婦產(chǎn)科教學(xué)課件：婦產(chǎn)科常見癥狀的診斷與鑒別診斷

1、婦產(chǎn)科常見癥狀的 診斷與鑒別診斷 四大常見婦科癥狀 陰道出血的原因 卵巢內(nèi)分泌功能變化：激素的紊亂與波動(dòng) 妊娠：流產(chǎn)，異位妊娠，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 炎癥：感染性及非感染性 腫瘤：良性，惡性，功能性 創(chuàng)傷及異物 外源性激素 非生殖系統(tǒng)疾患 卵巢內(nèi)分泌功能變化相關(guān)的陰道出血 功能失調(diào)性子宮出血 無排卵性：時(shí)間及血量無法預(yù)料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 經(jīng)前或經(jīng)后出血 排卵期突破出血 其他因素導(dǎo)致的卵巢內(nèi)分泌功能的變化 下丘腦-垂體-卵巢軸 疾病及藥物 應(yīng)激 妊娠相關(guān)的陰道出血 l流產(chǎn) l異位妊娠 l滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 u月經(jīng)情況 u人絨毛膜促性腺激素（hCG） u體檢 u影像學(xué) u

2、有創(chuàng)手段 炎癥相關(guān)的陰道出血 陰道炎 感染性 非感染性：老年性，藥物及其他 宮頸炎：糜爛，息肉 子宮內(nèi)膜炎 盆腔感染性疾病(PID) 腫瘤相關(guān)的陰道出血 子宮肌瘤，子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜增生/息肉 惡性腫瘤 外陰陰道腫瘤 宮頸腫瘤 子宮腫瘤 附件腫瘤 具有內(nèi)分泌功能的腫瘤 性索間質(zhì)腫瘤 其他腫瘤 其他因素相關(guān)的陰道出血 創(chuàng)傷及異物 性:自我或他人 手術(shù)或其他治療 其他：騎跨傷等 外源性激素 藥物：激素類藥物，乳腺癌治療 “保健品” 節(jié)育器：炎癥，纖溶活性增強(qiáng)，活性藥物。 其他因素相關(guān)的陰道出血 非生殖系統(tǒng)疾患 凝血障礙性/出血性疾病 內(nèi)分泌疾病：甲狀腺、腎上腺疾患，下丘腦-垂體疾

3、患，代謝綜合癥 肝臟疾患 抗凝治療 影響激素分泌的藥物（如皮質(zhì)激素、抗精生病藥物等） 非生殖道出血 有時(shí)多個(gè)因素同時(shí)存在，尤其嚴(yán)重出血時(shí)。 陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā) 年齡：不同年齡階段有不同常見出血原因 婚育：有無性生活？避孕措施如何？孕產(chǎn)情況？ 月經(jīng)：與月經(jīng)是否相關(guān)？末次月經(jīng)？前次月經(jīng)？ 伴隨或前驅(qū)癥狀： 帶，痛，塊 其他婦科癥狀：出血相關(guān)，炎癥相關(guān)，腫瘤相關(guān) 系統(tǒng)癥狀 不同年齡階段陰道出血的常見原因 青春期前：炎癥，異物，損傷，誤服激素類制劑，性早熟，惡性 腫瘤 青春期：無排卵型功血，出/凝血障礙，妊娠相關(guān)疾患 育齡期：妊娠相關(guān)疾患，子宮/宮頸病變，有排卵型功血 圍絕經(jīng)期：無排卵型功

