胃癌患者個(gè)案查房

1、胃癌患者個(gè)案查房 參加人：全體護(hù)理人員 講課人：王璟 時(shí)間： 2013-12-11 一般資料 患者吳蓮英、女、 58 歲、診斷：胃癌，手術(shù)時(shí)間： 2013-11-29，手術(shù)方式：腹腔鏡下胃癌根 治。 主訴：上腹部飽脹不適伴消瘦 現(xiàn)病史：患者入院前 2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適， 伴乏力、 食欲不振， 無惡心嘔 吐，無噯氣反酸，無腹痛黃疸，無腹瀉及便秘，無胸悶氣促。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行電子胃鏡 提示“胃癌” 。為進(jìn)一步診治就診于我科。 既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)傳染病史， 否認(rèn)手術(shù)、輸血、外傷史，否認(rèn)過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于本地， 否

2、認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史， 否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性接觸 史。否認(rèn)吸煙飲酒。 ?？茩z查 ：上腹有輕度壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下無觸及，膽囊肋下未觸及，全 腹未觸及腫塊，無液波震顫及振水音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常 輔助檢查：胃鏡：胃體 Ca 病理檢查：胃癌 上腹CT:胃癌腹膜轉(zhuǎn)移 B 超：肝、膽、胰、脾、腎未見異常 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白106g/L，平均紅細(xì)胞體積 79.9，血紅蛋白含量 25.7PG,血紅蛋白濃度 322g/L 體格檢查 生命體征：T36.2 P： 75 次/分 R:20次 /分 BP:110/70mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，表情自如，

3、言語流利，慢性病容，神智清楚 皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無皮疹 聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲 疾病相關(guān)知識 1 概述 胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一， 在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。 臨床上以上腹痛， 伴 有消瘦等為主要表現(xiàn)。早診斷、早治療為本病的關(guān)鍵，手術(shù)治療為首選措施。 2 病因和發(fā)病機(jī)制 1. 環(huán)境和飲食因素 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關(guān)，其中最主要 的是飲食因素。 攝入過多的食鹽、高鹽的腌制食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘 發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。 2. 幽門螺桿菌感染 大量研究表明， .幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。幽門螺桿菌所分 泌的毒素能使胃粘膜病變

4、，從而發(fā)生癌變。 3. 遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率高出于正常人四 倍。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較0血型者為多。 4. 免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。 5. 癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變，這種病變?nèi)绮挥枰?處理，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期病變. 3 病理 胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁， 其次 在賁門部，胃體區(qū)相對較少。 1. 具體形態(tài)分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。 2. 組織分型：腺癌、粘液癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。 3. 轉(zhuǎn)移途徑直：接

5、播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（占胃癌轉(zhuǎn)移的70%）、血行轉(zhuǎn)移。 4 臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1、早期胃癌70%以上無明顯癥狀， 有時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、 泛酸、噯氣、 惡心， 偶有嘔吐、食欲減退等非特異性的上消化道出血癥狀，容易被忽視。 2、進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹部疼痛，伴食欲不振、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、 貧血等，繼之會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性隱痛，進(jìn)食后加劇，解痙及抗酸劑無效 （二）體征 早期胃癌體征并不明顯。 很多晚期胃癌患者可于上腹部觸及腫塊， 質(zhì)堅(jiān)硬， 結(jié)節(jié)狀，隨呼吸 上下移動(dòng)。胃癌可直接蔓延至鄰近的胰腺、肝臟、橫結(jié)腸; 也可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胃周圍淋巴結(jié) 及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，這時(shí)可捫及固定不移的腫塊;在左鎖

6、骨上窩和腋下捫及腫大的淋巴結(jié);或出現(xiàn) 腹水、 黃疸、肝腫大、 直腸陷凹內(nèi)腫物。晚期胃癌可因腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移或門靜脈被癌腫阻塞 而引起腹水。 護(hù)理診斷 焦慮、恐懼或絕望 與對疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、對疾病的治療效果沒有信心有關(guān)。依 據(jù)：抑郁、沮喪、傷感、失助。 心理護(hù)理 對胃癌患者，在護(hù)理工作中要注意發(fā)現(xiàn)病人的情緒變化，護(hù)士要注意根據(jù)病人的 需要程度和接受能力提供信息； 要盡可能采用非技術(shù)性語言使病人能聽得懂， 幫助分析治療 中的有利條件和進(jìn)步、使病人看到希望，消除病人的顧慮和消極心理，增強(qiáng)對治療的信心， 能夠積極配合治療和護(hù)理。 營養(yǎng)失調(diào) 與下列因素有關(guān)：胃功能降低、營養(yǎng)攝入不足；腫瘤 告知病

7、人其營養(yǎng)狀況。 2 向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重要性。 3 為 病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理嘔吐物。 4 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。 5 鼓勵(lì)病人少食多餐。 6 保持口腔清潔， 進(jìn)食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護(hù)理。 7 遵醫(yī)囑給 予腸外營養(yǎng) （導(dǎo)管的護(hù)理：每天清潔、 消毒靜脈穿刺部位， 更換敷料觀察穿刺部位有無紅 腫、痛、熱等感染征象 ； 營養(yǎng)液的配置和管理： 配制時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)， 現(xiàn)用現(xiàn)配， 若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以 4C保存于冰箱內(nèi)；在輸注前 0.5-1小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸 保證配制的營養(yǎng)液在 24小時(shí)內(nèi)輸完， 輸注過程和輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性 ；觀察

