顱內(nèi)占位病變與高血壓病例

1、 顱內(nèi)占位病變與高血壓 病例北京大學(xué)人民醫(yī)院陳琦玲 病例一主訴 患者徐x，女性，23歲， 主因“發(fā)作性頭暈2周”于 2012-12-27收 入院現(xiàn)病史 患者2周前于勞累后出現(xiàn)頭暈、頭脹，伴乏力、視物模糊、面紅，伴惡心，持續(xù)1-2小時，后間斷發(fā)作，每1-2天發(fā)作1次，睡眠較前增多。 1周前就診于我科門診，測血壓140/90mmhg，查腎上腺b超示“左側(cè)腎上腺區(qū)實性占位左側(cè)腎上腺區(qū)實性占位3.02.1cm” 既往史、個人史及家族史 8個月前行左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)，術(shù)后每月肌注達菲林1次，共5次（術(shù)前、術(shù)后血壓均正常）。 月經(jīng)初潮13歲，月經(jīng)規(guī)律。 母親患高血壓病，56歲時因顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)

2、動脈瘤破裂出血去世。體 格 檢 查 t:36.2，p:108次/分，r:18次/分右上肢血壓150/100mmhg，左上肢血壓140/90mmhg，雙下肢血壓均為200/120mmhg。右側(cè)頸動脈聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。右側(cè)頸動脈聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。雙肺（-）。心界不大，心率108次/分，律齊，未聞及雜音及額外心音， 腹（-）。輔助檢查生化21（2012-12-20）：alt 50u/l，ast 36u/l，ldh 261u/l，hdl-c 0.79mmol/l，余正常。腎及腎上腺b超（2012-12-24門診）：左側(cè)腎上腺區(qū)實性占位，范圍約3.02.1cm。 入院診斷 高血壓?。?級 低

3、危） 繼發(fā)性高血壓??？ 嗜鉻細胞瘤？ 腎動脈狹窄？ 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（切除術(shù)后） 入院后檢查血常規(guī):wbc 4.92*109/l，ly 48.8%，neu 40.5%，hgb 120g/l，plt 158*109/l尿常規(guī)：潛血 +，白細胞14/ul，rbc 29/ul，復(fù)查 潛血（-）便常規(guī)、血電解質(zhì)、esr、hcy、甲功5項均正常。24h尿鉀 24.64mmol/d，24h尿鈉58.72mmol/d ,24小時尿氯59.52 mmol/d d-dimer 266 ng/ml 入院后檢查 血清皮質(zhì)醇：0am 2.2ug/dl ，8am 12.35ug/dl，4pm 5.27ug/dl 促

4、腎上腺皮質(zhì)激素： 0am 1.89pmol/l 8am 3.69pmol/l 4pm 2.13pmol/l 免疫8：c3 0.724g/l，c4 0.148g/l 自身抗體譜：ana 1:40 紡錘體腎素腎素ng/ml緊張緊張pg/ml 醛固酮醛固酮 pg/ml ras臥位4.185976ras立位腎素腎素 12136110 心電圖（-） 超聲心動圖（-） 24h動態(tài)血壓曲線呈杓型分布，全天血壓間斷輕、中度升高，有晨起高血壓現(xiàn)象入院后檢查24h動態(tài)血壓曲線呈杓型分布全天血壓間斷輕、中度升高有晨起高血壓現(xiàn)象超聲心動圖： 心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常。入院后檢查 腹部超聲：肝內(nèi)鈣化灶，脾大，左腎上腺區(qū)低

5、回聲左腎上腺區(qū)低回聲 （與脾分界欠清，建議進一步復(fù)查，不除外副脾）（與脾分界欠清，建議進一步復(fù)查，不除外副脾）入院后檢查 腎上腺ct： 雙側(cè)腎上腺形態(tài)、大小、密度未見明確異常，增強掃描未見異常強化。 掃描范圍可見s8段可見多發(fā)小結(jié)節(jié)樣致密影，脾臟稍大，大小約12.66.1cm，脾臟周圍可見一楔形等密度副脾副脾結(jié)構(gòu)，增強掃描強化方式與脾臟一致 結(jié)論：雙側(cè)腎上腺未見明確異常。 肝臟s8段度多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化可能脾大腎上腺ct入院診斷 高血壓病（1級 低危） 繼發(fā)性高血壓?。?嗜鉻細胞瘤？ 腎上腺瘤？ 腎動脈狹窄？ 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（切除術(shù)后）入院后檢查 頸動脈超聲及鎖骨下動脈超聲：未見異常

