抗生素評估指標.doc

1、抗菌藥物合理應用專項整治活動檢 查評估標準 標項指標內容 指標要求 檢查方法 準扣分標準 目 分 1-1-1 醫(yī)院成立抗菌藥物臨 床應用專項整治活動領導小 組，院長任組 長，醫(yī)務、藥學、護理、醫(yī)院感染、教育、無 組織、無記錄不得分；組成人員不符查閱文 件、有關記錄 10 臨床科室等部門負責人參 加；建立健全抗菌藥物臨床應用合要求扣 3 分；缺一項管理制度扣 2 分 管理工作制度和 監(jiān)督管理機制。 1-1 院長是抗菌藥物 1-1-2 醫(yī) 院建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治 療臨床應用專項整治活 團隊，制定并落實抗 感染藥物臨床應用指導原則；定期評查閱文 件、有關記錄和無組織不得分；監(jiān)督、檢

2、查不 到位扣 3 動第一責任人。建立健 10 估抗感 染藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導 臨床資料 分；發(fā)現問題無整改措施扣 2 分 全 院、科二級抗感染藥 1 合理用藥。 物管理組 織，各級管理組有一個科室缺評價小組扣 5 分；有一個組織職能明確，協作機 1-1-3 臨床 科室成立合理用藥評價小組，負責本科室合理 織抽查科室；查活動記錄 10 科室評價小組無活 動記錄扣 2 分；對存制健全。 用藥的管理、指 導工作。 管在的問題整改效果不明顯扣 1 分 理1- 1-4 抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例比去 年下降下降比例不足 10%扣 10 分，不足 10% ，查閱資料 20 部 10

3、%。 每少 1 個百分點 再扣 1 分 分 1001-2-1 實施方案有目標、有整治 事項及具體的時間進度表 查閱資料 9 缺一項內 容扣 3 分 分 1-2 醫(yī)院有抗感染藥物臨床應用專 項整治 1-2-2 抗藥物合理使用情況納入科主任 綜合目標考核以及管理制度不符合要求不得 分；追究制度活動方案與管理措施 查閱資料 11 醫(yī)師晉升、評先、評優(yōu)重要指標。實行責任追 究制。 不落實扣 3 分 無培訓、無記錄不得分； 少一類人員扣 51-3 積極有效地推進 1-3-1 對各 級各類醫(yī)務人員進行活動方案、管理制度、抗 查閱相關培訓制度及記 15 分；1 人不知曉扣 2分 專項整治活動開展 菌藥物臨床

4、應用原則知識 的培訓，并有培訓、考核記錄。 錄，抽考醫(yī)護 人員 1 1-4-1醫(yī)院有抗生素管理獎懲規(guī)定，對合理 應用的前十名無規(guī)定不得分；有規(guī)定未落實酌 情扣 1-4 醫(yī)院實施獎懲 查閱資料 15 給以獎勵， 不合理應用的前十名公布并處罰 5-10 分 21-1 醫(yī)療機構抗菌藥物由藥學部門統(tǒng)一采購供 應，其他發(fā)現臨床科室自行采購、調劑抗菌藥 物現場抽查當日門診處方 6 科室或者部門不 得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。 的處方或 醫(yī)囑,扣 3 分/ 例 及住院病歷 2-1 采購渠道符合 要 求 2-1-2 臨床科室不得使用非藥學部門采 購供應的抗菌藥發(fā)現臨床科室使用非藥學部門 采購的抗 現場考查

5、 4 物。 菌藥物處方或醫(yī)囑 扣 2 分/ 例2-2-1 二級及以上醫(yī)療機構嚴格使用省藥品集中采購中發(fā)現使用中標目錄外的 品種扣 2 分 / 種， 查閱醫(yī)療機構藥品供標目 錄內的品種 （非公立醫(yī)院除外 ）,按照藥品監(jiān)督管 理部 10 非批準、公布通用名稱抗菌藥物，扣 4 應目錄、現場考查 門批準并公布的藥品通用 名稱購進抗菌藥物。 分/ 種 2-2-2 是否優(yōu)先 選用國家處方集、國家基本藥物目 2 查 閱醫(yī)療機構藥品供要求60%以上品種在國 家目錄內，每下錄和國家基本醫(yī)療保險、 工仿保險和生育保險藥品目 10 采應目錄、現 場考查 降 5%扣 2分 錄收錄的抗菌藥物品 種。 購管 2-2-3

