黑龍江中醫(yī)藥大學佳木斯學院中醫(yī)內(nèi)科教研室完整版

1、定定 義義 腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。 腹痛在臨床上極為常見，可出現(xiàn)在多種疾病中。 內(nèi)經(jīng)已提出寒邪、熱邪客腸胃可引起腹痛，并提出腹痛的發(fā)生與脾胃、大小腸、膀朧等臟腑有關。 張仲景金匾要略對腹痛的辨證治療有了進一步認識，并根據(jù)不同病因擬定了附子梗米湯、厚樸三物湯等方劑治療。 諸病源候論腹痛病諸候?qū)Ω雇床C論述更為詳盡，指出：“腹痛者，因腹藏虛，寒冷之氣，客于腸胃膜原之間，結聚不散，正氣與邪氣交爭故痛?！?景岳全書心腹痛記載了寒滯、血積、食滯、下虛、火邪、熱郁、蟲痛、痰飲等各種腹痛臨床表現(xiàn)。并列舉了治法方藥。 歷史沿革與西醫(yī)聯(lián)系 西醫(yī)學內(nèi)科的腹痛常見于腸激惹綜合征，

2、消化不良，胃腸痙攣，不完全性腸梗阻，腸粘連，腸系膜和腹膜病變，泌尿系結石，急慢性胰腺炎，腸道寄生蟲等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證治療。 病因病機病因 1.外感時邪 外感風、寒、暑、熱、濕侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛；若傷于暑熱，暑邪濕熱中阻，邪氣奎滯于內(nèi)；或寒邪不解，郁而化熱，或濕熱奎滯；可導致氣機阻滯，腑氣不通則腹痛。 2.飲食所傷 暴飲暴食，傷及脾胃，飲食停滯；悠食肥甘厚膩或辛辣，釀成濕熱，內(nèi)蘊胃腸；或恣食生冷，遏阻脾陽，均可導致脾胃納運升降失常，腑氣通降不利而發(fā)生腹痛。如飲食不潔，腸蟲滋生，阻于腸間，腑氣不通則痛。 病因病機病因 3.情志失

3、調(diào) 抑郁惱怒，則肝失條達，氣機不暢，氣機阻滯而作痛；若氣滯日久，血行不暢，則瘀血內(nèi)生，導致氣滯血瘀，“不通而痛”；憂思傷脾，或肝郁克脾，肝脾不和，氣機不利而發(fā)生腹痛。 4.陽氣素虛 由于脾陽素虛，健運失職，寒濕內(nèi)生；或因脾運失職，氣血化源不足，導致氣血虧虛，臟腑失于溫養(yǎng)；或老年病久等導致腎陽虛衰，臟腑失于溫煦，臟腑虛寒，陰寒內(nèi)生，臟腑氣機不利而至腹痛。諸病源候論久腹痛說“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時”。說明陽氣素虛，臟腑虛寒，其腹痛久延不愈，病程纏綿。 此外，跌仆損傷，脈絡淤阻；或腹部手術后，血絡受損，也可形成腹中痕血，氣機升降不利，“不通則痛”。 病因病機病機 腹痛發(fā)

4、病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，病理因素主要有寒凝，火郁，食積，氣滯，血瘀?？傊静〉幕静C為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”或陽氣虛弱，臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，“不榮亦痛”。 1.基本病機 腹痛的基本病機，仍離不開“不通則痛”和“不榮則痛”。因外感時邪、飲食所傷、情志失調(diào)或跌仆損傷、腹部手術后所致者，多為臟腑氣機不利，氣血運行不暢的“不通則痛”；而由陽氣素虛所致者，則為臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)的“不榮亦痛”。 2.病位 腹中有肝、膽、脾、胃、腎、大小腸、膀朧等臟腑，又是足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，若相關臟腑功能失調(diào)，使氣血淤滯，脈絡痹阻，或臟腑失于溫煦濡養(yǎng)均可導致腹痛。

