徒手心肺復(fù)蘇術(shù)講義

1、 廣南縣中醫(yī)院 朱和英第一節(jié)、 概論心肺復(fù)蘇術(shù)是針對(duì)心跳、呼吸驟停病人所采取的急救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以胸外心胸按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。人工呼吸和胸外心臟按壓是初期心肺復(fù)蘇的主要措施，因不須要借助有關(guān)設(shè)備和器械，所以，又稱之為徒手心肺復(fù)蘇。由于心跳停止很快導(dǎo)致呼吸停止，同樣，呼吸停止幾分鐘也將引起心跳停止，雖然二者停止時(shí)間可能稍有間隔，但是，心肺復(fù)蘇必須同時(shí)進(jìn)行。一般認(rèn)為腦缺血缺氧時(shí)限為4至6分鐘，如超過這時(shí)限，大腦細(xì)胞就可能發(fā)生不可逆損傷，即使初期心肺復(fù)蘇成功，自主呼吸及循環(huán)基本恢復(fù)，也可能留下不同程度的后遺癥，嚴(yán)重者如“植物人”等。心肺復(fù)蘇的首要問題是

2、爭(zhēng)取時(shí)間，貴在迅速，有時(shí)僅分秒之差，也可顯著地影響復(fù)蘇的效果，只要診斷及時(shí)，搶救得當(dāng)就可以使相當(dāng)數(shù)量病人重新健康生存。在人口從多的我國(guó)，預(yù)計(jì)每年需要施行心肺復(fù)蘇病人可達(dá)數(shù)萬(wàn)人。為此，普及推廣現(xiàn)場(chǎng)徒手心肺復(fù)蘇實(shí)為重要，不僅要求醫(yī)務(wù)人員熟練掌握徒手心肺復(fù)蘇，并盡可能多的非醫(yī)務(wù)人員也能基本掌握徒手心肺復(fù)蘇。心臟驟停發(fā)生率：心臟驟停發(fā)生率：36128/10萬(wàn)/年，隨年齡增加，男多于女， 75%死于院外猝死的危險(xiǎn)因素1、冠心病占80%，有20%以猝死作為首先臨床癥狀。2、心衰，射血分?jǐn)?shù)低者。3、心電圖異常。4、左心室肥厚。5、有猝死家族史。6、糧尿病、高血壓、肥胖、吸煙。7、肺活量低，紅細(xì)胞壓積高，靜息

3、時(shí)心率快。據(jù)估計(jì)，如果發(fā)生于醫(yī)院外的心臟猝死病人于心臟停止4分鐘內(nèi)得到人工呼吸及胸外心臟按壓并在8分鐘內(nèi)獲得進(jìn)一步診治，則其治愈率可達(dá)45%或更高。因此，應(yīng)該將醫(yī)療力量和社會(huì)群眾力量結(jié)合起來。心跳驟停超過4至6分鐘時(shí)限，也不應(yīng)該輕易放棄復(fù)蘇措施。再者，腦復(fù)蘇近年來已有一些新進(jìn)展。所以，現(xiàn)已將心肺復(fù)蘇擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇。第二節(jié) 、心跳驟停的類型1、心臟停搏：心臟不收縮，處于靜止?fàn)顟B(tài)，無心電波。2、心室纖顫：心室肌肉纖維呈不規(guī)則的顫動(dòng)，心排出量幾乎為零。3、心電機(jī)械分離：也稱心動(dòng)無力，心臟收縮無力，心電圖有心室復(fù)合波，但缺有效的心肌收縮和射血。心跳驟停的原因（一）手術(shù)室中發(fā)生心跳驟停的原因1、神經(jīng)反

