開放性骨折的治療進(jìn)展(一)

1、開放性骨折的治療進(jìn)展 (一)作者：?？宋漶R良于波劉曼麗開放性骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病、多發(fā) 病 ,隨著社會的發(fā)展 ,現(xiàn)代化高速工具的使用 ,所造成的開放性骨折日趨 嚴(yán)重 ,病情越發(fā)復(fù)雜、治療更加困難?，F(xiàn)根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn) ,對開放性骨折 的分類與治療進(jìn)展做一淺要綜述。1 開放性骨折的分類 國內(nèi)外學(xué)者對開放性骨折的分類都十分重視 ,它關(guān)系著治療方法的選擇 和評估預(yù)后。Anderson依據(jù)軟組織損傷的程度將開放性骨折分為 3 型。 型:傷口不超過 1cm,傷緣清潔 ;型 :撕裂傷長度超過 1cm,但無廣泛軟 組織損傷或皮扶撕脫 ;型 ;有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂 傷 ,多段骨折 ,創(chuàng)傷性截肢以

2、及任何需要修復(fù)血管的損傷1。1984 年Gustilo 在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)此種分類的不足 ,又將型分為 3 個(gè)亞型 ;即 A:骨折處仍有充分的軟組織覆蓋 ,骨折為多段或?yàn)榉鬯樾?,B:軟組織 廣泛缺損 ,骨膜剝脫 ,骨折嚴(yán)重粉碎 ,廣泛感染 ; C:包括并發(fā)的動脈損傷 或關(guān)節(jié)開放脫 2Anderson-Gustilo 的分類法是目前國際上最常用的方法 之一。我國學(xué)者王亦璁認(rèn)為這種分類方法參照因素太多 ,彼此又并不一 致,容易造成誤導(dǎo)。 他推薦根據(jù)創(chuàng)傷機(jī)制分類 ,按開放傷口形成的原因?qū)?開放性骨折分為 :(1)自內(nèi)而外的開放骨折 ;(2)自外而內(nèi)的開放骨折 ;(3)潛 在性開放骨折 3。朱通伯則按

3、創(chuàng)口大小 ,軟組織損傷的輕重 ,污染程度和 骨折端外露情況 ,將開放性骨折分為 3 度。度開放性骨折 :皮膚被自內(nèi) 向外的骨折端刺破 ,創(chuàng)口在 3cm 以下 ,軟組織挫傷輕微 ,無明污染和骨折端外露 ;度開放性骨折 :創(chuàng)口長 3-15cm,骨折端外露 ,有中等程度的軟組 織損傷,污染明顯;度開放性骨折 :創(chuàng)口在 15cm 以上,骨折端外露 ,軟組 織毀損 ,常合并神經(jīng)、血管損傷 ,污染嚴(yán)重 4。作者根據(jù)多年臨床實(shí)踐 , 將新鮮開放性骨折按骨折局部傷情特點(diǎn)進(jìn)行 3 級分類 ,以 3 級分類制定 了四肢開放性骨折的程序療法 5。級開放性骨折 :骨折處傷口小于 3cm,傷口污染輕 ;級開放性骨折 :

4、骨折處傷口大于 3cm,傷口污染重 ,或 有骨折端外露 ,或有皮膚撕脫、皮膚缺損；級開放性骨折 :開放性骨折 合并有血管、神經(jīng)損傷。總之 ,不論如何分類 ,都是為了更好地指導(dǎo)臨床 治療 ;因此只有準(zhǔn)確地掌握開放性骨折臨床上不同特點(diǎn),才能做出合理的治療方法選擇。2 開放性骨折的治療 開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合 ,又要避免傷口的感染 ,還要盡 快地恢復(fù)肢體的功能。這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。開放性骨折的治療 包括:清創(chuàng)、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應(yīng)用等幾個(gè)主要方面。2.1 徹底清創(chuàng)清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎(chǔ) ,徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的關(guān) 鍵。對污染的新鮮開放性骨折 ,在細(xì)菌繁殖和侵入組織的潛伏期

5、內(nèi) （傷后 6-8h）施行清創(chuàng)術(shù) ,徹底切除染菌的創(chuàng)面、 失活的組織和異物 ,清洗干凈后 將創(chuàng)口閉合 ,可以避免發(fā)生感染。 遺留少數(shù)細(xì)菌通常能被健康組織消滅。 因此,朱通伯提出清創(chuàng)術(shù)時(shí)限問題。 他指出:在 6-8h以內(nèi)的新鮮傷口經(jīng)過 徹底清創(chuàng)閉合術(shù)后 ,絕大多數(shù)可以一期愈合 ;在 8-10h時(shí)以后,感染的可能 性增大;24h 后感染就難以避免了。因此必須努力爭取在 6-8h內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術(shù) ;在 8-24h 之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術(shù) ,但早期是否閉合應(yīng)根據(jù)創(chuàng) 口情況而定 ; 超過 24h 的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術(shù)。因?yàn)檫@時(shí)細(xì)菌已大量 繁殖 ,創(chuàng)口已感染 ,清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴(kuò)