5、 病因病機病機病因病機病機 3.病理性質(zhì) 病理性質(zhì)不外虛、實兩端。概而言之，實為邪氣郁滯，經(jīng)絡氣血運行不暢所致；虛為陽氣虛弱，臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)引起。 4.病機轉化 一是虛實轉化，如實證日久，或失治誤治，可轉為虛證；或因虛致實，如脾虛不運，一再傷飲食而致虛中夾實證。二是寒熱轉化，如寒郁化熱；或熱痛日久，傷陰及陽，可轉為寒熱錯雜證。三是氣血轉化，如氣滯日久，則血行不暢，而成寮血內(nèi)阻；或癖血影響氣機而致氣滯血疲。在轉化過程中，可見寒熱錯雜、虛實夾雜、氣滯血瘀。 病因病機病機 5.預后 若急性暴痛，治不及時，或治不得當，氣血逆亂，可致厥脫之證；若濕熱蘊結腸胃，或術后氣滯血寮，可造成腑氣不通，氣滯血瘀日

6、久，可變生積聚。 診斷要點 1.臨床特征 凡以胃院以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)的，均屬腹痛范疇。其疼痛性質(zhì)各異，包括冷痛、灼痛、隱痛、脹痛、刺痛等。又因病因和涉及臟腑不同，臨床表現(xiàn)有別。若涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；膀朧濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋漓，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛多有外傷或手術史；少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。 2.病史 腹痛發(fā)病可無特殊病史，急性發(fā)作；也可為慢性腹痛急性發(fā)作。其痛發(fā)或加劇，常與飲食、情志、受涼等因素有關。 診斷要點 3.輔助檢查血常規(guī)，血、尿淀粉酶檢查，胃腸道壓力測定，電子胃鏡，腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B

7、超，腹部X線（全消化道鋇餐，腹部平片、腹部透視等），腹部CT等有助診斷。 鑒別診斷 1.腹痛與胃痛 胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛也可伴腹痛的癥狀，常需鑒別。胃痛部位在心下胃院之處，常伴有惡心、暖氣等胃病常見癥狀，腹痛部位在胃院以下，多伴有泄瀉、便秘等腸病癥狀。若胃腸同病須辨別主次。 2.腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀 許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，但均以基本病特征為主，此時的腹痛，只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征。而腹痛病癥，當以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。 鑒別診斷 3.腹痛與外科婦科腹痛 內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛

8、無定處，壓痛不明顯；外科腹痛多先腹痛后有發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，可見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)帶胎產(chǎn)有關。如痛經(jīng)，先兆流產(chǎn)，宮外孕，輸卵管破裂等，應及時進行婦科檢查，以明確診斷。 辨證論治辯證要點1、辨腹痛緩急 2、辨腹痛部位3、辨腹痛性質(zhì)辨證論治治療原則 腹痛的基本病機為“不通則痛”，因而治療腹痛以“通”為主法，應根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應治法。在通法的基礎上，結合審證求因，標本兼治之原則。實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，瘓者散之。屬實證者，重在祛邪疏導。若虛痛，應溫中補虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下，對于久痛人絡綿綿不愈之腹痛，可采取

9、溫煦、活血、通絡之法。 辨證論治分證論治 1寒凝腹痛 證候：腹痛急暴，得溫則減，遇冷痛甚，畏寒，手足不溫，口淡不渴，小便清利，或見大便溏薄，舌苔白膩，脈沉緊。 治法：溫中散寒。 方藥：良附丸合正氣天香散加減。 方解：方中高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒，烏藥、香附、陳皮理氣止痛。 如臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕者，為腎陽不足，寒邪內(nèi)侵，宜通脈四逆湯以溫通腎陽； 如少腹拘急冷痛，苔白，脈沉緊，為下焦受寒，厥陰之氣失于疏泄，宜暖肝煎以溫肝散寒；如腹中冷痛，手足逆冷，而又身體疼痛，為內(nèi)外皆寒，宜烏頭桂枝湯以散內(nèi)外之寒； 如腹中雷鳴且痛，胸脅逆滿，嘔吐，為寒邪上逆，宜附子粳米湯以溫中降逆。 辨