4、射因素 在缺氧、二氧化碳潴留的基礎(chǔ)上，神經(jīng)反射往往是導(dǎo)致心跳驟停的直接原因。如在頸胸區(qū)刺激傳出迷走神經(jīng)引起反射；也有刺激傳入神經(jīng)引起傳出迷走反射，如擴(kuò)張肛門，刺激咽喉及氣管隆突、刺激骨膜等，均可能發(fā)生反射性心跳驟停。2、手術(shù)及麻醉因素 手術(shù)及麻醉意外或失誤，胸腔、腹腔、顱內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜大手術(shù)及失血量大的手術(shù)易發(fā)生心跳驟停。麻醉藥物過敏、超量及錯(cuò)用均可引起心跳驟停，麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥如全脊髓麻醉等，如處理不當(dāng)可能引起心跳驟停。3、物理及生物因素 先天性心臟畸形、膈疝、心包填塞、心臟或附近大血管受壓或牽拉、扭曲、病人體位的急劇變動(dòng)，尤其在全麻下由仰臥位突然翻身至側(cè)臥位等引起急驟的血流動(dòng)力學(xué)改變，術(shù)前低血

5、容量、應(yīng)激功能低下等均可能促進(jìn)心跳驟停，其他尚有電刀漏電、電休克、心導(dǎo)管操作、心臟造影等可引起心室纖顫或停搏。（二）手術(shù)室外引起心跳驟停的原因1、意外事件 如電擊傷、雷擊傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、窒息、煤氣中毒等。2、器質(zhì)性心臟病 如各種類型心臟病、心肌炎、心肌病等引起心臟猝死。3、休克 如心源性休克、感染性休克、過敏性休克。4、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 如高鉀血癥、低鉀血癥、嚴(yán)重的酸中毒等。5、藥物中毒 如銻劑、洋地黃、依米丁氯喹、奎尼丁、有機(jī)磷類中毒等。心跳驟停的診斷診斷并不困難，要求迅速、果斷，15至30秒內(nèi)明確診斷。主要依據(jù)是：1、神智突然消失。2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。當(dāng)疑有心跳、呼吸驟停時(shí)，可先輕

6、輕搖動(dòng)病人并作簡(jiǎn)單詢問、判斷神智是否消失，隨之觸診頸總動(dòng)脈或者股動(dòng)脈，只要神智及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，就可以診斷心跳驟停，就應(yīng)馬上施行口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓 其他依據(jù)是。3、呼吸停止或嘆息樣呼吸。4、面色蒼白或灰紺。5、瞳孔散大。6、手術(shù)創(chuàng)面血色變紫或出血停止。7、聽不到心音、測(cè)不到血壓、心電圖變化。第三節(jié)、初期心肺復(fù)蘇初期復(fù)蘇又稱基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support, BLS), 多用于現(xiàn)場(chǎng)搶救，能否準(zhǔn)確、迅速開始搶救，在很大程度上決定了病人生命的存亡。具體包括ABC三步驟：開放氣道（Airway);人工呼吸（Breathing);人工循環(huán)（Circulation).一、開放氣

7、道心跳、呼吸驟停后由于意識(shí)消失全身肌肉松弛，引起下頜后退及舌根后墜導(dǎo)致氣道不通暢。所以，復(fù)蘇第一步必須首先開放氣道，保持呼吸道通暢。（一）消除口咽部異物。（二）仰頭抬頸法 急救者以一手置于病人頸下，使頸部抬升，另一手置于病人前額，使頭后仰，置于前額的手拇指和示指可以捏緊鼻孔，為口對(duì)口人工呼吸用于阻塞鼻孔。由于抬頸法并無抬起下頜的功效，有時(shí)為開放氣道作用不夠完善。（三）仰頭提頦法 急救者一手的四指置于病人頦下，將頦向前向上抬起，并使病人頭后仰，拇指輕拉下唇，使口微開，另一手置于病人前額協(xié)助頭后仰。若施行口對(duì)口人工呼吸，用置于前額手的拇指和示指捏閉鼻孔。（四）托下頜法與頭后仰、開口相結(jié)合，又稱三合

