冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠心病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。在我國，本病呈逐年上升趨勢，發(fā)生年齡多在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者多見。1979年WHO將冠心病分為以下5種類型：1.無癥狀性心肌缺血 病人無癥狀，但靜息、動態(tài)或負荷試驗心電圖有ST段壓低，T波低平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)。2.心絞痛 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不做引起。

2、3.心肌梗死 癥狀嚴重，有冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。4.缺血性心肌病 表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，有長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化而引起。5.猝死 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴重的室性心律失常所致。本節(jié)僅介紹“心絞痛“和”心肌梗死“兩種類型。一、心絞痛病人的護理心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。心絞痛可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，本部分重點介紹穩(wěn)定型心絞痛?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】1.病因 心絞痛最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和（或）痙攣。其他病因有重度主動脈瓣

3、狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、嚴重貧血、休克、心肌耗氧量增加等。常因體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙而誘發(fā)。2.發(fā)病機制 當(dāng)冠狀動脈的血液供應(yīng)與需求之間發(fā)生矛盾時，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，即可發(fā)生心絞痛。在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、磷酸、丙銅酸等酸性物質(zhì)，或是類似激胎的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)15胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳到大腦，可產(chǎn)生疼痛的感覺，即心絞痛?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀 典型心絞痛發(fā)作是突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可

4、能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達無名指和小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺，往往迫使病人立即停止活動，重者還出汗。疼痛歷時15分鐘，很少超過15分鐘；休息或含有硝酸甘油片，在12分鐘內(nèi)（很少超過5分鐘）消失。常在體力勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。2.體征 心絞痛發(fā)作時可見面色蒼白、皮膚發(fā)冷或出汗、血壓升高、心率增快，有時聞及第四或第三心音奔馬律?！据o助檢查】（一）心電圖檢查1.靜息和發(fā)作時心電圖 2.運動負荷試驗3.24小時動態(tài)心電圖（二）超聲心動圖檢查（三）放射性核素檢查（四）冠狀動脈造影及左室造影【治療要點】（一）藥

5、物治療1.發(fā)作時治療 發(fā)作時立刻休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消除。較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。 硝酸甘油：可用0.30.6mg片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，12分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。對約92%的病人有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。延遲見效或完全無效時提示病人并非患冠心病或患嚴重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長期反復(fù)應(yīng)用

6、可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢復(fù)有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時，病人宜取平臥位，必要時吸氧。 二硝酸異山梨醇（消心痛）可用510mg，舌下含化，25分鐘見效，作用維持23小時。必要時適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。2. 緩解期治療宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。 常用藥物硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d，每次510mg；服后半小時起作用，持續(xù)35小時。

7、單硝酸異山梨醇20mg，2次/d。 長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服后半小時起作用，持續(xù)可達812小時，可每8小時服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑（含510mg）涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持1224h。 受體阻滯劑：美托洛而2550mg，每日2次，緩釋片100200mg,每日一次。主要通過減慢心率，減少心肌耗氧量，緩解心絞痛。 鈣通道阻滯劑：本類藥物抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷

8、；還降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有:A,維拉帕米80120mg3次/d，緩釋劑240480mg1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。B,硝苯地平（心痛定)1020mg3次/d，亦可舌下含用；控釋劑如拜心同30mg,QD.其他 如阿司匹林，氫氯比格雷片等減少血栓形成。（二） 介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)或支架置入術(shù)（三）手術(shù)治療 冠脈搭橋術(shù)【護理診斷】1疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)2知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識3潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死【護理措施】（一） 一般護理1休息和活動 保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動

9、，以不引起心絞痛為度，一般不需臥床休息。但發(fā)作時應(yīng)立即臥床休息。緩解期應(yīng)根據(jù)病人的活動能力制定合理的活動計劃，以提高病人的活動耐力，最大活動量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度。但應(yīng)避免競賽活動和屏氣用力動作，并防止精神過度緊張和長時間工作。2飲食 宜低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食。避免過飽，少食甜食，晚餐宜少。三餐規(guī)律，避免暴飲暴食，戒煙限酒。多吃新鮮蔬菜、水果以何止便秘。3保持大便通暢 由于便秘時病人用力可增加心肌耗氧，誘發(fā)心絞痛。因此，應(yīng)指導(dǎo)病人養(yǎng)成按時排便的習(xí)慣，增加食物中纖維素的含量，多飲水，增加活動，以預(yù)防發(fā)生便（二）病情觀察心絞痛發(fā)作時應(yīng)觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，嚴密監(jiān)測血壓、

