胰島素泵精細(xì)血糖管理

1、精細(xì)血糖管理，回歸健康生活| mdt confidential2正常人生理性胰島素 是怎樣分泌的呢？正常人生理性胰島素是怎樣分泌的呢？生理性胰島素是這樣分泌的生理性胰島素是這樣分泌的正常人胰島素分泌包括基礎(chǔ)胰島素和大劑量胰島素兩部分 胰腺24小時不間斷分泌小劑量胰島素，稱為基礎(chǔ)胰島素，基礎(chǔ)胰島素在非進(jìn)食狀態(tài)下進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，負(fù)責(zé)非進(jìn)食狀態(tài)下產(chǎn)生的葡萄糖人體對基礎(chǔ)胰島素的需求并不是一條直線人體對基礎(chǔ)胰島素的需求并不是一條直線生理性胰島素是這樣分泌的生理性胰島素是這樣分泌的正常人胰島素分泌包括基礎(chǔ)胰島素和大劑量胰島素兩部分 胰腺在進(jìn)餐時分泌大劑量胰島素 餐時胰島素負(fù)責(zé)就餐后腸道消化吸收的葡萄糖健康人隨

2、時進(jìn)餐，隨時分泌，大劑量分泌無次數(shù)限制早餐晚餐l睡前胰島素的作用每日每日3 3餐由餐時胰島素覆蓋餐由餐時胰島素覆蓋有效控制餐后血糖有效控制餐后血糖短短/ /速效胰島素速效胰島素中中/ /長效胰島素長效胰島素午餐患者空腹血糖由基礎(chǔ)胰島素覆蓋患者空腹血糖由基礎(chǔ)胰島素覆蓋降低非進(jìn)餐時肝臟釋放入血的葡萄糖降低非進(jìn)餐時肝臟釋放入血的葡萄糖強(qiáng)化胰島素治療采用基礎(chǔ)強(qiáng)化胰島素治療采用基礎(chǔ)- -大劑量胰島素輸注模式大劑量胰島素輸注模式| mdt confidential6正常人生理性胰島素 是怎樣分泌的呢？胰島素泵是怎樣工作的呢？| mdt confidential7胰島素泵工作原理胰島素泵工作原理胰島素泵是受

3、電腦控制的利用微型馬達(dá)精確驅(qū)動胰島素進(jìn)行皮下輸注的注射器。按預(yù)先設(shè)定的程序給藥模式，精確模擬生理的胰島素分泌模式即基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素的一種給藥方式。| mdt confidential8使用minimed 胰島素泵治療對胰島素輸注進(jìn)行程控 胰島素單位數(shù)基礎(chǔ)率減小,防止出現(xiàn)夜間低血糖對基礎(chǔ)率進(jìn)行程控,防止早上出現(xiàn)高血糖由于上午不舒服,取消餐前大劑量為午餐和稍后的零食輸注雙波大劑量散步時輸注臨時基礎(chǔ)率,防止出現(xiàn)低血糖晚餐大劑量強(qiáng)化胰島素治療采用基礎(chǔ)強(qiáng)化胰島素治療采用基礎(chǔ)- -大劑量胰島素輸注模式大劑量胰島素輸注模式強(qiáng)化治療可以更好改善血糖強(qiáng)化治療可以更好改善血糖無論對無論對1 1型還是型還是2

4、 2型患者，每日型患者，每日3 3針以上均可以更有效的控制血糖針以上均可以更有效的控制血糖dcct research group. n engl j med. 1993;329:977986.ohkubo y, et al. diabetes res clin pract. 1995;28:103-117.更有效的血糖控制可以降低多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險dcct research group. n engl j med. 1993;329:977986.dcct research group. diabetes. 1995;44:968983.the dcct/edic study researc

5、h group. n engl j med. 2005;353:2643-2653.強(qiáng)化治療，血糖控制佳，并發(fā)癥減少強(qiáng)化治療，血糖控制佳，并發(fā)癥減少|(zhì) mdt confidential11正常人生理性胰島素 是怎樣分泌的呢？mdi和csii優(yōu)劣勢分別在哪呢？每天多次注射胰島素3次（mdi） 模擬胰島素生理性分泌模式持續(xù)皮下胰島素輸注（csii)按照個體胰島素需求設(shè)置胰島素輸注分段輸注基礎(chǔ)率，降低低血糖風(fēng)險隨時追加大劑量，解決意外高血糖，生活質(zhì)量更高吸收差異大，劑型復(fù)雜，療效與安全不能兼顧；人通過加餐、運(yùn)動等被動的適應(yīng)藥，生活受局限13三短一中胰島素的作用bslhsb短效 nph一天多次一天多次

