護(hù)理文書書寫存在的問題

1、【下載本文檔，可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更 多精彩文章，期待你的好評和關(guān)注，我將一如既往為您服務(wù)】目可護(hù)理文書書寫存在的問題1.11.1體溫單存在的問題 （1 1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯誤。（2 2）體溫單頁面不整潔，刀 刮、涂改較。（3 3 ）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對病人的呼吸次二；根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后， 沒有繪制30min30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4 4）項目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、.1.1小便、體重未及時填寫、灌腸后 大便情況未按要求記錄。（5 5 ）計量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在血壓”

2、和小便”欄。1.21.2醫(yī)囑單存在的問題（1 1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩半情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2 2 ）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3 3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。（4 4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間 習(xí)慣為8am8am或9am9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準(zhǔn)確。（5 5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑吸氧”臨時醫(yī)囑地西泮10#10#交病人”。1.31.3護(hù)理記錄單存在的問題（1 1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒 有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科

3、疾病收住入院；病人 壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、 分期的描述。（2 2 ）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如言語不能”、丁卡”、硝甘”神清”、夢多”等。（3 3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“血壓偏高”、體溫偏高”等；描寫腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫 “嘔吐”但無 嘔吐物性質(zhì)的描述，二些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4 4）護(hù)理記錄不及時、 不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進(jìn)行效果評價，沒有采用問題- -處理- -效果”三段式的方法記錄。如患者入院時 頭暈”而后再

4、無頭暈情況的描述。夜間給予肌注 止痛藥, 醫(yī)藥護(hù)理2無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5 5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的存在提前記錄。（6 6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2 2天；手術(shù)后病 人未按要求醫(yī)藥護(hù)理3連續(xù)記錄3 3天，而是按護(hù)理級別記錄。（7 7）護(hù)理記錄泛化，無?？铺攸c(diǎn)。護(hù)理記錄千篇律，不能反映個性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出?？铺攸c(diǎn)，缺乏有價值的東西，記錄 中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8 8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一

5、般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏 轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9 9）醫(yī)護(hù)配合不 協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄 出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml200ml，而護(hù)士記錄為150ml150ml ;護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（1010）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說 明原因；對特殊用藥（如化療藥、 白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。2 2護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析2.12.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生

6、對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。2.22.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9 9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床 經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管或.妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.32.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。2.42.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2.52.5責(zé)任心不強(qiáng) 個別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè) 精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù) 責(zé)，出現(xiàn)漏

7、記、錯記的現(xiàn)象。2.62.6部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、 真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實(shí)施護(hù)理的情況。3 3護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施3.13.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護(hù)理文書書寫。醫(yī)藥護(hù)理43.23.2醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。3.33.3加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.43.4加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。3.53.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和