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文檔簡介

1、入院病歷姓名 :XXX籍貫:貴州省盤縣性別:女住址:貴州省盤縣柏果鎮(zhèn)東風村年齡: 33 歲入院日期: 2015年 01月 03日 10時48分婚姻:已婚記錄日期: 2015 年 01 月 03 日職業(yè):農(nóng)民病史陳述者:患者本人民族:漢族可靠程度:可靠主訴:停經(jīng) 39+6 周,陰道流液 1+小時現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2014年03月30日。停經(jīng)1+月自測尿HCG陽性,“貴陽市仁愛醫(yī)院”行B 超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕 4月癥狀消失。孕期未建卡,自訴查血常規(guī)、肝 功能、肝炎系列、HIV、TORCH尿常規(guī)、唐氏篩查、心

2、電圖結果均未見明顯異常(未見報告 單,具體不詳) 。孕 4+月感胎動至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認頭暈、眼花、胸 悶、氣促等不適,否認雙下肢水腫。 1 +小時前無名顯誘因出現(xiàn)陰道流液,色清,量不詳,無 異味,伴不規(guī)律腹痛,無陰道流血等不適,遂入院待產(chǎn)。既往史:既往體健,否認“高血壓、糖尿病、心臟病、腎病”病史,否認“肝炎、結核”等 傳染病病史,否認藥物食物過敏史,否認手術外傷史,否認輸血史。預防接種史不祥。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng):平時無慢性咳嗽,咯痰、咯血及氣喘史,無肺結核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng):無心悸、氣急、發(fā)紺、頭昏、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng):無慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸

3、、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、動脈硬化、心 臟疾病、風濕熱病史等。血液系統(tǒng):無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、 感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智力減退等。泌尿生殖系統(tǒng):無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng):無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。 肌肉骨骼系統(tǒng):無關節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。 個人史:出生于本地,未曾到外地久居,無疫區(qū)疫水接觸史。否認毒物、放射接觸史,無患病、用藥史、無寵物接觸史。月經(jīng)婚育史: 13 5-6/28-30 2014 年 03 月 30 日,月經(jīng)量

4、中等,色鮮紅,無痛經(jīng)、無血塊、 平日白帶量不多,無異味。27歲結婚,G2P1分娩方式為陰道分娩,胎兒 3000g,人流一胎,丈夫及女兒體健,否認丈夫有性病史及冶游史。家族史:否認不良妊娠家族史及其他遺傳性疾病,傳染性疾病家族史。體格檢查T:36.7 CP: 80/minR:20/minBP:120/70mmHg一般情況 : 發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自由體位,表情自然,神志清楚,應答切題, 檢查合作。皮膚粘膜: 全身皮膚粘膜輕度蒼白,無黃染,無出血點皮膚溫度及濕度正常, 彈性良好,無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無肝掌及血管蛛。 淋巴結全身淺表淋巴結不腫大。頭部頭顱: 無畸形,無壓痛,無外

5、傷及疤痕。頭發(fā)濃黑,有光澤,分布均勻,無禿發(fā)。眼部:眉毛無脫落,睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫,眼球無突出,運動自如,瞼結 膜稍蒼白,結膜無充血,鞏膜無黃染,角膜透明,兩眼瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反應好,輻輳反射存在。耳部:兩耳廓正常無畸形,外耳道未見異常分泌物,乳突區(qū)無壓痛,兩耳聽力粗測正常。 口腔:口唇無發(fā)紺及皰疹,無口角皸裂,牙齒正常,牙齦無腫脹、出血及溢膿; 舌苔薄白,舌無震顫,伸舌居中,口腔粘膜無出血及潰瘍。咽后壁無充血,扁桃體不腫大,無充血及膿性性分泌物。聲音無嘶啞。頸部: 兩側對稱,頸軟,無抵抗感。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,肝頸回流征陰性,甲 狀腺不腫大,無血管雜音,氣管居

6、中。胸部 胸廓兩側對稱。無局部膨隆或凹陷,無胸骨壓痛,無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對稱,無紅 腫、壓痛及腫塊,乳頭無分泌物。肺臟視診:胸式呼吸,呼吸兩側對稱,無增強或減弱,肋間隙無增寬或變窄。 觸診:語音震顫兩側相等,無增強或減弱,無胸膜摩擦感,皮下埝發(fā)感。 叩診:雙肺叩診呈清音;肺下界兩側對稱,在鎖骨中線第6 肋間,腋中線第 8 肋間,肩胛下角線第 10 肋間;呼吸移動度為 4cm。聽診:雙肺呼吸音清晰,語音傳導雙側對稱,無增強或減弱,未聞及干、濕羅 音,無摩擦音及埝發(fā)音。心臟視診:心前區(qū)無局限隆起,心尖搏動在左側第 5 肋間、鎖骨中線內(nèi) 0.5cm 處,搏動范圍直徑 約1.5CM,無異常搏動

