相轉(zhuǎn)換的開關(guān)機制 n脊髓是控制下尿路活動的下級中樞，脊髓

2、在腦橋和骶髓之間起著中介作用 n骶髓原始排尿中樞，負責膀胱收縮 膀胱的神經(jīng)支配示意圖膀胱的神經(jīng)支配示意圖 T11-L2交感 交感 S2-4副交感 副交感 陰神經(jīng)陰神經(jīng) n交感神經(jīng)交感神經(jīng) q受體分布在膀胱基底部及后尿道的括約肌，興奮受體分布在膀胱基底部及后尿道的括約肌，興奮 使括約肌收縮，膀胱出口壓力增加使括約肌收縮，膀胱出口壓力增加 q受體分布于膀胱體，逼尿肌舒張受體分布于膀胱體，逼尿肌舒張 n副交感神經(jīng)副交感神經(jīng) q膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮 貯尿 排尿 神經(jīng)源性膀胱的概念神經(jīng)源性膀胱的概念 當神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引當神經(jīng)系

3、統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引 起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生 神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱。 下尿路解剖 n排尿控制的外周結(jié)構(gòu)排尿控制的外周結(jié)構(gòu) q逼尿肌逼尿肌 q括約肌括約肌 n內(nèi)括約肌：后尿道平滑肌內(nèi)括約?。汉竽虻榔交? +膀胱頸膀胱頸 n外括約肌：盆腔與尿道周圍橫紋肌外括約?。号枨慌c尿道周圍橫紋肌 Click Slide To End 排尿期排尿期 Stretch Receptors 貯尿貯尿 膀胱內(nèi)低壓力膀胱內(nèi)低壓力 括約肌關(guān)閉括約肌關(guān)閉 排尿排尿 隨意啟動隨意啟動 逼尿肌收縮逼尿肌收縮 括約肌開放括約肌開放 協(xié)同能力協(xié)同能力 正常

4、的膀胱功能正常的膀胱功能 逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系 失禁 逼尿肌張力異常增高逼尿肌張力異常增高 括約肌張力正常括約肌張力正常 副交感興奮副交感興奮 失禁 逼尿肌張力正常逼尿肌張力正常 括約肌張力降低括約肌張力降低 骶叢損傷骶叢損傷 失禁 逼尿肌張力增高逼尿肌張力增高 括約肌張力降低括約肌張力降低 骶叢損傷骶叢損傷+ 副交感興奮副交感興奮 潴留 逼尿肌張力降低逼尿肌張力降低 括約肌張力增高括約肌張力增高 交感興奮交感興奮+ 副交感抑制副交感抑制 潴留 逼尿肌張力正常逼尿肌張力正常 括約肌張力增高括約肌張力增高 SCI早期早期 交感興奮交感興奮 副交感抑制副交感抑制 潴留+失禁 逼尿肌張力

5、增高逼尿肌張力增高 括約肌張力增高括約肌張力增高 腎臟返流嚴重腎臟返流嚴重 交感和副交交感和副交 感均興奮感均興奮 膀胱管理膀胱管理 n護理評估 n完善相關(guān)檢查 n護理措施 n健康教育 n跟進、評價 n護理措施 評估 n飲水習(xí)慣 n每日尿量 n膀胱感覺 n開放引流間隔的時間、量 n尿液的性質(zhì) n尿失禁 n自主神經(jīng)過敏反射 n尿道外口 n排便情況 n性功能 相關(guān)檢查 n尿液分析 白細胞 n血細胞分析 n泌尿系彩超 n尿培養(yǎng) n膀胱容積壓力測定 水柱法膀胱容量水柱法膀胱容量 測定的意義測定的意義 目的目的 通過測定膀胱內(nèi)壓力與容積間的關(guān)系反映膀胱 的功能。它可將膀胱充盈（貯尿功能）及收縮 （排尿功