4、血，惡性腫瘤，老年性陰道炎 陰道出血的鑒別診斷：從病史出發(fā) 合并癥 出/凝血障礙 內(nèi)分泌/代謝性疾病 其他 藥物及其他治療或操作 既往史及治療情況 u倫理、心理與策略 陰道出血的鑒別診斷：出血的特點(diǎn) 時(shí)間：與月經(jīng)周期的相關(guān)性，持續(xù)時(shí)間，是否與某些事件相關(guān)？ 量：如何出血？有無血塊？顏色如何？ 其他特點(diǎn) 陰道出血的鑒別診斷：月經(jīng)周期 正常：2-7/287，30-40（60ml即可造成鐵儲(chǔ)備減少 內(nèi)膜止血機(jī)制首先依賴于局部血管的收縮，然后啟動(dòng)外援性/內(nèi) 源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成血栓。血小板的作用相對(duì)較小。 陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期 相關(guān)的陰道出血 經(jīng)量增多：子宮肌瘤，子宮肌腺癥，節(jié)育器，子宮單

5、純肥大 經(jīng)間出血：排卵期出血，節(jié)育器 經(jīng)前/經(jīng)后點(diǎn)滴出血：有排卵性功血，節(jié)育器，子宮內(nèi)膜異位癥 周期紊亂：無排卵性功血 停經(jīng)后出血：妊娠相關(guān)疾病 陰道出血的鑒別診斷：與月經(jīng)周期 不相關(guān)的陰道出血 接觸性出血 炎癥 腫瘤 絕經(jīng)后出血 炎癥 激素相關(guān) 腫瘤 創(chuàng)傷后出血：性，手術(shù)，其他 其他不規(guī)律的出血：腫瘤，激素相關(guān) 陰道出血的鑒別：婦科查體 出血量及性狀 第二性征：毛發(fā)，乳腺 下腹部體征：壓痛/反跳痛，移動(dòng)性濁音，包塊 u倫理、心理與策略 陰道出血的鑒別：系統(tǒng)查體 凝血障礙性疾病相關(guān)體征 貧血相關(guān)體征 內(nèi)分泌疾患相關(guān)體征 精神/心理狀況 陰道出血的鑒別：選擇合適的檢查 影像學(xué)檢查 超聲檢查 其他

6、 常規(guī)化驗(yàn) 血常規(guī) 尿常規(guī)，便常規(guī)，肝功能 激素化驗(yàn) 腫瘤標(biāo)記物/宮頸刮片 出血/凝血相關(guān)化驗(yàn) 陰道出血的鑒別：有創(chuàng)檢查 后穹隆/腹腔穿刺 診斷性刮宮 宮頸活檢 宮腔鏡檢查 一些與出血有關(guān)的概念 DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失調(diào)性 子宮出血，據(jù)估計(jì)有超過20%的育齡期婦女有過 DUB AUB (abnormal uterine bleeding)：異常子宮出血， 往往指異常陰道出血 Menorrhagia：月經(jīng)過多 HMB (heavy menstrual bleeding)：經(jīng)量過多 Polymenorrhea：月經(jīng)頻發(fā) CASE 1 18歲

7、，大一學(xué)生，游商場(chǎng)時(shí)暈厥來院，腹痛伴少量陰道出血。 否認(rèn)性生活，末次月經(jīng)一周前，較前次錯(cuò)后5天，量偏少。 血壓94/56，貧血貌，下腹壓痛/反跳痛。 陰道少量出血，宮頸舉痛，盆腔查不清。 腹腔穿刺：抽出不凝血。 腹腔鏡：左卵管妊娠破裂。 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量積液，左附件包塊5*4cm。 CASE 2 16歲，高一學(xué)生。陰道出血2天，加劇2小時(shí)。 14歲初潮，不規(guī)律，前次月經(jīng)3月前。 否認(rèn)性生活。 平素刷牙易出血 血壓110/70，貧血貌，下肢少量淤斑。 CASE 3 45歲，經(jīng)量增多一年，加重2個(gè)月。 月經(jīng)規(guī)律，量多，有血塊。 頭暈，乏力，尿頻。 子宮增大如孕12周大小