6、 腎動脈超聲：雙腎動脈（腎門）血流未見明顯異常。 腎上腺ct：所見腎動脈未見狹窄。 眼底檢查未見視乳頭水腫入院診斷 高血壓?。?級） 繼發(fā)性高血壓?。?嗜鉻細胞瘤？ 腎動脈狹窄？ 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（切除術(shù)后）診斷 原發(fā)性高血壓？ 繼發(fā)性高血壓？ 原發(fā)+繼發(fā)性高血壓？入院后檢查 顱內(nèi)核磁血管造影： 雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦前、中動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈走行未見異常，血流信號連續(xù)，各支動脈未見明確擴張或狹窄征象，右側(cè)后交動脈通開放。雙側(cè)側(cè)腦室明顯擴張，側(cè)腦室內(nèi)雙側(cè)側(cè)腦室明顯擴張，側(cè)腦室內(nèi)可見團塊狀混雜信號影可見團塊狀混雜信號影。神經(jīng)外科張慶俊主任會診意見： 患者青年女性，亞急性病程，以頭暈

7、、頭脹、惡心為主要癥狀，側(cè)腦室占位，考慮左側(cè)腦室體部左側(cè)腦室體部偏前脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或室管膜瘤偏前脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或室管膜瘤并伴有慢性顱內(nèi)壓升高可能性大，繼發(fā)幕上腦積水。 顱內(nèi)壓升高可引起血壓升高。 建議手術(shù)治療手術(shù)治療（經(jīng)額縱裂入路腫瘤切除術(shù)）。目前診斷 1、高血壓?。?級）； 2、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（術(shù)后）； 3、顱內(nèi)占位性病變性質(zhì)待查 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤？ 室管膜瘤？ 4、脾大（待查） 5、血尿（待查）入院后治療 積極完善相關(guān)檢查，明確診斷 2013-1-8已轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科轉(zhuǎn)科后檢查 頭顱頭顱mri：顱腦結(jié)構(gòu)對稱，雙側(cè)腦室擴大，左側(cè)腦室內(nèi)可見不規(guī)則團塊狀長t1長t2信號影為主，內(nèi)見不規(guī)則斑片狀短

8、t1等/低t2信號影，大小約55x40mm，以寬基底附于側(cè)腦室壁，增強掃描中度不均勻強化，病變附著于透明隔，透明隔推擠明顯向右移位；余腦室系統(tǒng)大小、位置如常，腦溝、池未見明顯增寬， 雙側(cè)篩竇粘膜輕度增厚。 左側(cè)腦室內(nèi)囊實性占位性病變，考慮中樞神經(jīng)細胞左側(cè)腦室內(nèi)囊實性占位性病變，考慮中樞神經(jīng)細胞瘤可能性大瘤可能性大。 雙側(cè)輕度篩竇炎頭顱mri左側(cè)腦室內(nèi)囊實性占位性病變，左側(cè)腦室內(nèi)囊實性占位性病變，考慮考慮中樞神經(jīng)細胞瘤可能性大中樞神經(jīng)細胞瘤可能性大。例1：中樞神經(jīng)細胞瘤 少見，屬于神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元一神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤。 好發(fā)部位：側(cè)腦室前內(nèi)側(cè)，透明隔孟氏孔附近，可侵及雙側(cè)側(cè)腦室，并可向第三腦室內(nèi)生

9、長。 mri：t1wi呈等信號，t2wi呈稍高信號，增強后輕中度強化，可見流空血管及鈣化。術(shù)中所見v腫瘤位于左側(cè)側(cè)腦室，黃褐色，部分質(zhì)軟，部分質(zhì)韌，伴有沙粒樣鈣化，血供豐富，大小約3.0 x3.0 x3.5cm，邊界清楚，起源于透明隔。 病理回報v（左側(cè)側(cè)腦室）腫瘤組織由圓形、卵圓形的細胞組成，細胞大小相對一致，核圓形、卵圓形，胞漿透亮，可見廣泛鈣化，血竇豐富。v免疫組化染色結(jié)果：腫瘤組織：ck（-），ema（局灶+），gfap（-），oligo-2（-），s-100（+），syn（+），cd56（+），nf（-），ki-67（5%+）。v考慮中樞神經(jīng)細胞瘤（who級）。術(shù)后診斷 中樞神經(jīng)細胞

10、瘤（中樞神經(jīng)細胞瘤（who級級）切除術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（切除術(shù)后）術(shù)后情況v雙上肢血壓降至正常，125-130/75-80mmhg。v右側(cè)頸動脈聽診區(qū)仍可聞及收縮期血管雜音。病例 2男性、66歲主訴：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血壓高3年余，頭暈、頭痛1月現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于3年余前到醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓為180/90mmhg，近1年口服拜新同片30mg qd,納催離片1.5mg qd，控制血壓在140-150/80mmhg左右。近1月余來，患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭痛，頭痛以前額明顯，頭痛時無明顯血壓升高，伴動作遲緩、表情淡漠、記憶力下降，無惡心、嘔吐，無心悸胸悶，無黑曚暈厥。近