10、證論治分證論治 2.熱結腹痛 證候：腹脹痛拒按，胸院痞悶，大便多秘結或塘滯不爽，煩渴引飲，自汗，小便短赤，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。 辨證論治分證論治 治法：泄熱通腑。 方藥：大承氣湯加減。 方解：方用大黃苦寒泄熱攻下，芒硝咸寒潤燥，軟堅破結；佐以厚樸、積實破氣導滯。 如燥結不甚而濕熱重者，可去芒硝加黃芬、山桅等； 如腹痛引及兩脅者，可加柴胡、郁金。 辨證論治分證論治 3.虛寒腹痛 證候：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按，饑餓勞累后更甚，得食或休息后稍減，大便塘薄，兼有神疲、氣短、怯寒等證，舌淡苔白，脈象沉細。 辨證論治分證論治 治法：溫中補虛，和里緩急。 方藥：小建中湯加減。 方解：方用桂枝

11、配怡糖，生姜配大棗，溫中補虛；白芍配甘草，和里緩急。 如見神倦少氣，或大便雖軟而艱難者，為氣虛無力，可加炙黃茂以補氣； 若虛寒腹痛見證較重，嘔吐肢冷脈微者，用大建中湯以溫中散寒； 若腹痛自利，肢冷脈沉遲者，則屬脾腎陽虛，用附子理中湯以溫補脾腎。 辨證論治分證論治 4.氣滯腹痛 證候：腹痛脹悶，痛無定處，攻竄兩脅，時聚時散，得暖氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌苔薄白，脈弦。 辨證論治分證論治 治法：疏肝解郁，理氣止痛。 方藥：柴胡疏肝散加減。 方解：方中柴胡、積殼、香附、陳皮疏肝理氣；白芍、炙甘草緩急止痛；川芍行氣活血。 若氣滯較重，胸脅脹痛者，加川諫子、郁金； 若痛引少腹、皋丸者，加橘核、荔枝

12、核、川諫子； 若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方； 若少腹絞痛，陰囊寒廟痛，可用天臺烏藥散； 肝郁日久化熱者，加丹皮、山桅子、川辣子清肝泄熱。 辨證論治分證論治 5.食滯腹痛 證候：脘腹脹滿疼痛，拒按，惡食，暖腐吞酸，或痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結，舌苔膩，脈滑實。 辨證論治分證論治 治法：消食導滯。 方藥：積實導滯丸加減。 方解：方中大黃、積實、神曲以消食導滯；黃芩、黃連、澤瀉以清熱化濕；白術、茯苓以健運脾胃。 方中可加萊菔子、檳榔以助消食理氣之力； 若食滯較輕，可用保和丸消食導滯。 辨證論治分證論治 6.血瘀腹痛 證候：脘腹疼痛，且痛勢較劇，痛處不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫黯或有疲斑，脈澀。

13、 辨證論治分證論治 治法：活血化瘀。 方藥：少腹逐瘀湯加減。 方解：方中當歸、川芍、赤芍以養(yǎng)血活血；生蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索以化瘀止痛；肉桂、干姜、小茴香以溫經(jīng)止痛。 如屬腹部手術后作痛者，可加澤蘭、紅花以散瘀破血； 如屬跌仆創(chuàng)傷后作痛者，可加落得打、王不留行或另吞三七粉、云南白藥等以行血破瘀。 辨證論治分證論治 腹痛與飲食關系最為密切，平素宜飲食有節(jié)，忌暴飲暴食，忌食生冷，不潔之食物，少食過于辛辣、肥膩之品。要養(yǎng)成良好的飲食習慣，飯前洗手，細嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動。腹痛患者宜解除思想顧慮，疼痛劇烈者臥床休息，進食易消化，有營養(yǎng)食物。虛寒者宜進熱食；熱證宜進溫食；食積腹痛者宜暫禁食或少食。 注意患者的面色，腹痛部位、性質(zhì)、程度、時間、腹診情況，二便及其伴隨癥狀，并須觀察腹痛與情緒，飲食寒溫等因素的關系。 患者腹痛劇烈，拒按，冷汗淋漓，四肢不溫，嘔吐不止等癥狀，應警惕出現(xiàn)厥脫證，需立即處理，以免貽誤病情。 預防調(diào)護小結 腹痛是以胃脘以下，恥骨毛際以上發(fā)生的疼痛為主癥的病證。主要病因有外邪、飲食、情志、陽虛臟寒等因素，且相互兼夾，相互轉化，互為因果共同致病。 以臟腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯的“不通則痛”和臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)“不榮亦痛”為基本病機。 以寒熱虛實為辨證綱領，辨證時應分清寒熱的輕重、陽