8、，不平而硬，活動(dòng)。 B超：子宮多發(fā)中-低回聲，最大5cm 血色素70g/L 正常白帶 少量 透明蛋清樣/白色稀糊狀 無腥臭味 PH20%有意義 微生物學(xué)檢查：正常vs異常 血尿常規(guī)及血清學(xué)檢查 影像學(xué)檢查 CASE 4 35歲，外陰瘙癢，白帶增多，性交痛。 一周前患上感，自服抗生素，昨已停藥。 白帶白色豆渣樣，粘膜紅。 10%KOH滴片：見大量菌絲。 CASE 5 27歲，白帶增多，有味，稍癢。 白帶似稀牛奶狀，腥臭。 氨試驗(yàn)陽性，線索細(xì)胞20%。 CASE 6 44歲，白帶黃而多，癢，臭。 大量黃色白帶，有泡沫，臭。 生理鹽水滴片：可見大量滴蟲。 下腹痛的鑒別診斷：疼痛的性質(zhì) 急性vs慢性

9、內(nèi)臟痛/軀體痛/牽涉痛 局限/彌漫/轉(zhuǎn)移 嚴(yán)重程度及發(fā)作情況 周期性 進(jìn)行性加重 下腹痛的鑒別診斷： 伴隨癥狀 血、帶、塊 其他癥狀：腹腔內(nèi)出血/腹水，暈厥，惡心/嘔吐，性交痛，等等 既往發(fā)作與診治情況 下腹痛的鑒別診斷：體檢與輔助檢查 血、帶、塊 宮頸舉痛/擺痛 腹部體征 后穹隆穿刺 影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 會(huì)診問題：to consult or not to consult? It is a problem. 下腹痛的鑒別診斷：急性下腹痛 伴陰道出血，有或無停經(jīng)史：多與病理妊娠有關(guān) 流產(chǎn)/異位妊娠/妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 伴發(fā)熱，有或無寒戰(zhàn)：感染所致 伴腰背痛/泌尿系癥狀 伴陰道分泌物異常 伴包塊

10、，無停經(jīng)史：附件腫物扭轉(zhuǎn)或破裂，子宮肌瘤變性 u非婦科疾患導(dǎo)致的急性下腹痛 下腹痛的鑒別診斷：非周期性慢性 下腹痛 慢性炎癥與粘連 子宮內(nèi)膜異位癥 殘余卵巢綜合癥 盆腔靜脈淤血綜合癥 腫瘤 非婦科疾患 下腹痛的鑒別診斷：周期性慢性下 腹痛 經(jīng)期慢性下腹痛 子宮內(nèi)膜異位癥：繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進(jìn)加重 子宮腺肌癥 子宮肌瘤 生殖道畸形 炎癥與粘連 原發(fā)性痛經(jīng) 月經(jīng)間期慢性下腹痛：排卵期疼痛 下腹痛的鑒別診斷：警惕妊娠問題 患者對(duì)于妊娠的否認(rèn)往往是靠不住的 被忽略的停經(jīng)史 私隱的考慮 盲目自信 一項(xiàng)研究顯示，盡管患者否認(rèn)，仍有7%的患者確為懷孕 巧借查體與輔助檢查 CASE 7 27歲，痛經(jīng)。 繼發(fā)性，進(jìn)

11、行性加重，性交痛，肛墜。 子宮活動(dòng)稍差，子宮后方小觸痛結(jié)節(jié)，左側(cè)附件區(qū)5-6cm包塊， 欠活動(dòng)。 B超：左附件區(qū)5cm囊中，內(nèi)見細(xì)小光點(diǎn)。 CA125 47 CASE 8 13歲，周期性下腹痛，脹。 尚未初潮，前兩個(gè)月曾有類似發(fā)作，漸重。 陰毛少，會(huì)陰體膨隆，未見陰道口，在相當(dāng)于陰道處粘膜發(fā)藍(lán)。 CASE 9 32歲，下腹痛3天，加重1小時(shí)，伴陰道出血。 末次月經(jīng)2月前，早孕，1周前開始少量出血。 陰道較多鮮血，宮口可見組織物。 CASE 10 26 歲，人流術(shù)后1月，腹痛，發(fā)燒。 人流術(shù)后一直出血，腹痛，時(shí)輕時(shí)重，一周前起加劇，發(fā)燒，血 性分泌物，臭。 外院一直抗生素治療。 宮口見一膿性組織

