中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程

1、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程 目錄 、 醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 、 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 、 入院評(píng)估表 （附表 8） 、 護(hù)理診斷 / 問(wèn)題項(xiàng)目表 （附表 9） 、 護(hù)理記錄單 、 出院評(píng)估表 （附表 10） （ 、作風(fēng)上要實(shí)事求是，謙虛謹(jǐn)慎，嚴(yán)肅認(rèn)真， 、行為上要遵紀(jì)守法，公正廉潔，愛(ài)護(hù)集體， 、 儀容上要端莊大方，服裝整潔，精神飽滿， 、護(hù)理部主任 （總護(hù)士長(zhǎng) ） 職責(zé) 、 科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 、 護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 、 中醫(yī)護(hù)理研究室工作制度 、 急診科護(hù)理工作制度 、 門診護(hù)理工作制度 、 手術(shù)室護(hù)理工作制度 1 / 14 、 供應(yīng)室工作制度 、 查對(duì)工作制度 、 交接班工作制度 、

2、 搶救工作制度 、 消毒隔離工作制度 、 病區(qū)護(hù)理文件管理工作制度 、 物品、藥品、器材管理工作制度 、 血液凈化中心 （室 ） 護(hù)理工作制度 、 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作制度 、 病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量要求 、 急診科 （室 ） 護(hù)理工作質(zhì)量要求 、 門診護(hù)理工作質(zhì)量要求 、 手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量要求 、 供應(yīng)室工作質(zhì)量要求 、 血液凈化中心 （室 ） 護(hù)理工作質(zhì)量要求 、 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作質(zhì)量要求 中醫(yī)內(nèi)科急癥護(hù)理常規(guī) 一 般護(hù)理常規(guī) 1. 接待患者，初步分診。根據(jù)患者病情，送至搶救室或觀察室，并 立即通知醫(yī)師。 2. 做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備 2 / 14 3. 急診室環(huán)境 （ 1） 環(huán)

3、境清潔、舒適、安靜，空氣流通。 （ 2） 根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫濕度。 （ 3） 每日定時(shí)空氣消毒。 4. 入院介紹 （1）介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。 （2）介紹就診環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹作息時(shí)間及相關(guān)制度。 5. 生命體征監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄 （1）測(cè)量即刻體溫、脈搏、呼吸、血壓。 （2）新入急診室患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸 4次，連續(xù) 3 日。 （3）體溫37.5C以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸 4次。 （4）若體溫39 C以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，或遵 醫(yī)囑執(zhí)行。 （ 5） 留觀患者體溫正常 3 日后，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸 1 次，或 遵醫(yī)囑執(zhí)行。 （ 6） 危重患者生命

4、體征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行。 6. 每日記錄大便次數(shù) 1 次。 7. 協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。 8. 病情觀察，做好護(hù)理記錄，注明執(zhí)行時(shí)間。 （ 1） 嚴(yán)密觀察患者生命體征、 瞳孔、神志、舌脈等變化， 發(fā)現(xiàn)異常， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 3 / 14 （ 2） 根據(jù)病情，給予正確體位。對(duì)煩躁不安患者加床欄或用約束帶 妥善約束，防止發(fā)生意外。 （3）注意觀察分泌物、 排泄物。對(duì)疑似服毒、 診斷不明的昏迷患者， 按病情及時(shí)收集相應(yīng)標(biāo)本送檢。 （4）注意治療效果及藥物不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 （5）隨時(shí)檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。 （ 6） 對(duì)診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物。 （7） 及時(shí)

5、了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問(wèn)題， 采取相應(yīng)的護(hù)理措施。 （8） 凡涉及法律糾紛的患者在搶救的同時(shí)， 應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。 9. 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，注意觀察用藥后的效果及反應(yīng)，并向患者做好 藥物相關(guān)知識(shí)的宣教。 10. 遵醫(yī)囑給予飲食護(hù)理，指導(dǎo)飲食宜忌。 11. 關(guān)心患者，做好情志護(hù)理。 12. 根據(jù)患者病情，對(duì)患者或家屬進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，使之對(duì)疾病、 治療、護(hù)理等知識(shí)有一定了解，積極配合治療。 13. 需急診手術(shù)患者，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室。 14. 對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊咦龊米o(hù)送及交接工作。 15. 預(yù)防院內(nèi)交叉感染 （ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。 （ 2） 做

