PTCA手術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)介紹

1、Improving LivesThrough medical innovationPTCA基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí)Improving LivesThrough medical innovation心臟的解剖位置和結(jié)構(gòu)功能心臟的解剖位置和結(jié)構(gòu)功能Improving LivesThrough medical innovation心臟在胸腔內(nèi)的位置心臟位于膈肌上方，心臟位于膈肌上方，它的周圍被骨骼、軟它的周圍被骨骼、軟骨以及肌肉所圍繞和骨以及肌肉所圍繞和保護(hù)。保護(hù)。Improving LivesThrough medical innovation右心房右心房右心室右心室左心房左心房左心室左心室心臟結(jié)構(gòu)心臟結(jié)

2、構(gòu)Improving LivesThrough medical innovation心臟的功能心臟的功能 向全身運(yùn)送血液向全身運(yùn)送血液,提供各組織器官氧氣提供各組織器官氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 心房的作用心房的作用接收回流到心臟的血液接收回流到心臟的血液 心室的作用心室的作用將血液泵到全身各組織將血液泵到全身各組織Improving LivesThrough medical innovation冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和功能Improving LivesThrough medical innovation冠狀動(dòng)脈的功能冠狀動(dòng)脈的功能營(yíng)養(yǎng)心肌營(yíng)養(yǎng)心肌提供心臟活動(dòng)所需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供心臟活動(dòng)所需的氧

3、氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)Improving LivesThrough medical innovation右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓左主干左主干左回旋支左回旋支左前降支左前降支Improving LivesThrough medical innovation冠狀動(dòng)脈的分支冠狀動(dòng)脈的分支左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈(LCA) 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈(RCA)Improving LivesThrough medical innovation左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左主干左主干(LM)前降支前降支(LAD)回旋支回旋支(LCx）Improving LivesThrough medical innovation左主干

4、(LM)長(zhǎng)度：長(zhǎng)度：2-20mm直徑：直徑：2-6mmImproving LivesThrough medical innovation左前降支 （LAD）供應(yīng)：供應(yīng)：左室的左室的2/32/3前壁前壁右室的前側(cè)壁右室的前側(cè)壁心尖至間隔心尖至間隔Improving LivesThrough medical innovation左回旋支（LCX)供應(yīng)：供應(yīng)：左室的后側(cè)壁左室的后側(cè)壁左房左房竇房結(jié)竇房結(jié)Improving LivesThrough medical innovation右冠狀動(dòng)脈 (RCA) )供應(yīng)供應(yīng): :左室的下壁左室的下壁右室的前壁右室的前壁右房右房間隔的后方間隔的后方竇房結(jié)，房

5、室結(jié)竇房結(jié)，房室結(jié)Improving LivesThrough medical innovation冠心病的病因和臨床表現(xiàn)冠心病的概念冠心病的概念: :是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱Improving LivesThrough medical innovation正常的冠脈正常的冠脈斑塊的形成斑塊的形成斑塊堆積斑塊堆積阻塞血管阻塞血管Improving LivesThrough medical innovation心絞痛Vs心肌梗塞心絞痛心絞痛心肌梗塞心肌梗塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛胸骨后壓榨性疼痛, ,疼疼痛范圍固定痛范圍固定, ,休息后緩休息后緩解

6、解疼痛不固定疼痛不固定, ,休息后不休息后不能緩解能緩解治療治療硝酸甘油硝酸甘油溶栓溶栓 Improving LivesThrough medical innovation Normal Coronary Arteries (RAO)正常的冠狀動(dòng)脈正常的冠狀動(dòng)脈（右前斜位）（右前斜位）冠脈造影顯示冠脈造影顯示Improving LivesThrough medical innovation冠脈造影顯示冠脈造影顯示LAD narrowing左前降支狹窄左前降支狹窄Improving LivesThrough medical innovationLCX narrowing左回旋支狹窄左回旋支狹窄冠

7、脈造影顯示冠脈造影顯示Improving LivesThrough medical innovation冠心病的診斷方法冠心病的診斷方法 病史 易患因素+典型癥狀 心電圖 平板試驗(yàn) 血化驗(yàn) 心肌酶學(xué) 超聲心動(dòng)圖 室壁活動(dòng) 冠脈造影- 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)超聲- 白金標(biāo)準(zhǔn)白金標(biāo)準(zhǔn) 其他 高速CT掃描、同位素心肌掃描 Improving LivesThrough medical innovation 冠心病的治療冠心病的治療 藥物治療藥物治療被動(dòng)治療被動(dòng)治療 減少心肌耗氧減少心肌耗氧硝酸酯硝酸酯, B阻滯劑阻滯劑, 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板阿斯匹林阿斯匹林, 波立維波立維,

