等級醫(yī)院評審臺賬(院感)

1、等級醫(yī)院評審臺賬四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4. 按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手 衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。臺賬資料1、手衛(wèi)生管理制度【感控辦】2、手衛(wèi)生管理相關規(guī)定與要求【感控辦】3、手衛(wèi)生培訓【感控辦】4、手衛(wèi)生檢查與反饋【感控辦】5、手衛(wèi)生設備和設施（現(xiàn)場查看）【各相關科室】6、手衛(wèi)生操作規(guī)程的宣教、圖片【各相關科室】4.6.5 按照外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）要求指導并規(guī)范外科手術部 位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。臺賬資料1、手術部位感染預防與控制措施【院感辦

2、、相關科室】2、圍手術期預防使用抗菌藥物應用措施【院感辦、相關科室】3、抗菌藥物分級管理制度【院感辦、相關科室】4、抗菌藥物使用分級管理目錄【院感辦、相關科室】5、類手術預防性使用抗菌藥物臨床應用管理制度【院感辦、相關科室】6、手術預防常用抗菌藥物表【院感辦、相關科室】7、類切口手術預防性使用抗菌藥物的流程【院感辦、相關科室】8、手術部位感染預防監(jiān)測規(guī)范及操作流程【院感辦、相關科室】9、抗菌藥物使用監(jiān)測流程【院感辦、相關科室】10、無菌手術切口甲級愈合率和感染率監(jiān)測流程【院感辦、相關科室】11、清潔手術預防性使用抗菌藥物檢查及分析【院感辦】12、外科手術病人圍手術期管理調查及分析【院感辦】4.

3、8.4 嚴格執(zhí)行導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）、導尿管相關尿路感染 預防與控制技術指南（試行）等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留 臵導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。臺賬資料1、導管相關血流感染預防與控制措施【院感辦】2、導尿管相關尿路感染預防與控制措施【院感辦】3、醫(yī)院內肺炎預防與控制措施【院感辦】4、導管相關血流感染監(jiān)測標準操作流程【院感辦】5、呼吸機相關性肺炎監(jiān)測標準操作流程【院感辦】6、導尿管相關尿路感染監(jiān)測標準操作流程【院感辦】7、各種管道記錄、評估【相關科室】8、統(tǒng)計調查【院感辦】9、培訓資料【院感辦、護理部】4.9.3

4、根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防 護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。臺賬資料1、防護用品配置【感染科、防?？?、相關科室】2、職業(yè)暴露應急預案、演練的記錄與圖片【感染科、院感辦、相關 科室】3、職業(yè)防護考核標準【院感辦】4、醫(yī)療廢物管理及收集制度【院感辦】5、醫(yī)療廢物管理預案【院感辦】6、醫(yī)療廢物處置流程、合同【院感辦】7、醫(yī)療廢物培訓【院感辦、科室】8、醫(yī)療廢物管理檢查【院感辦】9、醫(yī)療廢物回收登記、暫存處標識（現(xiàn)場查看【院感辦、相關科室】10、醫(yī)療廢物回收人員體檢及預防接種【院感辦、防?？啤?1、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度【院感辦】12、醫(yī)務人員職業(yè)

5、暴露報告與應急處理預案【院感辦、臨床科室】13、醫(yī)務人員艾滋病職業(yè)暴露管理辦法【院感辦】14、醫(yī)療廢物意外事故應急處理預案【院感辦、相關科室】15、銳器傷、職業(yè)暴露處置、穿脫防護用品流程【院感辦、相關科室】4.15.2 有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。臺賬資料1、檢驗科醫(yī)院感染管理制度【院感辦】2、生物安全管理制度及流程【院感辦、檢驗科】3、微生物室醫(yī)院感染管理制度【院感辦】4、安全記錄【檢驗科、檢驗科】5、安全制度與流程管理培訓【檢驗科】6、個人防護用品【檢驗科】7、傳染病職業(yè)暴露應急預案【院感辦】8、檢驗人員職業(yè)暴露應急預案【院感辦】9、職業(yè)暴露記錄【檢驗科】1

6、0、消毒記錄、監(jiān)測資料【檢驗科】11、醫(yī)療廢物登記資料【檢驗科】12、督查記錄與反饋【院感辦】十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.19.1 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要 求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。臺賬資料1、醫(yī)院感染管理核心制度【院感辦】2、重點部門、重點部位管理制度【院感辦】3、醫(yī)院感染管理各科、各類人員職責【院感辦】4、醫(yī)院感染管理組織系統(tǒng)、人員配備【院感辦】5、醫(yī)院感染管理工作計劃、安排、總結【院感辦】6、醫(yī)院感染管理工作會議記錄【院感辦】7、醫(yī)院感染管理通訊【院感辦】8、醫(yī)院感染預防和控制措施【院感辦】9、醫(yī)院感染管理各種流程【院感辦】