6、注射注射治療模式：中/長效基礎(chǔ)胰島素 + 餐前短/速效胰島素，每天多次注射 來得時號稱“沒有峰值的胰島素”，作用持續(xù)長達(dá)24小時以上優(yōu)勢： 比兩次注射更符合生理方式，控制水平有所提高 在進(jìn)餐和運(yùn)動方面獲得較大的自由度 劣勢： 注射次數(shù)多，非常不方便，病人依從性差、價格也不便宜 無法依據(jù)可預(yù)見的變動來調(diào)整基礎(chǔ)胰島素水平，如黎明現(xiàn)象、運(yùn)動 不能控制胰島素吸收和作用的差異性，導(dǎo)致血糖波動大 最小1u追加胰島素，不滿足脆性糖尿病精確調(diào)糖的需求 14csiicsii，胰島素泵治療，胰島素泵治療治療模式：模擬人體胰腺，24小時輸注胰島素 泵用胰島素為速、短效胰島素 基礎(chǔ)率和大劑量兩種輸注模式，均可靈活設(shè)置

7、和調(diào)節(jié) 優(yōu)勢： 更為接近契合胰腺自然的釋放模式 短、速效胰島素吸收穩(wěn)定，血糖波動小 生活自由度大，注射次數(shù)顯著減少（3-7天一次），依從性好 最小0.05u追加胰島素，更適合脆性糖尿病的精確調(diào)節(jié)。劣勢： 價格胰島素正常胰島素分泌24 小時0 小時泵釋放15l工作模式：更接近于生理情況下的胰島素分泌l藥效學(xué)：胰島素的吸收更有效，不易局部蓄積l程序設(shè)置：更靈活、更精確為什么胰島素泵治療更加有效？胰島素泵胰島素泵-最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注胰島素的輸注與胰島素的胰島素的輸注與胰島素的需求相配和需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率多段基礎(chǔ)率通過餐前大劑

8、量功能通過餐前大劑量功能隨時適當(dāng)補(bǔ)充胰島素隨時適當(dāng)補(bǔ)充胰島素減少注射次數(shù)，減輕減少注射次數(shù)，減輕疼痛疼痛17基礎(chǔ)胰島素作用在個體間的差異性基礎(chǔ)胰島素作用在個體間的差異性中效胰島素甘精胰島素地特胰島素glucose infusion rate 葡萄糖輸注率曲線圖：每張圖是同一病人在不同時間進(jìn)行相同劑量的胰島素注射（0.4u/kg, 大腿）4次繪制出的曲線圖glucose infusion rateglucose infusion ratetime (hours)time (hours)time (hours)00024242418長效和nph胰島素的吸收波動可達(dá)52，來得時每天劑量間波動可達(dá)32

9、，這可以用來解釋80的日常血糖波動。與注射相比，泵可實現(xiàn)更好的血糖控制，這是因為: 速效胰島素吸收波動低于3可設(shè)定程序允許制定個體化方案 來契合不同個體對基礎(chǔ)胰島素的 需要以及大劑量的變動需要 胰島素吸收和有效性第1天: 預(yù)期峰值1第2天: 提前峰舉例 20胰島素作用 (峰值)作用的小時數(shù)6121824第3天: 延遲峰舉例,胰島素累積的結(jié)果 201.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大劑量胰島素輸注基礎(chǔ)胰島素輸注對基礎(chǔ)率進(jìn)行程控,幫助防止延遲現(xiàn)象雙波大劑量峰運(yùn)動過程中的臨時基礎(chǔ)率,幫助防止低血糖t進(jìn)餐大劑量基礎(chǔ)率降低,幫助防止低血糖胰島素單位數(shù)19