6、散,有害無益?？沙ㄩ_創(chuàng)口換藥 ,清除明顯壞死組織和異物 ,使引流通暢 ,嚴(yán)密 觀察,根據(jù)情況再決定處理方法?，F(xiàn)代清創(chuàng)術(shù)特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)用噴射生理鹽 水或噴射脈沖沖洗法沖洗創(chuàng)面 ,它可使異物和污染物松動 ,容易清除 ,清 創(chuàng)效果要比其它方法高出數(shù)倍。沖洗后創(chuàng)口還應(yīng)先后使用術(shù)畢泰 ,雙氧 水浸泡 ,以利進(jìn)一步殺滅致病菌。 預(yù)防性深筋膜縱行切開 ,也是現(xiàn)代清創(chuàng) 術(shù)要求之一 ,它可以防止術(shù)后可能發(fā)生的骨筋膜室綜合征。2.2 骨折的處理骨折固定是治療開放性骨折的中心環(huán)節(jié)。 骨折固定除具 有維持骨折復(fù)位 ,保障骨折愈合 ,實(shí)現(xiàn)肢體早期鍛煉 ,促進(jìn)功能恢復(fù)的一 般目的外 ,對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的

7、威脅,減少污染擴(kuò)散 ,便于重要軟組織 （血管、神經(jīng)、肌腱 ）修復(fù),利于傷口閉合的特殊 意義 6。開放性骨折的固定 ,60 年代以前基本上是以外固定為主 ,主要是 石膏固定 ;60 年代初以后開始逐漸使用內(nèi)固定 ,但當(dāng)時(shí)被視為違反原則。 由于內(nèi)固定所取得的良好療效 ,使人們信服。到 70 年代內(nèi)固定治療開放性骨折已被人們接受。 但內(nèi)固定治療開放性 骨折也同時(shí)出現(xiàn)不少難以解決的問題。 70 年代中期以后金屬架外固定 器治療開放性骨折如雨后春荀迅速發(fā)展起來 7,它大大地充實(shí)了治療開 放性骨折的手段 ,明顯地提高了開放性骨折的治愈率。治療開放性骨折 不同于閉合性骨折 ,它容易發(fā)生感染和壞死。因此處理開

8、放性骨折要求迅速,盡量減少對組織的再損傷。 骨折的固定方法應(yīng)以簡單 ,迅速 ,有效為 原則。李文鋒 8、梁進(jìn)等 9指出 :石膏、夾板、骨牽引雖然簡單、迅速 ,但不能 達(dá)到骨折的有效固定 ,骨折端的異?；顒硬粌H威脅傷口皮膚的愈合,更能增加污染擴(kuò)散的機(jī)會 ;內(nèi)固定方法由于操作復(fù)雜 ,對嚴(yán)重污染創(chuàng)傷者 感染的發(fā)生率也將因內(nèi)固定手術(shù)而大大增加。 外固定器操作迅速簡便、 固定可靠 ,調(diào)節(jié)容易且便于局部創(chuàng)面的處理 ,故在處理開放性骨折中具 有獨(dú)特的優(yōu)越性。李起鴻 10認(rèn)為 :骨折固定方法的選擇 ,應(yīng)根據(jù)患者全 身情況 ,傷口能否安全閉合及骨折類型來判斷 :型骨折可考慮期閉 合傷口和骨折內(nèi)固定 ;型和型骨折

9、應(yīng)優(yōu)先選用外固定器行骨外固定 后者具有方法簡便 ,創(chuàng)傷小 ,并兼有骨折固定和便于觀察處理傷口的優(yōu) 點(diǎn)。朱通伯在開放性骨折的處理中強(qiáng)調(diào) ,若未在 6-8h 內(nèi)做清創(chuàng)術(shù) ,則污染 的細(xì)菌已經(jīng)渡過潛伏期 ,而到了按對數(shù)增殖階段 ,清創(chuàng)術(shù)已不可能做到 非常徹底 ;對軟組織損傷和污染嚴(yán)重的度開放性骨折清創(chuàng)也難有絕對 把握。在這種情況下 ,內(nèi)固定手術(shù)將異物植入損傷區(qū)內(nèi) ,對其異物表面的 細(xì)菌 ,機(jī)體抵抗力和有效的治療都難以充分發(fā)揮作用,因此增加了發(fā)生感染的危險(xiǎn)。如果發(fā)生感染 ,這些金屬固定物都將成為與機(jī)體難于相容 的異物,形成感染不愈的因素 ,異物不除 ,感染不止。應(yīng)用外固定架能兼顧 骨折固定和方便創(chuàng)口治療。他主張 :型開放性骨折 ;超過 6-8h 清創(chuàng)的 度開放性骨折 ;嚴(yán)重的粉碎性骨折或有骨缺損的、度開放性骨折 及已感染的開放性骨折應(yīng)采用外固定架治療。 作者對開放性骨折進(jìn)行 3 級分類及以 3 級分類為標(biāo)