6、好病床單位的終末消毒處理。 16. 做好出院指導(dǎo)，并征求意見(jiàn)。 4 / 14 高熱 因外感六淫、疫癘之毒及飲食不潔等所致。以體溫升高在 39C以上 為主要臨床表現(xiàn)。 病位在表或在里。 急性感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱 可參照本病護(hù)理。 1. 護(hù)理評(píng)估 （ 1） 生命體征。 （ 2） 伴隨癥狀及生活自理能力。 （ 3） 心理社會(huì)狀況。 （ 4） 辨證： 表熱證、半表半里證、里熱證。 2. 護(hù)理要點(diǎn) （ 1） 一般護(hù)理 a 按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。 b 高熱期間應(yīng)臥床休息。 c 煩躁不安者，應(yīng)實(shí)施保護(hù)性措施。 d 對(duì)于時(shí)行疫癘引發(fā)的高熱，按呼吸道傳染病隔離。 e 持續(xù)高熱不退或汗出較多者應(yīng)避風(fēng)

7、，及時(shí)更換衣被，用溫水擦身， 定時(shí)變換體位 ( 2) 病情觀察，做好護(hù)理記錄 a 體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情況。 b 神昏譫語(yǔ)、肢體抽搐等情況。 c 吐血、咯血、衄血、便血、溺血等情況。 d 高熱不退、大吐、大瀉等情況。 5 / 14 e 高熱、喘促、不能平臥、汗出等情況。 (3) 給藥護(hù)理 湯劑一般溫服，高熱有汗煩渴者可涼服。服解表藥后，宜少量飲溫?zé)?開(kāi)水或熱粥，以助汗出。 (4) 飲食護(hù)理 a 飲食宜清淡、 細(xì)軟、易消化，宜食高熱量、高蛋白、高維生素食物。 多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油膩之品。 b 外感高熱，宜進(jìn)熱湯，多飲溫開(kāi)水以助汗出。 c 鼓勵(lì)患者多飲水及果汁

8、飲料， 亦可選用蘆根湯、 淡鹽水等以養(yǎng)陰增 液。 (5) 情志護(hù)理 內(nèi)傷發(fā)熱多病程長(zhǎng)，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者樹(shù)立 信心，提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。 (6) 臨證 (癥 ) 施護(hù) a 發(fā)熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無(wú)汗者，遵醫(yī)囑給予背部刮痧，以 助退熱。 b 壯熱者，遵醫(yī)囑用物理降溫、藥物降溫或針刺降溫。 3. 健康指導(dǎo) (1) 保持心情舒暢，怡養(yǎng)情操，利于康復(fù)。 (2) 注意病愈初期的休養(yǎng)， 避免過(guò)勞，適當(dāng)活動(dòng)。注意保暖， 慎風(fēng)寒， 以免復(fù)感外邪。 (3) 飲食宜清淡、少油膩、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油 膩之品，忌煙酒。 (4) 根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉

9、，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。 6 / 14 (5) 積極治療原發(fā)病。 (6) 堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥、治療，定期到門診復(fù)查。 神昏 因多種病證引起心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙所致。以神識(shí)不清、 不省人事為主要臨床表現(xiàn)。 神昏不是一個(gè)獨(dú)立的疾病， 是多種急慢性 疾病危重階段常見(jiàn)的癥狀 一。病位在腦。昏迷等可參照本病護(hù)理。 1. 護(hù)理評(píng)估 (1) 生命體征、神志、瞳孔等變化。 (2) 既往史、現(xiàn)病史和服藥史。 (3) 生活方式、排泄?fàn)顩r (4) 心理社會(huì)狀況。 (5) 辨證： 閉證 (陽(yáng)閉、陰閉 )、脫證。 2. 護(hù)理要點(diǎn) (1) 一般護(hù)理 a 按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。 b 保持呼吸道通暢，患者取仰臥位