10、心律、率、脈搏、體溫及心電圖變化，觀察有無心律失常，急性心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。（三）用藥護理注意藥物的療效及不良反應(yīng)。含服硝酸甘油片后約12分鐘開始起作用，半小時后作用消失。硝酸甘油可引起頭痛、血壓下降，偶伴暈厥。使用時注意 隨身攜帶硝酸甘油片，注意有效期，定期更換，以防藥效降低。 對于規(guī)律發(fā)作的勞累性心絞痛，可進行預(yù)防用藥，在外出、就餐、排便等活動前含服硝酸甘油。 胸痛發(fā)作時每隔5分鐘含服硝酸甘油0.5mg，直到疼痛緩解。如果疼痛持續(xù)1530分鐘仍未緩解，應(yīng)警惕急性心肌梗死的發(fā)生。 胸痛發(fā)作含服硝酸甘油后最好平臥，必要時吸氧。靜脈滴注硝酸甘油是應(yīng)監(jiān)測病人心率、血壓的變化，預(yù)防低血壓的發(fā)生。

11、青關(guān)眼、低血壓是忌用。（二） 心理護理 發(fā)作時應(yīng)專人守護，給予心理安慰，增加病人的安全感，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（三） 健康指導(dǎo)1生活指導(dǎo) 合理安排休息與活動，保證充足的休息時間?；顒討?yīng)循序漸進，以不引起癥狀為原則。避免重體力勞動、精神過度緊張的工作或過度勞累。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會觀察藥物的作用和副作用。2指導(dǎo)病人防止心絞痛再發(fā)作避免誘發(fā)因素：保持情形穩(wěn)定，避免過于興奮、激動及緊張；生活規(guī)律，避免飽餐、劇烈運動、過度勞累、受寒冷、潮濕刺激。減少危險因素：如戒煙，選擇低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素飲食，維持理想的體重，控制血壓，調(diào)節(jié)血脂，治療糖尿病等。二、心肌梗死病人的護理心肌梗死，英文名

12、：（myocardial infarction，MI）是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動脈功能不全）所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴白細胞增高、發(fā)熱、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，常可危及生命。屬冠心病的嚴重類型。男性多于女性，多發(fā)生于40歲以后?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴重而持久缺血達1小時以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過勞、情緒

13、激動、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴重心律失常等。已有研究證明，絕大多數(shù)心肌梗死是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，從而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可時冠狀動脈完全閉塞?！九R床表現(xiàn)】1 先兆癥狀 大部分病人在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛以新發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的疼痛為突出特征，疼痛持續(xù)時間較以往長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，發(fā)作時辦惡心、嘔吐、大汗、心動過速、急性心功能不全等。2疼痛 為最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度更重，范圍更廣，常呈難以忍受

14、的壓榨、窒息或燒灼感，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感。疼痛持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。2 全身癥狀 有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等3 胃腸道癥狀 早期伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣，重者可發(fā)生呃逆。4 心律失常 見于大部分心肌梗死病人。多發(fā)生在起病12日，以24小時內(nèi)最多見。室性心律失常常見。5 低血壓和心源性休克 休克見于約20%的病人，多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，主要為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致。6 心力衰竭 主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)?！静l(fā)癥】1.心臟破裂2.室壁瘤3.附