11、一周出現(xiàn)惡心，無嘔吐。既往史、個人史及家族史個人史：個人史：吸煙30余年，10-20支/天。家族史：家族史：母親有高血壓 查體查體 36.0 脈搏、73次/分 呼吸、18次/分、 血壓 150/80mmhg 神志清楚，表情淡漠，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺（-）雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角無歪斜，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常。病理征未引出化驗： 血沉 50(mm/h) 電解質(zhì)： 鉀 2.67(mmol/l d-二聚體 335(ng/ml crp：25.38(mg/l) hcy：22.00(umol/l) 腫瘤標(biāo)志物 神經(jīng)元烯醇化酶：21.32ng/ml（0-15.2），余均為陰性 頭顱頭顱mr：雙

12、側(cè)額葉、雙側(cè)額葉、左側(cè)頂葉多左側(cè)頂葉多發(fā)囊性、囊發(fā)囊性、囊實性占位，實性占位，轉(zhuǎn)移瘤不除轉(zhuǎn)移瘤不除外外顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的常見原因 男性中原發(fā)灶以肺癌為最多， 女性中通常認為以乳腺癌為最多， 其次為消化道、泌尿道、子宮、卵巢、皮膚、前列腺、甲狀腺、骨骼等 追問病史：陣發(fā)性干咳1月一：胸片 肺內(nèi)未見明顯活動性病變。 雙側(cè)胸膜肥厚二二：腸鏡：結(jié)腸多發(fā)息肉三：（pet/ct）正電子發(fā)射斷層顯像正電子發(fā)射斷層顯像/x線計算機體層成像線計算機體層成像 右中央型肺癌，伴縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（原發(fā)灶與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能區(qū)分），雙側(cè)大腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，右上肺阻塞性肺炎，伴轉(zhuǎn)移可能。心包、右側(cè)胸腔很少量積液胸部mr右肺門及縱

13、隔內(nèi)軟組織密度團塊影，考慮右肺中央型肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 右上肺斑片影，首先考慮感染，需與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移鑒別。 雙側(cè)少量胸腔積液；心包積液。轉(zhuǎn)入呼吸科ebus-tbna超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（隆突）活檢標(biāo)本：支氣管粘膜組織中可見彌漫浸潤的腫瘤細胞，免疫組化染色符合小細胞癌。治療治療：依托泊苷160mg+順鉑40mg行化療治療3天顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 腫瘤侵犯并破壞正常組織,引起 1：感覺：感覺-運動障礙運動障礙, : 2：認知功能障礙認知功能障礙, 3：顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高的產(chǎn)生原因 1：腫瘤體積的占位效應(yīng), 2：腦水腫, 3：腦脊液循環(huán)的阻塞正常顱腔內(nèi)容物 腦組織腦組織

14、+腦脊液腦脊液+血液血液 顱內(nèi)壓（intracranial pressure icp ) ：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓為代表 正常成人顱內(nèi)壓為0.81.8kpa（80180mmh2o， 6-13.5mmhg）顱內(nèi)壓升高： 顱內(nèi)顱內(nèi)疾病使顱腔內(nèi)容物體疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在在1.8kpa1.8kpa（180mmh180mmh2 2o o）以）以上，從而引起的相應(yīng)的綜上，從而引起的相應(yīng)的綜合征。合征。 腦脊液腦脊液的總量占顱腔總?cè)莸目偭空硷B腔總?cè)莘e的積的10，約，約150ml 代償容積：代償容積：8%-

15、10%8%-10%ml機體代償機制 腦脊液的調(diào)節(jié)：顱內(nèi)容物顱內(nèi)血容量+腦脊液量 腦血流量（cerebral blood flow，cbf）： 腦灌注壓腦灌注壓（平均動脈壓平均動脈壓顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓） 腦血流量腦血流量= 腦血管阻力腦血管阻力 顱內(nèi)壓可在小范圍內(nèi)波動，與血壓、呼吸關(guān)系密切收縮期呼氣時顱內(nèi)壓增高舒張期吸氣時顱內(nèi)壓降低主要通過腦脊液量的增減來進行顱內(nèi)壓過低時顱內(nèi)壓過高時腦脊液的分泌增加腦脊液的吸收增加腦脊液的吸收減少腦脊液的分泌減少1.顱腔內(nèi)容物的體積增大腦水腫腦積水腦血流量增加靜脈回流受阻2.顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間變小顱內(nèi)血腫腦腫瘤腦腫瘤腦膿腫3.顱腔的容積變小狹顱癥顱底凹陷癥顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓35mmhg，顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓腦灌注壓腦灌注壓機體以擴張腦血管，提高腦血流量維持腦機體以擴張腦血