8、一氣道開放法。急救者在病人頭側(cè)，用雙示指于病人下頜角處，將下頜前推同時(shí)使頭后仰，雙拇指輕推下唇使口微張，行口對(duì)口人工呼吸時(shí)，急救者可用頰部堵塞病人鼻孔。二、人工呼吸（一）口對(duì)口人工呼吸 （二）口對(duì)鼻人工呼吸開放氣道及人工呼吸具體操作如下：1、病人仰臥于硬板上，按前述方法保持呼吸道通暢；2、將病人口稍張開，同時(shí)捏緊鼻孔；3、操作者先深呼吸，然后對(duì)病人口部用力吹入，根據(jù)實(shí)際情況可用手帕或紗布間隔或者直接接觸。吹氣壓力為15至20cm水柱。每次吹入氣體量為800至1000ml。見胸部抬起方為有效。4、吹氣停止后放開鼻孔，操作者頭稍抬起，傾聽病人是否有呼吸音，每次吹氣期時(shí)間約1至1.5秒，吹氣期約占呼

9、吸周期1/3，吹氣頻率每分鐘12至16次。5、口腔有創(chuàng)傷或牙關(guān)緊閉病人則行口對(duì)鼻人工呼吸：捏緊病人口唇，操作者對(duì)病人鼻部吹氣?？趯?duì)口人工呼吸是最簡(jiǎn)單有效的現(xiàn)場(chǎng)人工呼吸法。健康人呼出氣的氧濃度約為16%，二氧化碳濃度約4%，深吸氣后可使呼出氣的氧濃度增至約18%，二氧化碳降至2%。人工通氣量約為正常潮氣量的2倍（800至1000ml)時(shí)，病人動(dòng)脈血氧分壓可達(dá)10.6KPa（80mmHg)接近正常，只要操作正確，這是效果肯定的公認(rèn)的人工呼吸法。人工通氣量也不宜大于1200ml，吹氣量過多過快時(shí)可使咽部壓力超過食道開放所需壓力，吹入氣可以進(jìn)入胃，引起胃擴(kuò)張。三、人工循環(huán)胸外心臟按壓是指有節(jié)律地?cái)D壓心

10、臟，以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。由心臟擠壓出的血液進(jìn)入冠循環(huán)而改善心肌供氧，擠壓的機(jī)械性刺激，也有誘發(fā)心搏的作用，在這兩種作用的影響下，心臟可能恢復(fù)自主搏動(dòng)。如果心搏未能即時(shí)恢復(fù)，有效的心臟按壓也能使生命重要臟器（特別是腦）在一定時(shí)間內(nèi)不致于發(fā)生不可逆的改變、在爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行更完善的復(fù)蘇，以提高復(fù)蘇成功率及減少后遺癥。除在剖胸手術(shù)中發(fā)生心跳驟?？闪⒓葱行貎?nèi)直接擠壓心臟外，其他情況皆應(yīng)首先采用胸外心臟按壓。（一）胸外心臟按壓法病人仰臥于硬板上（地板、木板、水泥地等），操作者立或跪于病人一側(cè)，或騎跪于病人髖部，兩手掌伸直并彼此交叉和重疊，肘關(guān)節(jié)直伸，貼近病人胸壁的手掌與病人胸骨縱軸平行，手指翹起，不

11、接觸胸壁，以免直接按壓肋骨，憑借雙臂和體重的力量，垂直下壓4至5cm,按壓部位為胸骨中、下1/3交界處，按壓后立即放松，使胸骨自行彈回原位，便于心臟舒張，此時(shí)手掌仍與病人胸壁保持接觸，避免出現(xiàn)“拍打”胸壁現(xiàn)象,如此有節(jié)奏在反復(fù)進(jìn)行按壓。2011年心臟復(fù)蘇指南推薦1、按壓/通氣比定為30：2，適用于從嬰兒到成人的單人CPR及成人的雙人CPR2、雙人救助兒童行CPR時(shí)，則推薦15：2的按壓通氣比單人救助兒童行CPR時(shí)，則推薦30：2的按壓通氣比3、雙人救助嬰兒行CPR時(shí)，則推薦15：2的按壓通氣比單人救助嬰兒行CPR時(shí)，則推薦30：2的按壓通氣比心臟按壓頻率為成人80-100次/分，小兒為100-