15、壁血栓形成4.急性心包炎5.心律失常6.心源性休克【輔助檢查】（一）心電圖 特征性改變 寬而深的Q波（病理性Q波）ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置。（二）實驗室檢查1.起病2448小時后白細胞、中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失；紅細胞沉降率增快；C反應(yīng)蛋白增高，均可持續(xù)13周。2.肌紅蛋白 3.肌鈣蛋白 4.肌酸激酶同工酶 （二） 放射性核素檢查（三） 超聲心動圖檢查【治療要點】（一）一般治療包括休息、加強監(jiān)護、建立靜脈通道等，無禁忌者服阿司匹林150300mg，然后QD，3日后改為75150mg，QD，長期服用。(二)對癥處理解除疼痛可選用以下藥物：哌替啶50100mg肌肉注射或嗎啡5

16、10mg皮下注射，必要時12小時后在注射1次，以后每46小時可重復(fù)使用。較輕者可用可待因0.030.06mg肌肉注射或PO。試用硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯。有呼吸困難和發(fā)紺者，應(yīng)給予吸氧。有惡心、嘔吐者可IM甲氧氯普胺10mg等。（三）溶栓治療 在起病12小時內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或是壞死范圍縮小。常用藥物有尿激酶、鏈激酶等。（四）介入治療（五）消除心律失常（六）控制休克（七）治療心力衰竭【護理診斷】1疼痛 與心肌缺血缺氧壞死有關(guān)2自理缺陷 有疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān)3活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)4有

17、便秘的危險 與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)5潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克【護理措施】（一）一般護理 休息與活動 急性期臥床休息12小時，保持環(huán)境安靜，減少探視，協(xié)助病人進食、洗漱及大小便。如無并發(fā)癥，24H床上肢體活動，第3日房內(nèi)走動，第45日逐漸增加活動量，一不感到疲勞為限。有并發(fā)癥者可適當(dāng)延長臥床時間。（二）飲食指導(dǎo) 第一日可進流質(zhì)飲食，隨后半流質(zhì)，23日后改為軟食，宜進低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食。避免過飽，少食甜食，晚餐宜少。三餐規(guī)律，避免暴飲暴食，戒煙酒。多吃新鮮蔬菜、水果以防止便秘。（三）保持大便通暢 急性心肌梗死病人由于臥床休息、進食少、使用嗎啡等藥物易引

18、起便秘，而排便用力易誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。因此，對此病人必須加強排便護理，保持大便通暢。（四）病情觀察1.疼痛護理 吸氧，嗎啡止痛等（要擴張開）2.溶栓治療的護理 溶栓前詢問病人有無活動性出血、消化性潰瘍、外傷史等溶栓禁忌癥，檢查血小板、出凝血時間和血型，配血等。（五）心理護理（六）康復(fù)護理1住院期。2恢復(fù)期4維持期(七)健康指導(dǎo)1運動指導(dǎo)2生活指導(dǎo)3避免危險因素4用藥指導(dǎo)5心肌梗死發(fā)作時自救預(yù)習(xí)目標檢測題：1.心絞痛胸痛特點不包括（ ）A.疼痛位于胸骨后 B.一般持續(xù)數(shù)分鐘C.常有明顯誘因 D.呈針刺樣疼痛E.休息后可緩解2.心絞痛的錯誤護理是（ ）A. 發(fā)作時就地休息 B.注意

19、保暖，室溫不宜過低C.給予高熱量高蛋白飲食D.少食多餐，不宜過飽 E.戒煙3 心絞痛疼痛發(fā)作時典型心電圖表現(xiàn)是（ ）A.ST段弓背抬高B.ST段壓低,T波低平或倒置C.T波高尖D.PR間期延長E.出現(xiàn)寬大畸形的病理性Q波4. 典型心絞痛不發(fā)生于（ ）A.臥床時B.寒冷時C.情緒激動時D.飽餐時E.吸煙時5急性心肌梗死患者最早出現(xiàn)、最突出的癥狀是（ ）A.心源性休克 B.心律失常C.疼痛 D.心力衰竭E.胃腸道癥狀6急性心肌梗死病人吸氧的目的是（ ）A.改善心肌缺氧，減輕疼痛B.預(yù)防心源性休克C.減少心律失常D.防止心力衰竭E.促進壞死組織吸收7.急性心肌梗死24小時內(nèi)主要死亡原因為( )A.心律失常B.心臟破裂C,心力衰竭D,心源性休克E.室壁瘤8