8、肝素、肝素、LEMH 其他其他ACEI, 降脂藥降脂藥 旁路手術(shù)旁路手術(shù)-主動(dòng)治療主動(dòng)治療 體外循環(huán)體外循環(huán) 自身動(dòng)脈自身動(dòng)脈 不停跳不停跳 微創(chuàng)微創(chuàng) 雜交雜交 介入治療（介入治療（ PCI ) -主動(dòng)治療主動(dòng)治療Improving LivesThrough medical innovation介入治療（介入治療（ PCI )PCI ) 經(jīng)皮冠脈內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)皮冠脈內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA) 血管內(nèi)支架術(shù)血管內(nèi)支架術(shù)(Stenting) 斑塊旋切術(shù)斑塊旋切術(shù)(DCA) 斑塊旋磨術(shù)斑塊旋磨術(shù)(ROTA) 支架內(nèi)放射照射支架內(nèi)放射照射(RADIATION) 血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲(IVUS)Impro

9、ving LivesThrough medical innovation冠心病的治療冠心病的治療PTCA:球囊擴(kuò)張PTCA:支架植入CABG:外科搭橋Improving LivesThrough medical innovationPTCAPTCA原理原理 擠碎斑塊擠碎斑塊 擠壓和重新排列斑塊擠壓和重新排列斑塊 血管舒通血管舒通Improving LivesThrough medical innovation支架術(shù)原理支架術(shù)原理 擠壓和封住撕裂的斑塊擠壓和封住撕裂的斑塊 修復(fù)動(dòng)脈壁損傷修復(fù)動(dòng)脈壁損傷 形成永久性支撐架形成永久性支撐架 保持血管舒通保持血管舒通Improving LivesThr

10、ough medical innovation冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影是冠脈介入治療的是冠脈介入治療的基礎(chǔ)基礎(chǔ) 確定冠心病的治療策略確定冠心病的治療策略 確定冠脈病變的處理策略確定冠脈病變的處理策略 確定冠脈病變的處理步驟確定冠脈病變的處理步驟 進(jìn)行器械選擇進(jìn)行器械選擇Improving LivesThrough medical innovation冠脈狹窄程度的評(píng)價(jià)方法冠脈狹窄程度的評(píng)價(jià)方法 目測(cè)直徑法目測(cè)直徑法 計(jì)算機(jī)輔助定量法計(jì)算機(jī)輔助定量法 （QCA） 冠脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法冠脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法Improving LivesThrough medical innovation冠脈病變的形

11、態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)冠脈病變的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià) 向心性狹窄向心性狹窄 偏心性狹窄偏心性狹窄 局限性狹窄局限性狹窄 10mm 管狀性狹窄管狀性狹窄 10-20mm 彌漫性狹窄彌漫性狹窄 20mm 慢性閉塞病變：慢性閉塞病變：TIMI 0級(jí)，級(jí)，3個(gè)月，側(cè)枝血管形成個(gè)月，側(cè)枝血管形成Improving LivesThrough medical innovation冠脈病變的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)冠脈病變的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià) 分叉處病變：分支血管直徑分叉處病變：分支血管直徑1.5mm 開口處病變：起始部開口處病變：起始部3mm之內(nèi)之內(nèi) 成角病變：成角病變： 45嚴(yán)重成角嚴(yán)重成角 90 迂曲病變：中度迂曲病變：中度12個(gè)，重度個(gè)，重度 3

12、個(gè)個(gè) 鈣化病變鈣化病變 冠脈內(nèi)血栓冠脈內(nèi)血栓Improving LivesThrough medical innovation冠狀動(dòng)脈病變分型冠狀動(dòng)脈病變分型 (ACC/AHA (ACC/AHA 美國心美國心臟病學(xué)院臟病學(xué)院 / / 美國心臟學(xué)會(huì)分型美國心臟學(xué)會(huì)分型1988)1988) A A型病變：符合下述之一：局限性型病變：符合下述之一：局限性( (長(zhǎng)度長(zhǎng)度10mm)10mm)，無或輕度，無或輕度鈣化，同心性，未完全閉塞，容易到達(dá)，非開口處病變，鈣化，同心性，未完全閉塞，容易到達(dá)，非開口處病變，管壁光滑，未累及大分支，無血栓，非成角病變管壁光滑，未累及大分支，無血栓，非成角病變(45(45

13、) ) 。 B B型病變：管狀狹窄型病變：管狀狹窄( (長(zhǎng)度長(zhǎng)度101020mm)20mm)， 中、重度鈣化，偏中、重度鈣化，偏心性，完全閉塞心性，完全閉塞(3(4545但但9020mm)20mm)，有不能保，有不能保護(hù)大分支受累，近端血管嚴(yán)重迂曲，退行性改變的靜脈橋護(hù)大分支受累，近端血管嚴(yán)重迂曲，退行性改變的靜脈橋病變、嚴(yán)重成角病變，完全閉塞病變、嚴(yán)重成角病變，完全閉塞(3(3個(gè)月個(gè)月) )。Improving LivesThrough medical innovation冠脈造影評(píng)價(jià)冠脈造影評(píng)價(jià) TIMI（心肌梗死溶栓試驗(yàn)）血流分級(jí)（心肌梗死溶栓試驗(yàn)）血流分級(jí) TIMI 0 級(jí)級(jí) 無血流無