12、梗阻，拔除后流出膿液。 術(shù)后輔以抗生素，一周后痊愈。 盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀 囊性/囊實(shí)性/實(shí)性 囊性：生理性（非贅生性），良性腫瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，炎性包塊，異 位妊娠 囊實(shí)性：畸胎瘤，交界性腫瘤，惡性腫瘤，炎性包塊 實(shí)性：子宮肌瘤，子宮畸形，性索間質(zhì)腫瘤，惡性腫瘤 活動(dòng)度 良性vs惡性 子宮內(nèi)膜異位癥 炎性包塊 盆腔包塊的鑒別診斷：包塊性狀 單房，多房 包塊位置 附件vs子宮 后穹隆結(jié)節(jié) 包塊大小 生理性vs病理性：5/6cm 生長速度 與月經(jīng)相關(guān)性 盆腔包塊的鑒別診斷 年齡，婚育史，月經(jīng)史 伴隨癥狀 血、帶、痛 其他癥狀：腹水，血便，發(fā)熱，等等 體檢：常規(guī)婦科檢查，三合診，系統(tǒng)體檢

13、 輔助檢查 影像學(xué)檢查 腫瘤標(biāo)記物 其他化驗(yàn) 盆腔包塊的鑒別診斷：病史 年齡 婚育史/月經(jīng)史 伴隨癥狀 血、帶、痛 其他癥狀：腹水，血便，發(fā)熱，等等 盆腔包塊的鑒別診斷：體檢與輔助 檢查 體檢 常規(guī)婦科檢查，三合診 腹部查體，系統(tǒng)體檢 輔助檢查 影像學(xué)檢查 腫瘤標(biāo)記物：CA125，AFP，hCG 其他化驗(yàn) 盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源 卵巢囊腫 大小，活動(dòng)度 增長速度，與月經(jīng)關(guān)系 伴隨癥狀 卵巢惡性/交界性腫瘤 囊實(shí)性/實(shí)性 年齡 伴隨癥狀/體征：腹脹，腹水，消瘦，消化道癥狀 盆腔包塊的鑒別診斷：附件來源 子宮內(nèi)膜異位癥 囊性，活動(dòng)差，觸痛結(jié)節(jié) 散在細(xì)小光點(diǎn) 破裂與惡變 炎性包塊 囊性/囊實(shí)性

14、 炎性假囊 盆腔包塊的鑒別診斷：子宮來源 子宮肌瘤，子宮肉瘤 子宮內(nèi)膜癌 子宮畸形 宮腔積血/積膿 CASE 11 52歲，腹脹，納差，消瘦。 絕經(jīng)2年，無絕經(jīng)后出血。 移動(dòng)性濁音陽性，雙附件區(qū)囊實(shí)性包塊，欠活動(dòng)。 B超：雙附件區(qū)囊實(shí)性包塊，內(nèi)見乳頭，大量腹水。 CA125 2300 CASE 12 42歲，陰道不規(guī)則出血。 近半年來月經(jīng)不規(guī)律。 左附件區(qū)實(shí)性包塊5cm B超：左附件實(shí)性包塊，盆腔少量積液。 激素五項(xiàng)：雌激素水平稍升高。 The Most Recent Case：Feb 21 73歲，左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)/破裂？下肢深靜脈血栓。手術(shù)室置濾器。擬 剖腹探查。 17日左下腹痛，外院CT：左髂外靜脈處5cm囊腫，血腫?轉(zhuǎn)我院。 外科腹腔穿刺：順利抽得不凝血，轉(zhuǎn)婦科。 17-20日，兩科不斷會(huì)診并超聲及血常規(guī)。均主要考慮為血腫。 The Most Recent Case：Feb 21 21日，盆檢左附件囊腫，考慮可能為囊腫破裂出血，擬剖腹探查。 發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，術(shù)前置濾器。 高血