6、能）過程描記成膀胱壓力容積曲線 (CMG)。了解: n膀胱的容量及順應(yīng)性 n膀胱的穩(wěn)定性 n膀胱的感覺 n運動神經(jīng)支配等情況 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 n膀胱功能障礙性疾病的診斷、鑒別診斷及病因 分析。 n指導(dǎo)選擇治療膀胱功能障礙的方法和評價治療 效果：對于一些療效差的疾病可在膀胱測壓下 進行試驗性治療以選擇最佳治療方法。 禁忌癥禁忌癥 n近期有急性尿路感染、急性尿道炎、為了防止 感染擴散、敗血癥的發(fā)生禁忌行導(dǎo)尿者。 n尿道狹窄或其他原因，測壓導(dǎo)管不能置入膀胱 者。 n其他原因，如嚴重的自主神經(jīng)反射亢進，不能 行導(dǎo)尿者，均禁行膀胱測壓檢查。 裝置裝置 測定方法測定方法 記錄指標記錄指標 n膀胱最大安全容量

7、 正常測定值 n無殘余尿 n充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為 100200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺 n充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O n順應(yīng)性良好：沒有無抑制性收縮 n膀胱總?cè)萘?00500ml n排尿及中止排尿受意識控制 安全容量是關(guān)鍵 n對神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容 量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解 膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時 的容量。 n只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功 能才能得到保護。 處理 n制定飲水計劃 n記錄排尿日志 n留置尿管相關(guān)護理 n藥物的使用，關(guān)注排尿情況 n為間接清潔導(dǎo)尿創(chuàng)造條件 n使用尿套 飲水計劃飲水計劃 n

8、為了有效的掌握自己的排尿時間，控制自己的 排尿，請執(zhí)行以下飲水、導(dǎo)尿計劃： n1 每日飲水量控制在15002000ml左右。 n2 飲水時間可以與三餐同時，每次飲水500ml （包括所有湯、飲料等液體）。 n3 三餐飲食不宜過咸。 n4 如三餐以外時間口渴，以少量飲水為宜。 n5 晚上20：00以后盡量少喝水。 飲水計劃 n7：00 500ml n10:00 300ml n12:00 500ml n14:00 200ml n17:00 500ml n導(dǎo)尿時間一般安排在飲水后3小時左右，具體 可根據(jù)個人情況而定，以每次導(dǎo)出量 400500ml為宜。 n如每次導(dǎo)出量小于200ml可適當延長導(dǎo)尿間隔

9、 時間，如導(dǎo)出量大于500ml可縮短導(dǎo)尿間隔時 間。 n晚間22：00（臨睡前）平臥2小時后導(dǎo)一次尿 n執(zhí)行計劃過程中，如有問題及時與管床護士聯(lián) 系。 膀胱容積和排尿 排尿分期 nI期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓 力略有升高。 nII期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直 至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。 nIII期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極 限，膀胱內(nèi)壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿 肌反射； nIV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。 膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系 概要 n排尿控制的解剖生理基礎(chǔ) n排尿功能評估-膀胱容量測定 n排尿控制障礙的分類和處理原則排尿控制障礙的分類和處

10、理原則 n膀胱訓(xùn)練技術(shù) 治療目標 n控制或消除感染 n使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空 n保持或改善膀胱功能 失禁型障礙治療 n此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部 分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反 射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射， 外括約肌失神經(jīng)。 n治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。 抑制膀胱收縮、減少感覺傳入 n藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌 n神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷 n膀胱康復(fù)訓(xùn)練 增加膀胱出口阻力 n藥物：乙酰膽堿拮抗劑、擬腎上腺素能藥 n手術(shù)：人工括約肌植入 n生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療 其它 n抗利尿激素應(yīng)用 n外部集尿器 n間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿 n尿流改道術(shù)

11、 潴留型障礙 n相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主 性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼 尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進， 合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。 n治療原則：促進膀胱排空。 治療原則 n保持規(guī)律的排尿 n減少殘余尿量（100ml） n避免腎臟返流 n減少泌尿系感染 增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮 n藥物治療：擬膽堿能制劑 n康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法 n電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支。可 采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激 減低膀胱出口阻力 n解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切 除和尿道狹窄修復(fù)或擴張 n尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和膀 胱頸成型術(shù)，藥物治療

