等級醫(yī)院評審心得體會

1、等級醫(yī)院評審心得體會 等級醫(yī)院評審體會 緊張而忙碌的二級甲等醫(yī)院評審工作順利結(jié)束了，在本次的迎評準(zhǔn)備過程中，全體醫(yī)務(wù)人員積極響應(yīng)曹同斌院長要求高分通過的目標(biāo)要求。嚴(yán)格按照江蘇省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（二級綜合醫(yī)院）進行整改。工作中，大家齊心協(xié)力、團結(jié)一致，經(jīng)常加班加點，不怕苦不怕累，充分體現(xiàn)了主人翁的意識及責(zé)任感。更重要的是在這次迎評及評審工作中，我們的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)等方面得到了進一步的規(guī)范。在對照江蘇省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（二級綜合醫(yī)院）進行整改的過程中，我們深切體會到，等級醫(yī)院的評審工作不僅僅是衡量一個醫(yī)院的綜合實力，更是促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療管理水平持續(xù)改進與提高的強有力的手段。

2、雖然評審工作結(jié)束了，但是我們的工作仍然不能掉以輕心，下一步醫(yī)教科仍要繼續(xù)加強以下五個方面的工作： （一）加強全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制 建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。 （二）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度 以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。進一步強化醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難危重病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員的個人醫(yī)療行為最大限度地引 導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進

3、行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 （三）完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系 我院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。迎檢工作中我們進一步完善了各級管理體系的職能。 一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 1、對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 2、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì) 量問題。 3、協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾，抽查 各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施。 4、收集各科室醫(yī)療質(zhì)量考核統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后， 通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 5、每月定期向醫(yī)院核算科提

4、出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié) 果，以便與績效掛鉤。 二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成，各有分工，責(zé)任到人。 2、進一步明確了職責(zé)條例、管理目標(biāo)、管理制度、監(jiān)督 制度。 3、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病 診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。 4、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意 識。 5、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的 問題，提出整改措施。 三、醫(yī)務(wù)人員的自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大 的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響 較大，既是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要

5、因素，也是質(zhì)量控制的基 本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)各項醫(yī)療核心制度的 執(zhí)行情況，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。完善了新沂 市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員自我管理標(biāo)準(zhǔn)，對各級醫(yī)務(wù)人員要 求嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進行自我管理。工作中由院、科兩級醫(yī) 療質(zhì)量管理組織進行監(jiān)督。 （四）加強“三基三嚴(yán)”的學(xué)習(xí) 本次迎評活動中，通過對“三基三嚴(yán)”（基本知識、基本技能、基礎(chǔ)理論、嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密方法）等方面的考核，我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員中，甚至包括科室主任存在的問題和不足。今后的工作中，我們?nèi)砸訌妼Ω骷夅t(yī)護人員“三基”訓(xùn)練的強化，尤其是體格檢查、心肺復(fù)蘇和各種操作等基本技能的訓(xùn)練與考核。做到“三基三嚴(yán)”持之以恒，常備不懈。

6、 （五）加強對病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)管力度 醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。這次等級醫(yī)院評審中，我們投入了大量的精力對庫存病歷以及運行病歷進行了一次認(rèn)真、細(xì)致的全面檢查及整改，發(fā)現(xiàn)我院的病歷書寫質(zhì)量和管理上還存在著許多不甚完善的地方。因此做好臨床質(zhì)控工作勢在必行。并要特別注重以下幾點： 1、提高醫(yī)護人員質(zhì)量意識和法制意識 一份完整的住院病歷科學(xué)、系統(tǒng)、客觀地記述了患者在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)過程中，接受醫(yī)、護、技人員對其實施診療行為，總結(jié)其疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的過程。它不僅在醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用，而且是各種證明材料、保險理賠、及司法訴訟活動的醫(yī)療證

7、據(jù)。因此，要不斷進行法制意識教育，讓每一個醫(yī)護人員從思想上深刻認(rèn)識病歷質(zhì)量管理在醫(yī)院管理中的重要性。 2、強化病歷書寫的基本功 病歷的價值與臨床醫(yī)師的工作能力、專業(yè)素質(zhì)成正比，所以保證病歷價值的含金量是各級醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任與義務(wù)。臨床醫(yī)師還需加強基礎(chǔ)知識、基本技能學(xué)習(xí)，不斷提高文字表達(dá)能力。各級醫(yī)生嚴(yán)格按規(guī)范書寫病歷，醫(yī)院要定期進行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和考試，對考核不合格的人員進行待崗培訓(xùn)，重新考核合格后方可上崗。 3、加強對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控 屬于終末質(zhì)量管理的“病歷質(zhì)量抽查”雖然有救但卻十分局限，對許多深層次質(zhì)量問題無法控制，因此終末質(zhì)量管理永遠(yuǎn)無法替代環(huán) 節(jié)質(zhì)量管理。要求各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組加強對病歷尤其是疑難危重以及死亡病歷內(nèi)在質(zhì)量的實時監(jiān)控，在教學(xué)查房工作中，提醒并指導(dǎo)下級醫(yī)師注意各種疾病的病歷書寫特點及規(guī)范，使病歷的質(zhì)量控制貫穿于病人診療活動的全過程。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會嚴(yán)格按照江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)2021年版對各科室的運行病歷及庫存病歷進行抽查，對優(yōu)秀病歷和不合格病歷進行統(tǒng)計和獎懲，并記入當(dāng)年度的科主任考核中。 醫(yī)院評審是我們深入自查的動力，使我們清醒地看到了自己的問題與不足。通過評審，我們將進一步強化科學(xué)管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、病歷