6、購進抗菌藥物品種三級醫(yī)院不 得超過 50 種，二級查閱醫(yī)療機構藥品供 10 品種超過 1 個扣 2 分,扣完為止 理醫(yī)院購進抗菌 藥物品種不得超過 35種 應目錄、現場考查 100 2-2品種管理符合要 2-2-4 同一通用名稱 杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型查閱醫(yī)療 機構藥品供分 10 品規(guī)超過 1個扣 2 分,扣完 為止 求 各不得超過 2 種，處方組成類同的復方 制劑 1-2 種 應目錄、現場考查 2-2-5 三代及 四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口查 閱醫(yī)療機構藥品供 10 品規(guī)超過 1個扣 2 分, 扣完為止 服劑型不得超過 5 個品規(guī)、注射劑型 不得超過 8 個品規(guī)。 應目

7、錄、現場考查 查閱 醫(yī)療機構藥品供 2-2-6 碳青霉烯類抗菌藥物 注射劑型不得超過 3 個品規(guī)。 10 品規(guī)超過 1 個 扣 2 分 ,扣完為止 應目錄、現場考查 2-2-7 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不 得查閱醫(yī)療機構藥品供 5 品規(guī)超過 1 個扣 1 分,扣完為止 超過 4 個品規(guī)。 應目錄、現場 考查 查閱醫(yī)療機構藥品供 2-2-8 深部抗真菌 類抗菌藥物不得超過 5個品規(guī)。 5 品規(guī)超過 1 個扣 1 分 ,扣完為止 應目錄、現場考查 22- 3-1 抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥 物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構 執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政現場檢查備案表 10 無 備

8、案表扣 10分；未及時更新扣 5分 部門備 案。 考查醫(yī)療機構抗菌藥無相關制度不得分 無相關內容扣 3 分, 2-3 備案管理與臨時 2-3-2 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。 物臨床應 用管理制度 5 無會議記錄扣 2分 采購 20分 內容、相關會議記錄 2-3-3 建立未列入本機構 藥品處方集和基本藥品供應目無相關程序扣 5 分，同一通用名抗菌藥錄的抗菌藥物臨時采購 程序。特殊感染患者臨時采購，須現場檢查特 殊需要臨時 5 物品種啟動臨時采購超 1次扣 1 分 按臨時采購程序審批 ,同意后方可采購，同一 通用名抗菌采購審批表 未審批同意采購的，一 票否決 藥物品種啟動臨時采購程序不得超過

9、 5 次。 3-1 落實分級管理制 3-1-1明確抗菌藥物分 級目錄，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥無抗菌藥物 分級目錄扣 5分，每 1人超 10 查閱資料 度 物 的處方權限 權限扣 2 分 3-2-1住院患者抗菌藥 物使用率不超過 60% 抽查出院病歷 10 比例超 過 60%扣 5 分，每超過 5%扣 1 分 3-2-2 門診患 者抗菌藥物處方比例不超過 20% 查閱資料 10 比例超過 20%扣 5分，每超過 10%扣 1 分 3-2 臨床應用指標 3 超過 40DDD 扣 2 分，每超過 10DDD 扣 43-2-3 抗菌藥物使用強度控制在 40DDD 以下 查閱資料 10 臨分 床 3-2

10、-4I 類切口 手術預防用抗菌藥物不超過 30% 查閱資料 20 比例超過 30%扣 10分，每超過 5%扣 2 分 應用3- 3-1 I 類切口手術患者預防使用抗菌藥物有指 征 查閱資料 10 發(fā)現一例無指征用藥扣 1 分 1003-3-2手術預防用藥于術前 30-120分鐘開 始， 24小時結分 3-3 預防用藥 查閱資料 10 一 例不符扣 2分 束 3-3-3介入治療抗菌藥物預防 使用率不超過 30% 查閱資料 10 一例不符扣 2 分 未開展處方點評扣 10 分，開展但點評醫(yī) 3-41 每月點評不少于 25%的醫(yī)生所開具的處方、 醫(yī)囑， 3-4 處方點評 查閱資料并抽查處方 10 生

11、 數不足 25%的每下降 1%扣 1 分，處方每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑 點評量未達到 50張/ 人的，每人扣 1分 3 未建立信息平臺的不得分，未正常運轉 4-1- 1 運用信息化手段加強監(jiān)測 查閱信息化平臺 20扣 10 分 4-1-2定期分析本單位及臨床各科室抗 菌藥物使用情況， 4 4-1 抗菌藥物臨床應查閱 資料 15 未及時、定期分析評估扣 15 分 評估抗 菌藥物使用適宜性 監(jiān)用監(jiān)測 4-1-3 對使用量異 常增長、使用量排名半年以上居于前列測未實 施干預扣 10 分，干預措施不明顯酌且頻繁超適 應證劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生不 查閱資料 20 檢情扣分 5-15分 良反應等情況， 及時采取有效干預措施 測 4-2-1 接受抗菌藥物 治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率體查閱資 料 15 比例小于 30%扣 5 分，每下降 1%扣 1 分 不少于 30% 系 4-2微生物標本采集 無合格率不 得分，無合格分析酌情扣 5 建 4