12、采用受體阻滯 劑，降低膀胱出口壓力 n尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯 和尿道外括約肌切開術(shù) n藥物治療： 肉毒毒素 概要 n排尿控制的解剖生理基礎(chǔ) n排尿功能評估-膀胱容量測定 n排尿控制障礙的分類和處理原則 n膀胱訓(xùn)練技術(shù)膀胱訓(xùn)練技術(shù) 膀胱控制訓(xùn)練膀胱控制訓(xùn)練 n適應(yīng)證 q上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障 礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤?功能良好時可以獨立完成，否則可由陪護者進 行。但是患者必須能夠主動配合。 n禁忌證 q神志不清，或無法配合治療。 q膀胱或尿路嚴重感染。 q嚴重前列腺肥大或腫瘤。 水出入量控制訓(xùn)練 n定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練 的基礎(chǔ)措

13、施。 n膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450500 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml 左右。每日總尿量1000 ml左右。 n飲水和排尿的間隔一般在13 h，與體位和氣溫有 關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。 膀胱括約肌控制力訓(xùn)練 n常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T 括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日 35次。 肛門牽拉技術(shù) n肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解 n促使尿道括約肌痙攣緩解 n改善流出道阻力 排尿反射訓(xùn)練 n發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。 n常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、 摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等

14、。 n聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。 叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50100次 /min，扣擊次數(shù)100500次。 n高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。 代償性排尿訓(xùn)練 nValsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸 1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲 髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加 腹部壓力。 代償性排尿訓(xùn)練 nCrede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂 部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部 深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴 力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷

15、和 尿液返流到腎臟。 排尿意識與體位的訓(xùn)練排尿意識與體位的訓(xùn)練：指導(dǎo)病人于每次排尿時，有 意識地做排尿動作，使協(xié)同肌配合，以利于排尿反射 的形成。指導(dǎo)能站立的患者站立排尿意識訓(xùn)練，易于 將膀胱內(nèi)沉淀排出，殘余尿相對減少。 間歇性導(dǎo)尿間歇性導(dǎo)尿 n早年就已推薦采用定期導(dǎo)尿的方法（1884年） n20世紀40年代末期，提出無菌性間歇性導(dǎo)尿術(shù) n1971年提出間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù) 液體攝入量：應(yīng)限制在2000ml/d，并要求能逐步做 到均勻攝入，即每小時在100125ml左右，并避 免短時間大量飲水。 具體方案為：早、中、晚各400ml，可在上午10點、 下午4點及晚8點飲水各200ml，晚8點到次日6

16、點， 不再飲水。 尿管的選擇尿管的選擇 n尿管材料 多由橡膠（合成橡膠）、乳膠、塑料 或硅膠等制成。某些尿管具有親水特性和自身潤 滑作用，某些尿管具有抗菌特性，可反復(fù)使用。 n內(nèi)徑 1.52.0mm 男性：F1014號 女性： F1416號 n尿管潤滑：經(jīng)石蠟油充分潤滑，也可應(yīng)用具有局 麻作用的潤滑膠。 清潔導(dǎo)尿清潔導(dǎo)尿 n每小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。 n理想的膀胱容量300500ml。殘余尿少于80100ml 時，可停止導(dǎo)尿。 n由患者進行導(dǎo)尿操作。 操作程序操作程序 n0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒 液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。 n局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗

17、操 作者（可以為患者或陪護者）雙手。 操作技術(shù)操作技術(shù) n手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從 導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以 避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂 搽潤滑油以減小插入阻力。 操作技術(shù)（續(xù)） n導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。 n導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激 的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可 以采用煮沸消毒的方法。 使用頻率使用頻率 n如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34 次/日； n如能部分排尿，使用頻率12次/日。 n每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀 胱容量）為宜。 n殘余尿80100 ml時停止清潔導(dǎo)尿。

18、 注意事項注意事項 n患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以 便合理選擇導(dǎo)尿時機。 n患者每日保持尿量1000 ml/d左右，根據(jù)尿量確定 進水量。 n盡管導(dǎo)尿管不強調(diào)嚴格消毒，但是仍然要強調(diào)充 分地清洗和合理保存。 n插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損 傷。 保留導(dǎo)尿 n搶救期和不能主動配合時使用。 n患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用， 以減少菌尿及感染發(fā)生。 n流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保 持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。 注意： n避免尿道穹隆部壓力 n導(dǎo)尿管固定在腹壁 n避免牽拉 n拔除時務(wù)必抽空氣囊 n保證足夠的飲水 n集尿袋注意排空 n每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管 n選擇柔軟的導(dǎo)尿管 菌尿菌尿 n常見的問題，尤其是脊髓損