12、120次/分。 4、每5個(gè)循環(huán)（約2min）判斷呼吸、循環(huán)體征1次。持續(xù)半小時(shí)無效，宣布死亡4、除特殊情況外，停止按壓的時(shí)間不應(yīng)超過15-30秒鐘。（二）胸外心臟按壓機(jī)理1、心泵機(jī)理：胸骨與脊柱直接擠壓心室的結(jié)果。2、胸泵機(jī)理：當(dāng)進(jìn)行胸外按壓時(shí)，胸內(nèi)壓升高，胸內(nèi)血管壓力也上升，并向胸外動(dòng)脈傳導(dǎo)，經(jīng)左心系統(tǒng)流向體循環(huán)；停止按壓后，胸內(nèi)壓降低，胸內(nèi)壓力低于胸外，產(chǎn)生胸內(nèi)外靜脈的壓力梯度，使血液返回心臟。胸外心臟按壓禁忌癥1、心包填塞2、張力性氣胸3、新鮮的肋骨骨折等胸外心臟按壓的并發(fā)癥1、胃內(nèi)容物返流2、誤吸3、胸骨骨折4、肋骨骨折5、氣胸6、心包積血7、肝脾破裂等?？趯?duì)口人工呼吸及胸外心臟按壓有

13、效指標(biāo)1、可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)。2、紫紺消失，口唇皮膚轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。3、昏迷的深度變淺，可出現(xiàn)掙扎和反射開始恢復(fù)。4、瞳孔開始縮小。5、呼吸開始恢復(fù)。6、血壓8KPa(60mmHg)放棄復(fù)蘇的指標(biāo)初期心肺復(fù)蘇ABC持續(xù)30至60分鐘后，有下列情況可確定為臨床死亡，即可放棄復(fù)蘇。1、自主心跳及呼吸未恢復(fù)。2、昏迷加深，各種反射消失。3、瞳孔繼續(xù)散大。2011年心肺復(fù)蘇指南推廣， 心肺復(fù)蘇（CPR）生物鏈概念： 早期發(fā)現(xiàn) 早期CPR 早期除顫 除顫能量雙相關(guān)于能量的使用，一致意見為：使用雙相截指數(shù)波形時(shí)，以150200J為宜。使用直線雙相波形時(shí)，以120J的能量為宜。除顫能量單相在院外心臟停止的研究中，第一次360J效果并不比200J好，且反復(fù)用較高能量除顫易于發(fā)生房室阻滯。在使用單相波除顫器時(shí)，初次和再次的能量均為360J 。 早期ALS（高級(jí)生命支持）CPR分期基本生命支持高級(jí)生命支持后續(xù)生命支持目的針對(duì)心性猝死和威脅生命的心肺問題進(jìn)行治療推薦以提高存活率。附：心肺復(fù)蘇知識(shí)更新1、 心內(nèi)注射應(yīng)廢棄。原因是心臟穿刺并發(fā)癥多，如張力性氣胸，心肌或心冠血管撕裂，心包填塞等，再者有時(shí)穿刺困難，不易穿至心腔，研究結(jié)果表明，心內(nèi)，靜脈及氣管內(nèi)三種方法注射腎上腺素治療心跳驟停，發(fā)揮作用時(shí)間，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理三者差異無顯著性。2、 老三聯(lián)針（腎上腺素、去甲腎上腺素，異丙基腎上腺素）聯(lián)合運(yùn)用，應(yīng)予廢棄。去甲