10、csiicsii減少胰島素皮下蓄積減少胰島素皮下蓄積 l注射部位固定，減少因注射部位不同而造成吸收變異l持續(xù)微劑量皮下輸注，有效減少胰島素皮下蓄積表皮胰島素皮下蓄積皮下脂肪肌肉層20mdi vs. csiimdi vs. csii的區(qū)別的區(qū)別佩戴胰島素泵mdi治療靈活用靈活用泵，生活靈活泵，生活靈活 靈活的靈活的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率設(shè)置設(shè)置csiicsii，胰島素泵治療，胰島素泵治療23基礎(chǔ)胰島素的需要量并非一成不變基礎(chǔ)胰島素的需要量并非一成不變n=3220.30.40.50.60.70.80.9112-1a2-3a4-5a6-7a8-9a10-11a12-1p2-3p4-5p6-7p8-9p10-1

11、1phourunits/hourage 3-10age- 11-20age 21-60age 60胰島素泵模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌胰島素泵模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌生理性基礎(chǔ)胰島素分泌并非保持不變，不同時間段不同情況下基礎(chǔ)胰島素的分泌也生理性基礎(chǔ)胰島素分泌并非保持不變，不同時間段不同情況下基礎(chǔ)胰島素的分泌也會相應(yīng)變化會相應(yīng)變化. .胰島素泵通過設(shè)定不同時間段的基礎(chǔ)率與設(shè)定臨時基礎(chǔ)率來達(dá)到模擬生理的效果，胰島素泵通過設(shè)定不同時間段的基礎(chǔ)率與設(shè)定臨時基礎(chǔ)率來達(dá)到模擬生理的效果，這是一針長效胰島素?zé)o法比擬的這是一針長效胰島素?zé)o法比擬的. .打針做不到的打針做不到的- -原來胰島素可以這樣設(shè)定！原來胰島

12、素可以這樣設(shè)定！采用美敦力采用美敦力mini medmini med胰島素泵治療可設(shè)定胰島素釋放胰島素泵治療可設(shè)定胰島素釋放0 01.01.02.02.03.03.04.04.05.05.06.06.012am12am4am4am8am8am12pm12pm4pm4pm8pm8pm12am12am大劑量釋放胰島素大劑量釋放胰島素基礎(chǔ)胰島素釋放基礎(chǔ)胰島素釋放基礎(chǔ)率設(shè)定有助于預(yù)防黎明現(xiàn)象雙波注射以配合早午餐運(yùn)動時設(shè)定臨時基礎(chǔ)率有助于預(yù)防低血糖晚餐大劑量減少基礎(chǔ)率預(yù)防夜間低血糖胰島素的單位胰島素的單位基礎(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié)餐前與前一餐餐后相比血糖應(yīng)下降1-3mmol/l。血糖若下降不超過1

13、mmol/l則增加基礎(chǔ)率，下降超過3mmol/l則減少基礎(chǔ)率。短效胰島素提前2-3小時，速效胰島素提前1h。結(jié)合大劑量調(diào)整使血糖初步平穩(wěn)達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)可用跳餐實驗來進(jìn)行基礎(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié)也可采用動態(tài)血糖監(jiān)測(保持飲食運(yùn)動和應(yīng)激的穩(wěn)定性）。跳餐實驗方法上次大劑量注射至少5個小時，離上次進(jìn)食至少3個小時。開始血糖在合理的控制范圍，如5.6-8.3mmol/l。這一天沒有特別的強(qiáng)體力活動，中重度的低血糖和應(yīng)激。每隔2h記錄指尖血糖。不進(jìn)食后，若血糖平穩(wěn)則證明基礎(chǔ)率合適。若升高超過1.7則表明需要增加基礎(chǔ)率，降低超過1.7則表明需要減低基礎(chǔ)率。靈活用靈活用泵，生活靈活泵，生活靈活 靈活的靈活的大劑

14、量大劑量設(shè)置設(shè)置csiicsii，胰島素泵治療，胰島素泵治療29712712泵大劑量輸注模式的高級功能設(shè)置泵大劑量輸注模式的高級功能設(shè)置 大劑量輸注波形 正常、方波和雙波大劑量 大劑量向?qū)в嬎闫鱩odel 712paradigm is a registered trademark and dual wave and square wave are trademarks of medtronic diabetes.雙波方波正常波30影響血糖的食物影響血糖的食物u碳水化合物=carbohydrate=carb=chou蛋白質(zhì)=protein u脂肪=fat31脂肪、蛋白質(zhì)和纖維素脂肪、蛋白質(zhì)和纖維

