胸痛胸前導(dǎo)聯(lián)STT改變浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科徐強(qiáng)

1、胸痛，胸前導(dǎo)聯(lián)胸痛，胸前導(dǎo)聯(lián)st-t改變改變 浙江省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 徐強(qiáng)病例介紹 男性 70歲，因“反復(fù)胸痛2年，再發(fā)伴暈厥10小時(shí)”從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)院來就診。 既往：高血壓病10年，服用尼福達(dá)治療 查體：bp 163/91mmhg，t 36.9，p 70次/分，心肺聽診無殊。 血?dú)夥治觯琩二聚體正常范圍心電圖（外院起病2小時(shí)心電圖)tni 0ug/l心電圖（10小時(shí)心電圖）冠脈造影次日心電圖次日tni 0ug/l 診斷：心肌梗死？ tni心肌損傷后46h釋放入血，達(dá)到診斷決定值。 心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 【1】 【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)志物標(biāo)志物（上限（上限）1 1項(xiàng)缺血證據(jù)：項(xiàng)缺血證據(jù)：

2、癥狀癥狀 新缺血新缺血ecgecg（stst或或lbbblbbb）新新q q波波 影像影像( (喪失喪失/ /運(yùn)動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)異常) )v1-3導(dǎo)聯(lián)st段抬高的鑒別 急性前間壁心肌梗死 室壁瘤形成 早期復(fù)極綜合癥 變異性心絞痛 肺栓塞 右束支傳導(dǎo)阻滯 。心超心電圖(常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)高一肋)典型brugada 型心電圖 家族成員無猝死 子女心電圖無異常動(dòng)態(tài)心電圖心內(nèi)電生理檢查給藥前s1s1刺激，s1s2(+s3),給心律平2mg/kg靜推并重復(fù)上述檢查。均未誘發(fā)出室性心動(dòng)過速心律平75mg心律平150mg給藥后15minv1v2v3v4v5v6 治療：與家屬商量后決定 西洛他唑+他汀 隨訪關(guān)于brugad

3、a綜合征 本病于1991年由西班牙學(xué)者brugada p和brugada j兩兄弟首先提出 brugada綜合征是一種編碼離子通道基因異常所致的家族性原發(fā)心電疾病。 心電圖具有特征性的 “三聯(lián)征”：類右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（v1v3） st呈下斜形或馬鞍形抬高、t波倒置 臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。分型1.型心電圖有診斷意義2.、型心電圖無診斷意義只有在下列情況下表現(xiàn)為型時(shí)有意義：1）將胸前導(dǎo)聯(lián)向上移1-2肋間2）藥物誘發(fā)診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1+1/5=型心電圖+下列5項(xiàng)之一僅有心電圖而無其他符合條件不能診斷，稱為brugada樣心電圖brugada波特點(diǎn) 多變性同一患者不同一患

4、者不同時(shí)間記錄同時(shí)間記錄到不同形態(tài)到不同形態(tài)的的brugada波形波形brugada波特點(diǎn) 間歇性同個(gè)患者不同時(shí)間，有時(shí)可記錄到brugada 波，有時(shí)無brugada波特點(diǎn) 隱匿性同個(gè)患者靜息時(shí)與藥物誘發(fā)時(shí)表現(xiàn)得心電圖靜息時(shí)藥物誘發(fā)brudaga型波的誘發(fā) 誘發(fā)對象 臨床可疑，缺乏型心電圖 自發(fā)的、型心電圖 誘發(fā)方法 1）將胸前導(dǎo)聯(lián)上移1-2肋間 誘發(fā)方法 2）藥物誘發(fā)電生理檢查 刺激部位：常規(guī)選擇右心室心尖部 刺激方案：s1s1:至少2個(gè)周期（200ms） 其外刺激 至少用到s2,s3 陽性標(biāo)準(zhǔn)：誘發(fā)出室速 多形性室速、室顫 意義：有助于診斷和危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 1.自發(fā)的型心電圖（較誘發(fā)者高5.5倍） 2.男性（較女性高5.5） 3.程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室速（8倍） 4.室顫、猝死復(fù)蘇者（54個(gè)月內(nèi)70%復(fù)發(fā)）治療：非藥物治療 icd唯一有效的措施 消融少量報(bào)道（效果？） 起搏器抗心動(dòng)過緩（效果？）藥物治療 禁忌類： c類（氟卡尼、普羅帕酮） a類（除外奎尼?。?普魯卡因胺、 丙比胺 應(yīng)用無效：胺碘酮、阻滯劑 有效藥物： 特異性a類（奎尼丁、替地沙米）