8、和預(yù)防并發(fā)癥： 交接班密切觀察局部有無出血或觀察引流液 的性狀，有無發(fā)生乳糜瘺各班次交接深靜脈置 管外露刻度，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血 ）。 知識缺乏 缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)護(hù)知識。 告知病人術(shù)后應(yīng)注意并遵守的事宜： 術(shù)后禁食、禁飲 術(shù)后臥床 12-24小時(shí)。 注意穿刺點(diǎn)敷料有無滲血。 有腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。 5 鼓勵(lì)病人提出疑問，并耐心給予解答。 清理呼吸道低效 插胃管有關(guān) 及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。 （ 1 ）清醒病人鼓勵(lì)用力咳痰，更換體位和多飲水。對于痰液黏稠病人，要加強(qiáng)霧化。稀釋 痰液，咳嗽無力者定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)排痰，對昏迷病人可機(jī)械吸痰，保持呼吸道通 暢（ 2）危

9、重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理， 必要時(shí)機(jī)械吸痰 （3）神志清醒者可做霧化吸入，每日 23 次，每次 1020min 。 皮膚完整性受損 與術(shù)后長期臥床有關(guān) 護(hù) 理措施： 1 向病人解釋皮膚瘙癢的原因及根本解決方法，使病人能正確對待。2 強(qiáng)調(diào)保 護(hù)皮膚的重要性， 提高病人自護(hù)皮膚的意識。 3 給病人提供自護(hù)皮膚的方法： （ 1）給病人穿 棉質(zhì)內(nèi)衣。（2）修剪指甲，清潔雙手。 （ 3）用濕潤、柔軟手帕，輕擦全身，并適當(dāng)使用潤膚 劑，每日 2 次。（ 4）切忌抓撓皮膚，禁用肥皂及過燙熱水擦洗。（ 5）適當(dāng)應(yīng)用止癢藥物，如 爐甘石洗劑等。 4 影響睡眠者，睡

10、前應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。 5 囑病人勿碰傷皮膚， 以免造成皮 下瘀血而易于受損。 6 做各種處置要輕， 注射針頭宜細(xì)， 拔針時(shí)針眼處用無菌棉簽壓迫片刻。 疼痛 與手術(shù)有關(guān) 1 觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，了解疼痛原因。 2 為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境。 3 協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力。 4 妥善固定引流管，防止因引流管來回移動(dòng)而致牽拉疼痛。 5 指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)應(yīng)用手按住傷口兩側(cè)，減輕因腹壓增加而引起的切口疼痛。 6 囑病人改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。 7 病人訴說有疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)表示相信與同情，并遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，觀察療效。 發(fā)熱 與術(shù)后感染及壞死組織吸收有關(guān) 1）注意休息，可以減少能量的

11、消耗，有利于機(jī)體的恢復(fù) 2）口腔護(hù)理 3）皮膚護(hù)理 發(fā)熱時(shí)大量出汗及時(shí)幫助患者擦干身體，更換清潔的衣物和床單元 4）物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷 5）藥物降溫：遵醫(yī)囑執(zhí)行 潛在并發(fā)癥 出血、感染、吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合癥等。 引流管的護(hù)理 ?1 保持胃管通暢，以減少胃內(nèi)容物對吻合口的刺激，預(yù)防吻合口水腫和吻合口瘺。胃管應(yīng)妥善固 定，不可隨意移動(dòng)，并注意有無脫落或側(cè)孔吸胃壁，使胃腸減壓停止。 ?2. 做好引流管的固定 妥善固定引流管，防止其脫落，在搬運(yùn)和翻身過程中，不應(yīng)予別針固定，可在床邊兩側(cè)固定一段 繃帶再將引流管固定在繃帶上，這可增加患者的活動(dòng)度，固定的高度均要低于引流

12、口2030cm ，應(yīng) 向患者及家屬說明放置引流管的目的、重要性，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識，防止高齡患者及麻醉未清醒患者 將引流管拔除，若發(fā)現(xiàn)引流管脫落及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。 ?3. 觀察引流液及性質(zhì) ? 觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，認(rèn)真記錄并做好交班。在臨床中負(fù)壓引流袋的刻度有誤，記 錄時(shí)要將引流液置入量杯中測量再記錄，以保證出入量的準(zhǔn)確性，引流物為濃稠的血性液體； 24 小時(shí)后引流液一般在 50ml 以下，引流物為稀薄的淡紅色液體。若引流量過多，顏色鮮紅，可能有 出血征象；若引流量過少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)觀察并及時(shí)處理。 脊柱手術(shù)引流液若呈淡黃色清亮，且病人出現(xiàn)頭痛、惡心時(shí)提示有腦脊液漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及 時(shí)處理。