ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分及譫妄評價量表

1、CPOT疼痛評分CPOT： 0-8，=3 就有意義RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管 , 胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應鎮(zhèn)靜目標 白天 RASS 0 to -2，夜間 -1 to -3譫妄評估 （CAM-ICU） 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病

2、史。目前推薦使用“ ICU 譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法 （The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU， CAM-ICU）”。 CAM ICU39主要包含以下幾個方面： 病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動； 注意力不集中； 思維紊亂和意識 清晰度下降（表五）。表五. ICU 譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法 （CAM-ICU）臨床特征評價指標1、 精神狀態(tài)突然改變 或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變過去 24 小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕過去 24 小時鎮(zhèn)靜評分（ SAS或 M

3、AAS）或昏迷評分（ GCS）是否有波動2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困難病人是否有保持或轉移注意力的能力下降病人注意力篩查（ ASE）得分多少（如： ASE的視覺測試是對 10 個畫面的回憶準確度； ASE的聽覺測試病人對一 連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“ A”時點頭或捏手示意。）3、 思維無序若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題 變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1. 石頭會浮在水面上嗎 2. 海里有魚嗎 3. 一磅比兩磅重嗎 4. 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎 在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)

4、行指令1.你是否有一些不太清楚的想法2.舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3.現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。4、 意識程度變化 （指清醒以外的任何意識狀 態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵 或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適 當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽稹．斢鑿娏掖碳r，有不完全清醒和 不適當?shù)膽穑瑥姶碳ひ坏┩Ｖ?，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識，給予強烈刺激也無法進行交流。*若病人有

5、特征 1 和 2，或者特征 3，或者特征 4，就可診斷為譫妄。 SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分， MAAS：肌肉運動評分， GCS： Glasgow 昏迷評分譫妄評估流程簡圖第二步：諂妄評估（CAMJCU）停止評估無遽妄“插a狀態(tài)改變的急性發(fā)作或變動（猜祀 狀態(tài).RASS. GCS 進）有封肚患音因煩蹊或激越,對你的評估的配 *停止評估謹妄注意力篩檢測驗（ASE隨機數(shù)字涎試:對里者說”我要對你讀十個數(shù)蕪當你聽 封跆 T就握住我的手.用正牙的音凋讀以玉敖字wv罰81 75 1 4 1 13 6- ;： $2 T 時沒 握壬或肖不昱T握手時，邦算昱瞬卍停止評估超妄管敷3仆錯鳧3個意識題”套筆篦一步RASS評分a停止評估謔妄思維紊亂評估-是非題J思維素S平估脂令題JA 組(Aor B)l(A and B*1.石頭浮在水面上嗚？ 412.海里有魚嗎？丄A燈屋考說：舉出這么多個手3. 一斤比兩斤藝1指（儉查者在患者13前舉口4 你可以用榔頭釘釘子嗎？ J兩個手插）丄B組JB “現(xiàn)在用另一R手做一樣的1.木頭浮在水茴上嗎？ 4W（兀要重覆壬指的數(shù)目）.22海里有老虎嗎？ 43.兩斤比一片重？ 4注:若病蚩可成a主成整個