7、10、醫(yī)院感染管理質量考核標準【院感辦】11、醫(yī)院感染院、科兩級督查記錄【院感辦、各相關科室】12、督查結果反饋、原因分析、整改措施、整改效果【院感辦、各相關科室】4.19.2 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。臺賬資料1、院、科兩級培訓計劃【院感辦、各相關科室】2、崗前培訓【院感辦】3、在職人員培訓【院感辦】4、培訓通知、課件【院感辦、各相關科室】5、培訓試卷、成績及小結【院感辦、各相關科室】6、各崗位人員培訓證書【院感辦】4.19.3 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標 管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施設備、監(jiān)測項

8、目臺賬資料1、感染監(jiān)測計劃【院感辦】2、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素監(jiān)測計劃【院感辦】3、監(jiān)測設施、設備（現(xiàn)場查看）【院感辦】4、目標性監(jiān)測相關資料【院感辦】5、現(xiàn)患率調查相關資料【院感辦】6、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料【院感辦、各相關科室】7、監(jiān)測分析報告【院感辦】8、風險評估資料【院感辦、各相關科室】9、重點科室檢查記錄【院感辦、各相關科室】10、醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處置流程、預案【院感辦】11、醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料及圖片【院感辦、演練科室】4.19.3.2重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測臺賬資料重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理監(jiān)測計劃【院感辦、各相關科室】重點部門醫(yī)院感染控制制度【院感辦、各相關

9、科室】重點部位醫(yī)院感染防控制度【院感辦、各相關科室】重點部門醫(yī)院感染控制標準（sop）【院感辦、各相關科室】重點部位醫(yī)院感染控制標準（sop）【院感辦、各相關科室】重點部門高危因素風險評估【院感辦、各相關科室】重點人群高危因素風險評估【院感辦、各相關科室】重點部門質量檢查標準【院感辦、各相關科室】重點部門質量檢查院、科兩級記錄【院感辦、各相關科室】重點部門監(jiān)測、統(tǒng)計資料【院感辦、各相關科室】重點部位監(jiān)測、統(tǒng)計資料【院感辦】二級醫(yī)院評審資料準備要求一、 各種資料盒的要求 資料盒的制作一、文件盒側面標簽、盒面標簽 為做好二甲迎評工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對資料盒標簽、目錄、文件封面要求如下：

10、 1、側面標簽（全院統(tǒng)一為寬1.5cm 長5.5cm）資料盒的制作 標簽填寫說明： （1）目錄標題：填寫一級目錄標題，如m1填寫“醫(yī)院管理”、m2填寫“醫(yī)療質量管理”。 m1醫(yī)院管理 m2醫(yī)療質量管理 m3醫(yī)療安全 m4醫(yī)療服務 m5教學、科研管理與水平 m6臨床科室管理與技術水平 m7醫(yī)技科室管理與技術水平 m8醫(yī)院績效資料盒的制作 （2）三級目錄代碼： 第三級目錄數(shù)字用小括號；如多個三級目錄資料裝在同一文件盒，代碼標示如：m1-6-(45)；如一個三級目錄資料需裝多個資料盒，在三級目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：m1-7-(4)。如一個資料盒可裝下整個二級目錄資料，則只寫二級目錄，如：m1-2

11、。 （3）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內容，編寫資料盒名稱。 （4）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。資料盒的制作 2、盒面標簽（全院統(tǒng)一為寬12cm長8cm），貼在文件盒面正中央。盒面小標簽簡單填寫：一級目錄標題、三級目錄代碼、資料盒名稱、科室名稱。資料盒的制作 文件盒目錄 用大小寬13cm、長20cm的紙打印目錄，以黑體三號字列出該文件盒名稱，格式為“三級目錄代碼”+“資料的名稱”，然后用四號宋體分別用序號列出具體文件內容，例：資料盒的制作 目錄資料盒的制作 文件夾封面 1、資料盒內的文件夾需配封面，用a4紙打印，封面格式說明：題目二號黑體為“喀什市人民醫(yī)院”+“一級目錄內容名稱”+“資料”。

12、小標題三號黑體為“二級目錄內容名稱”。項目：為“三級目錄內容名稱”文件名稱：為“文件內容名稱”。目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號。科別：為資料整理的科室名稱。年度：為資料所在年度。資料盒的制作例如： 喀什市人民醫(yī)院 醫(yī)院管理資料 人力資源項 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱： 醫(yī)師定期考核第一周期文件資料 目錄編號： m12（6） 科 別： 人事科 年 度： 2009-2011年 資料盒的制作其他說明： 如仍有不明白的地方，請到二甲辦公室現(xiàn)場看實物樣版，弄清楚之后再做。 標簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在二甲辦，可自行修改打印。標簽需彩色打印機打印，各科室可以編輯好標簽目錄名稱

13、后，到二甲辦進行打印。資料盒的制作文件夾封面例子 喀什市人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源 項 目： 醫(yī)師定期考核 文件名稱 醫(yī)師定期考核第一周期文件資料目錄編號： 1 科 別： 醫(yī)務辦 年 度： 2009-2011年 二、 各種臺帳的要求各種臺帳的要求 綜合臺賬： 1、院周會記錄本 2、科務會記錄本 3、科主任會及其他會議記錄本 4、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄本 5、科室排班表登記本 6、科室質量管理（qc）小組活動記錄本 7、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全學習記錄本 8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本 9、科室對口支援、副高下基層登記本 10、新技術項目申報、準入應用管理記錄