14、血流 TIMI 級(jí)級(jí) 有血流，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床有血流，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床 TIMI 級(jí)級(jí) 經(jīng)經(jīng)3個(gè)以上心動(dòng)周期后可充盈個(gè)以上心動(dòng)周期后可充盈 TIMI 級(jí)級(jí) 在在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)充盈遠(yuǎn)端血管床個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)充盈遠(yuǎn)端血管床 Improving LivesThrough medical innovationPCI流程流程-術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備 抗血小板藥抗血小板藥 阿司匹林：阿司匹林：100-300mg，Qd，三天，三天 氯吡格雷：氯吡格雷：300mg，首劑，首劑/75mg，Qd，三天，三天 抗心絞痛藥：與平時(shí)服藥相同抗心絞痛藥：與平時(shí)服藥相同 鎮(zhèn)靜劑：術(shù)前口服或靜脈推注鎮(zhèn)靜劑：術(shù)前

15、口服或靜脈推注簽署知情同意書簽署知情同意書做好藥物準(zhǔn)備做好藥物準(zhǔn)備備皮備皮碘過敏試驗(yàn)碘過敏試驗(yàn)術(shù)前禁食水術(shù)前禁食水術(shù)前排空小便術(shù)前排空小便Improving LivesThrough medical innovationPCI流程流程手術(shù)基本過程手術(shù)基本過程 連接心電圖連接心電圖 連接壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連接壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 消毒、鋪巾消毒、鋪巾 連接三聯(lián)三通連接三聯(lián)三通 前：壓力監(jiān)測(cè) 中：硝酸甘油10mg/100ml葡萄糖注射液 后：造影劑Improving LivesThrough medical innovationImproving LivesThrough medical innovation1

16、.PCI流程流程手術(shù)基本過程手術(shù)基本過程 穿刺股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘：盡可能一針見血Improving LivesThrough medical innovation2.送入導(dǎo)引導(dǎo)管建立體外與冠脈的連送入導(dǎo)引導(dǎo)管建立體外與冠脈的連接接 準(zhǔn)備導(dǎo)引導(dǎo)管 選擇 連接 導(dǎo)引導(dǎo)管推動(dòng)過程 導(dǎo)引導(dǎo)管到位Improving LivesThrough medical innovation3. 送入導(dǎo)引鋼絲送入導(dǎo)引鋼絲 通過病變建立軌道 頂端塑形 動(dòng)作 到位后退出鋼絲引導(dǎo)器Improving LivesThrough medical innovation4.送入球囊導(dǎo)管：沿導(dǎo)引鋼絲到達(dá)病送入球囊導(dǎo)管：沿導(dǎo)引鋼絲到達(dá)病

17、變處變處 球囊的選擇 準(zhǔn)備壓力泵：吸入5-10ml稀釋1倍的造影劑 壓力泵與球囊導(dǎo)管尾端相連，并給與負(fù)壓并給與負(fù)壓 擦拭導(dǎo)引鋼絲 推送球囊導(dǎo)管Improving LivesThrough medical innovation 5.球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張 造影顯示到達(dá)病變處 壓力6-10個(gè)大氣壓 擴(kuò)后注入硝酸甘油，造影了解血管直徑，便于選擇支架 6.球囊導(dǎo)管退出球囊導(dǎo)管退出 固定鋼絲Improving LivesThrough medical innovation 7.支架的選擇支架的選擇 通過造影了解病變血管的直徑和病變長(zhǎng)度 覆蓋病變 8.支架的送入支架的送入 與壓力泵相連：注意不給負(fù)壓注意不給負(fù)壓

18、 擦拭導(dǎo)引鋼絲 推送支架導(dǎo)管Improving LivesThrough medical innovation9.支架的定位：準(zhǔn)確支架的定位：準(zhǔn)確 要求：覆蓋病變、考慮對(duì)相鄰血管影響10.支架的擴(kuò)張支架的擴(kuò)張 既要充分?jǐn)U張，又要避免壓力過高造成相鄰部位血管撕裂 一般壓力10-14大氣壓 擴(kuò)后要冒煙看遠(yuǎn)端是否有血流，再撤出球囊導(dǎo)管 2個(gè)以上體位投照觀察效果 是否充分?jǐn)U張 有無血管內(nèi)膜撕裂 遠(yuǎn)端血流情況Improving LivesThrough medical innovationPCI 成功定義成功定義 血管造影成功：血管造影成功： 殘余狹窄50% TIMI血流3級(jí) 殘余狹窄20% 理想境界Improving LivesThrough medical innovation術(shù)后處理術(shù)后處理 抗血小板和抗凝治療抗血小板和抗凝治療