7、點。觸診:心尖搏動位置、范圍同上,心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。 叩診:心臟相對濁音界無擴大,如下表右(cm)肋間左(cm)2n2.52.5III3.53IV5V9鎖骨中線距離前正中線 9cm。聽診:心率 80 次/ 分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無額外心音,無 心包摩擦音。周圍血管:無奇脈,水沖脈,交替脈,脈搏短絀,無毛細血管搏動征,大血管槍 擊音。腹部 視診:腹壁平坦,對稱,未見胃型、腸型及蠕動波未見腹壁靜脈曲張,未見手術 疤痕。觸診:腹壁柔軟,無肌緊張,全腹無壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未 觸及, Murphy 征() ,雙腎均未觸及,輸尿管點無壓痛。叩診

8、:肝濁音上界在右鎖骨中線第 5 肋間,肝、脾區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩痛。聽診:腸鳴音正常, 4 次 / 分。胃區(qū)無振水聲,肝、脾區(qū)無摩擦音,未聞及血管雜音。生殖器: 詳見??魄闆r。肛門直腸: 無脫肛及痔核。脊柱四肢: 脊柱無畸形, 無壓痛及叩擊痛, 運動無障礙。 肋脊角無壓痛及叩擊痛。 四 肢無畸形,無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張,肌張力及肌力正常。四肢關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng): 四肢運動及感覺良好,二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征陰性。??茩z查胎方位ROA胎心率148次/分,捫及不規(guī)律宮縮,外陰及陰道(-),

9、余未查宮底高低:34cm 腹圍:88cm,估計胎兒體重:3192g骨盆測量:髂前上棘間徑:28cm,髂棘間徑:30cm,髂恥外徑:20cm,坐骨結節(jié)間徑:8.5cm, 恥骨聯(lián)合弓角度 90,骨盆末測。胎兒評分 5+3 分,高危評分 10 分肛查:先露頭,銜接-3,宮頸管消退30%,宮頸軟,宮口前位,宮口未開,PH試紙陽性,評分 6 分。輔助檢查B超(本院2014年12月30 ) 1.單胎ROA 2.胎盤II級;3臍血流S/D比值正常。病歷摘要患者XXX女,33歲。因“停經(jīng)39+6周,陰道流液1+小時”于2015年01月03日10 時 48 分入院。診斷依據(jù):1 .患者無名顯誘因出現(xiàn)陰道流液,色

10、清,無異味1.2.胎膜早破G3P1 孕 39+6 周 胎方位 ROA患者平素月經(jīng)規(guī)律, 末次月經(jīng)2014年03月30日。停經(jīng)1+月自測尿HCG陽性,于“貴 陽市仁愛醫(yī)院”行 B超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕 4月癥狀消失。孕期未見卡,自訴查血常規(guī)、肝功能、 肝炎系列、 HIV、 TORC、H 尿常規(guī)、唐氏篩查、心電圖結果均未見明顯異常(未見報告單,具 體不詳)。孕 4+月感胎動至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認頭暈、眼花、胸悶、氣 促等不適,否認雙下肢水腫。1+小時前無名顯誘因出現(xiàn)陰道流液,色清,量不詳,無異味,伴不規(guī)律腹痛

11、,無陰道流血等不適,遂入院待產(chǎn)。入院查體:T:36.7 C P : 80/min R:20/min BP:120/80mmHg 。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等, 自由體位,表情自然,神志清楚,應答切題,檢查合作。全身皮膚粘膜輕度蒼白,無黃染, 無出血點皮膚溫度及濕度正常,彈性良好,無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、 無肝掌及血管蛛。淋巴結全身淺表淋巴結不腫大。頭顱外觀無畸形,無壓痛。勁無抵抗,氣 管居中,甲狀腺無觸及腫大,胸廓對稱,雙肺呼吸音清,未聞干濕性啰音。心率80次/分,率整;各心瓣膜聽診區(qū)未捫及,肝腎區(qū)無叩擊痛;腸鳴音正常。脊柱無畸形,無壓痛,生理 反射存在,病理反射未引用。??魄闆r:胎方位ROA胎心率148次/分,捫及不規(guī)律宮縮,外陰及陰道( - ),余未查宮底高低:34cm 腹圍:88cm,估計胎兒體重:3192g骨盆測量:髂前上棘間徑:28cm,髂棘間徑:30cm,髂恥外徑:20cm,坐骨結節(jié)間徑:8.5cm, 恥骨聯(lián)合弓角度 90

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