14、本 11、醫(yī)德醫(yī)風、政治學習登記本 各種臺帳的要求 12、意見本（含投訴處理，監(jiān)察室） 13、科室質量自查登記本 14、科室人員培訓記錄本 15、論文科研新項目登記錄本 16、值班交接班記錄本 17、醫(yī)療安全學習記錄本 18、科主任手冊 19、設備管理、維修、質控、使用記錄本 20、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本 21、醫(yī)院消防安全記錄本 22、健康教育宣傳記錄本 23、院長查房記錄本各種臺帳的要求 臨床、醫(yī)技臺賬： 1、會診登記本 2、實習生帶教工作記錄本 3、三基培訓考核記錄本 4、業(yè)務學習記錄本 5、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本 6、科室人員一類技術考核、審批記錄本 7、院感活動記錄本 8、傳染病登

15、記本 9、外出會診登記本 10、科室危急值報告登記本各種臺帳的要求 11、醫(yī)療質量自查記錄本 12、進修人員登記本 13、輸血信息記錄本 14、設備管理、維修、質控記錄本 15、繼續(xù)教育登記本 16.教學查房記錄本 17.上級醫(yī)師查房記錄本 18.單病種質控記錄本 19.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本 20.每月組織本科人員學習院內感染相關知識記錄本（有講義，課件，考試表，成績）各種臺帳的要求 臨床臺賬： 1、抗菌藥物使用、分析記錄本 2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本 3、臨床路徑工作記錄本 4、科室雙向轉診登記本 5、死亡病例討論記錄本 6、醫(yī)療缺陷（差錯、事故、糾紛）登記本 7、出院病人病歷

16、討論記錄本 8、出院病人隨訪登記本 9、術前討論記錄本 10、非計劃再次手術記錄本 11、住院超過30日記錄本 12、出院3周1月（非預期）再住院記錄本 13、2448小時非預期重返登記本各種臺帳的要求 醫(yī)技臺賬： 1、不合格標本信息記錄本 2、標本簽收記錄本 3、報告單發(fā)放記錄本 4、標本保存、處理記錄本 5、消毒記錄本 6、醫(yī)療廢物處置記錄本等級醫(yī)院評審的目的和意義 手麻科臺賬： 1、手術信息記錄本 2、術后隨訪記錄本 3、手術室環(huán)境，物表，醫(yī)護人員手，消毒液，腔鏡，空氣質量監(jiān)測記錄本 4、消毒記錄本 5、醫(yī)療廢物處置記錄本 6.手術器械清洗質量自查登記本 病理科： 1.醫(yī)療廢物處置記錄本

17、 2.各室消毒記錄本 檢驗科： 1、輸血信息記錄本 2、血液制品簽收記錄本 3.輸血管理委員會記錄本 藥劑科： 1、處方點評記錄本 2、藥物安全性監(jiān)測記錄本 3、應對突發(fā)事件的物資儲備登記本 4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本 5、中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄本 6、藥事質量管理委員會工作會議記錄及簽到本 7、臨床藥學人員名單技技術檔案登記本 8、藥房關于藥庫通風，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本 9、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本 10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價、藥品零售價登記本 11、藥品報損記錄本 12、進口藥品登記本 13、處方調配差錯登記本 14、不合格處方登記本 15、藥

18、訊記錄本 16、藥品不良反應監(jiān)測報告記錄本 17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價記錄本 18、特殊藥品管理記錄本 19、危險品安全管理記錄本 20、三基訓練登記本 21、繼續(xù)教育登記本 22、業(yè)務學習記錄本 23、進修人員登記本 24、實習生帶教工作記錄本 放射科： 1、放射防護培訓記錄本 總務后勤 1、車輛管理、維修、使用記錄本 2、后勤收入、支出記錄本 3、辦公物品管理記錄本 5、倉庫物資采購及驗收記錄本 6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本 7、電力安全、維修記錄本 8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本 護理臺帳： 1、護理工作會議記錄本 2、護理查房記錄本 3、業(yè)務學習記錄本 4、物品登記本 5、藥品登記本 6、護理差錯、缺陷（事故）記錄本 7、輸液（血）反應登記本 8、護理質量考核手冊 9、疑難（死亡）病例討論記錄本 11、護理醫(yī)療、服務質量缺陷記錄本 10、手術患者接送記錄本 12、工休座談會記錄本 13、消毒隔離記錄本 14、醫(yī)療廢物處置記錄本 15、住院病人出入院登記本 16、院感活動記錄本 17.護理人員分層培訓登記本 18.發(fā)放藥品登記本 19.查對登記本 20.技術操作登記本 21.好人好事登記本 22.三基訓練登記本 23.實習帶教登記本 24.繼續(xù)教育登記本 25.跌倒，壓瘡登記本 26.隨科主任查房記錄本 27.護理進修人員登記本 28.急救藥品登記本 29.各類儀