10、，去枕，舉頜仰額位。有嘔吐者頭 偏向一側(cè)，以防窒息。隨時(shí)吸出咽喉部分泌物及痰涎。 c 中暑神昏患者，應(yīng)將其放置在陰涼通風(fēng)的病室 ; 煩躁不安者，加床 檔或用約束帶妥善約束，防止發(fā)生意外 ; 有義齒者應(yīng)取下 ; 抽搐者用 牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。 d 四肢厥冷者，注意肢體的保暖，嚴(yán)防凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保 持肢體功能位，定時(shí)翻身。 7 / 14 e 遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，記錄 24 小時(shí)出入量。 f 加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚護(hù)理。可用鹽水或中藥口腔護(hù)理 ; 不能閉目 者，覆蓋生理鹽水濕紗布 ; 保持皮膚清潔，定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓 瘡的發(fā)生。 (2) 病情觀察，做好護(hù)理記錄

11、a 遵醫(yī)囑設(shè)專人護(hù)理，做好危重患者護(hù)理記錄。 b 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、面色、肢溫、汗 出、二便等情況，出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。 c 出現(xiàn)昏迷程度加深、高熱、抽搐、嘔吐、出血、黃疸等，立即報(bào)告 醫(yī)師，配合搶救。 (3) 給藥護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。 (4) 飲食護(hù)理 a 遵醫(yī)囑鼻飼，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。 b 保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予通便藥或按摩腹部。 (5) 情志護(hù)理 患者若清醒之時(shí)，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生等心理變化，應(yīng)為患者創(chuàng) 造一個(gè)安全、舒適的治療與康復(fù)氛圍，避免不良的精神刺激。 (6) 臨證 (癥 ) 施護(hù) a 氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予

12、吸氧，隨時(shí)吸出 氣道的分泌物。 b 神昏高熱者，遵醫(yī)囑給予針刺治療。 c 脫證亡陽(yáng)者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖。 8 / 14 d 突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等 穴。 e 譫語(yǔ)狂躁、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時(shí)灌腸。 f 尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。 3. 健康指導(dǎo) (1) 保持情緒穩(wěn)定樂(lè)觀，避免各種誘發(fā)因素。 (2) 平素起居有常，作息定時(shí)，避免過(guò)勞。 (3) 注意飲食調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，進(jìn)食清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化之 食物，忌食肥甘、油膩、生冷、煙酒之品。保持大便通暢。 (4) 積極防治有關(guān)的感染性疾病 ; 加強(qiáng)原發(fā)病如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬 化

13、癥、糖尿病等的治療 ; 避免藥物中毒，預(yù)防中暑、燙傷等意外。 (5) 根據(jù)自身的具體情況，采取適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。 中風(fēng) 因素體痰熱內(nèi)盛、陰虛陽(yáng)亢或氣血虧虛，遇飲食、情志、勞倦誘因等 所致。以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、語(yǔ)言謇澀，或 僅見(jiàn)口眼歪斜為主要臨床表現(xiàn)。病位在腦，涉及肝腎。腦血管意外可 參照本病護(hù)理。 1. 護(hù)理評(píng)估 (1) 生命體征、意識(shí)、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言表達(dá)等情況。 (2) 生活方式及休息、排泄等狀況。 (3) 心理社會(huì)狀況。 (4) 辨證： 風(fēng)火蔽竅、痰火閉竅、痰濕蔽竅、元?dú)馑≈信K腑證 ; 肝 陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)之中經(jīng)絡(luò)證。 2.

14、 護(hù)理要點(diǎn) 9 / 14 (1) 一般護(hù)理 a 按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。 b 臥床休息，取適宜體位，避免搬動(dòng)。若嘔吐、流涎較多者，可將其 頭偏向一側(cè)，以防發(fā)生窒息 ; 對(duì)煩躁不安者，應(yīng)加床檔保護(hù)。 c 注意患肢保暖防寒，保持肢體功能位置。 d 加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚及會(huì)陰的護(hù)理。 用鹽水或中藥液清洗口腔 ; 眼 瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水濕紗布 ; 保持床單位清潔，定時(shí)為患者 翻身拍背 ; 尿失禁者給予留置導(dǎo)尿，定時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。 e 伴神昏者參照神昏護(hù)理。 (2) 病情觀察，做好護(hù)理記錄 a 密切觀察患者意識(shí)、生命體征、神志、瞳孔、四肢活動(dòng)等情況。 b 發(fā)生頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、嘔血時(shí)