15、素脂肪和蛋白質(zhì) 對血糖的影響非常小 熱量高 攝入多會延長腸胃排空時間 2小時ppg預(yù)想的水平纖維素 減緩餐后血糖的升高-32minimed胰島素泵的餐前大劑量方式注射時間 方波a + b = 雙波基礎(chǔ)率不同食物對餐后血糖的不同改變根據(jù)不同的食物成分轉(zhuǎn)化為血糖速度的特點，設(shè)計不同的餐前大劑量輸注方式正常波碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪吸收的百分比進(jìn)餐時間（小時）餐前大劑量33常規(guī)大劑量常規(guī)大劑量 定義：在一段短時間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素 用途：校正高cho含量，低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的餐 或零食后高血糖 timeinsulinnormal34方波大劑量方波大劑量 定義：在30分鐘到8小時內(nèi)隨時間均勻輸注

16、一個大劑量 用途：需要更長時間吸收的食物或延遲吸收的情況 高蛋白或高脂肪食物 長時間吃零食 由于胃輕癱而延遲消化方波35胃輕癱患者（消化緩慢），常波的胰島素作用曲線峰值較cho吸收提前，導(dǎo)致餐后高血糖。根據(jù)胃輕癱患者的血糖變化特點，根據(jù)胃輕癱患者的血糖變化特點，設(shè)計方波大劑量輸注方式設(shè)計方波大劑量輸注方式使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的cho吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。36根據(jù)長時間進(jìn)餐者的血糖變化特點，根據(jù)長時間進(jìn)餐者的血糖變化特點，設(shè)計方波大劑量輸注方式設(shè)計方波大劑量輸注方式對于進(jìn)餐時間的延長，正常波的胰島素作用曲線過早發(fā)揮作用，來應(yīng)付cho的吸收，導(dǎo)致餐后高血糖。使用方波，胰島

17、素的作用曲線和延長進(jìn)餐的cho吸收相吻合，會更好地控制餐后血糖。37 雙波大劑量雙波大劑量 定義：在一次常規(guī)大劑量輸注之后，緊跟著輸注一個 方波大劑量 用途：進(jìn)食同時包含快速吸收和緩慢吸收的混合食物的 情況，如西式快餐、宴會等time雙波38雙波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的時間分配：短效胰島素速效胰島素高蛋白飲食1h2h高脂肪飲食2h3-4h雙波雙波/ /方波大劑量的設(shè)定方波大劑量的設(shè)定39舉舉 例例日日期期血血 糖糖 （mmol/l)胰胰 島島 素素 劑劑 量量早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡睡前前早餐大劑量早餐大劑量中餐大劑量中餐大劑量晚餐大

18、劑量晚餐大劑量前前后后前前后后前前后后常規(guī)常規(guī)方波方波常規(guī)常規(guī)方波方波常規(guī)常規(guī)方波方波6/35.47.19.311.63.710.38.586660%40%70%30%70%30%7/37.18.47.57.86.28.36.786750%50%80%20%70%30%早餐：1兩饅頭+半斤牛奶+1個雞蛋中餐：2兩米飯+1兩瘦豬肉片+適量青菜晚餐：1.5兩米飯+ 1兩瘦肉片+2塊豆腐干+適量青菜40大劑量設(shè)定時，需考慮的要點1.餐前血糖2.進(jìn)餐的食物:- 成分：cho、蛋白質(zhì)、脂肪與纖維素- 胰島素/碳水化合物比例- 胰島素敏感系數(shù)3.進(jìn)餐的時間:快餐或宴會| mdt confidential4

19、1胰島素泵胰島素泵 萬事大吉萬事大吉csiicsii，胰島素泵治療，胰島素泵治療4、每年篩查一次并發(fā)癥情況。1、每周至少一次每日7點血糖監(jiān)測。2、每三個月檢查一次糖化血紅蛋白3、每年一次72小時動態(tài)血糖監(jiān)測，評估血糖波動情況；使用胰島素泵治療后，您還需要：使用胰島素泵治療后，您還需要：良好的血糖控制| mdt confidential43中國糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)中國糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)項目理想良好差血糖（mmol/l）空腹/餐前4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0hba1c（%）6.56.5 - 7.57.5 簡單記憶方法：“45678”，任何時間血糖4mmol/l， 空腹5.6mmol/l，