15、，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。 (3) 給藥護(hù)理 a 服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后用干毛巾擦干。 b 服藥后觀察患者病情的逆順變化。 c 及時(shí)記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開(kāi)竅、急救醒腦 之品的時(shí)間，神志清醒后立即報(bào)告醫(yī)師。 d 服降壓藥、脫水藥時(shí)，應(yīng)觀察血壓變化，防止頭暈，注意安全。 (4) 飲食護(hù)理 a 飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜、水果為主。 b 昏迷和吞咽困難者，可采用鼻飼，以保持營(yíng)養(yǎng)。 (5) 情志護(hù)理 10 / 14 a 中風(fēng)患者多為心火暴盛，應(yīng)耐心做好情志護(hù)理。解除患者的恐懼、 急躁等情緒，避免不良刺激。 b 對(duì)神志清醒患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、 恐懼、焦

16、慮 等不良情緒，積極治療。 (6) 臨證 (癥 ) 施護(hù) a 高熱者，頭部給予冰袋冷敷。 b 元?dú)馑≌?，突然出現(xiàn)昏仆、不省人事、目合口開(kāi)、手撒肢冷、脈 微欲絕時(shí)，遵醫(yī)囑艾灸等救治。 c 尿潴留者，可按摩腹部，虛者加艾灸，必要時(shí)遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿。 d 便秘者，遵醫(yī)囑給予通便中藥內(nèi)服。 3. 健康指導(dǎo) (1) 保持心情舒暢，避免急躁惱怒、情志過(guò)激而使疾病再度復(fù)發(fā)。 (2) 生活起居有常，避免過(guò)勞，適當(dāng)休息。隨天氣變化增減衣被，注 意保暖。 (3) 飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜，多吃新鮮水果、蔬菜 及豆制品，不宜過(guò)飽，忌食辛辣、刺激之品，戒煙酒。 (4) 保持大便通暢，避免用力過(guò)度，以免再

17、發(fā)腦出血。經(jīng)常食用含纖 維素多的新鮮蔬菜、水果，以潤(rùn)腸通便。 (5) 積極治療原發(fā)病， 按時(shí)服藥，注意血壓的變化，定期到醫(yī)院復(fù)查。 (6) 根據(jù)自身的情況，適當(dāng)參加鍛煉，加強(qiáng)肢體功能活動(dòng)。 中暑 因長(zhǎng)夏之季， 感受暑熱之邪所致， 以出汗、頭暈、頭痛、神疲、胸悶、 心慌、泛惡、少汗，甚至汗閉、高熱，嚴(yán)重者以神昏、抽搐、肢厥等 為特征。病 11 / 14 位表里兼有，多在脾、心。熱痙攣、熱衰竭、熱射病和日射病，可參 照本病護(hù)理。 1. 護(hù)理評(píng)估 (1) 中暑的經(jīng)過(guò)和伴隨癥狀。 (2) 周圍的環(huán)境、工作種類、生活方式。 (3) 心理社會(huì)狀況。 (4) 辨證： 暑熱侵襲證、熱盛動(dòng)風(fēng)證、氣陰兩傷證。 2

18、. 護(hù)理要點(diǎn) (1) 一般護(hù)理 a 按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。 b 輕癥中暑者，應(yīng)迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)送至陰涼、通風(fēng)處?；颊呷∑脚P 位，松解衣扣，給予清涼飲料。 c 重癥中暑者，立即送至搶救室，不宜搬動(dòng)，迅速建立靜脈通道，吸 氧，遵醫(yī)囑輸液治療。 d 監(jiān)測(cè)生命體征至意識(shí)清醒。 (2) 病情觀察，做好護(hù)理記錄 a 觀察生命體征、體溫、神志、瞳孔、二便、汗出、舌脈變化。 b 患者出現(xiàn)神昏、 驚厥、四肢抽搐、息短氣粗、四肢厥冷、冷汗不止、 瞳孔散大時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。 (3) 給藥護(hù)理 a 按醫(yī)囑用藥，觀察藥物不良反應(yīng)。 b 服藥期間，禁食辛辣、生冷、油膩等食物。 12 / 14 c 應(yīng)用冬眠藥物期間，要密切注意體溫