社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

1、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案) (中華醫(yī)學會呼吸病學分會) 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, cap)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當今抗生素時代，cap仍然是威脅人群健康的重要疾病，特別是由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，cap面臨許多新問題。制定本指南旨在指導臨床建立可靠診斷，全面評價病情和確定處理方針，避免經(jīng)驗性治療的用藥混亂，減少抗生素選擇壓力，防止耐藥，改善預后，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。 1、cap的臨床診斷依據(jù)

2、 1.1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 1.2 發(fā)熱。 1.3 肺實變體征和(或)濕性羅音。 1.4 wbc10109/l或4109/l，伴或不伴核左移。 1.5 胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 2、cap的病原學診斷2.1 病原體檢測標本和方法：見表1。 2.2 痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理： 痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學診斷標本，但咳痰易遭口咽

3、部細菌污染。因此痰標本質(zhì)量好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何，直接影響細菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。 2.2.1 采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行嗽口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。 表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標本和方法 病原體 標本來源 顯微鏡檢查 培養(yǎng) 血清學 其他 需氧菌和兼性厭氧菌 咳痰、下呼吸道采樣、血液、胸液、活檢 革蘭染色 + - 厭氧菌 下呼吸道采樣、胸液 革蘭染色 +(厭氧) - 分支桿菌 咳痰

4、、導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液或balf、活檢 萋-尼染色 + 意義待確定 ppd、組織病理 軍團菌屬 咳痰、肺活檢、胸液、下呼吸道采樣，血清 fa(嗜肺軍團菌) + i fa，eia 尿抗原 真菌 咳痰或?qū)?、支氣管沖洗液或balf、肺活檢、血清 koh浮載劑鏡檢、he、gms染色、粘蛋白卡紅染色(隱球菌) + id(隱球菌和致病性真菌)、cf(致病性真菌) 抗原(隱球菌和致病性真菌)、組織病理 衣原體屬 鼻咽拭子、血清 - +(有條件時) mif(肺炎衣原體)cf、eia 支原體 鼻咽拭子、血清 - +(有條件時) ?抗體檢測 病毒 鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、balf、肺活檢、血清

5、 fa(流感病毒、呼吸道合胞病毒) +(有條件時) cf、eia、la、fa 組織病理(檢測病毒) 卡氏肺孢子蟲 導痰、支氣管刷檢或沖洗物、balf、肺活檢 姬姆薩染色、甲苯胺藍染色、gms、fa - - 組織病理 注：balf：支氣管肺泡灌洗液ppd：精制蛋白衍化物fa：熒光抗體染色ifa：間接熒光抗體法eia：酶免疫測定法koh：氫氧化鉀id：免疫彌散法he：蘇木素伊紅染色gms：gomori烏洛托品銀染色cf：補體結(jié)合試驗mif：微量免疫熒光試驗la：乳膠凝集試驗 2.2.2 送檢：盡快送檢，不得超過2 h。延遲送檢或待處理標本應置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標本應在24

6、 h內(nèi)處理。 2.2.3 實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞25個/低倍視野，或二者比例12.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。 2.3 檢測結(jié)果(通常細菌、非典型病原體)診斷意義的判斷： 2.3.1 確定： 血或胸液培養(yǎng)到病原菌； 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度105 cfu/ml(半定量培養(yǎng)+ +)、支氣管肺泡灌洗液(balf)標本104 cfu/ml(+ +)、防污染毛刷樣本(psb

7、)或防污染bal標本103 cfu/ml(+)； 呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高； 血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高； 血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。 2.3.2 有意義： 合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(+ + +)； 合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)； 入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌； 血清肺炎衣原體抗體滴度增高1：32； 血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320或間接熒光試驗1：256或4倍增高達1：128。 2.3.3 無意義： 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌

8、、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)； 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(65歲。 3.2 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：慢性阻塞性肺疾?。惶悄虿。宦孕?、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因cap住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。 3.3 體征異常：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；血壓90/60 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)；體溫40或20109/l，或4109/l，或中性粒細胞計數(shù)1109/l；呼吸空氣時pao260 mm hg、pao2/fio250 mm hg；血肌酐(scr)106 mol/l或血尿素氮(bun)7.1 mmol

9、/l；hb90 g/l或紅細胞壓積(hct)30%；血漿白蛋白30次/min。 pao260 mm hg、pao2/fio2300，需行機械通氣治療。 血壓90/60 mm hg。 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大50%。 少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。 4 cap的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，cap病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進行選擇。 4.1 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原

10、體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。 4.2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 4.3 需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，

11、或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。 4.重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。 說明：青霉素中介水平(mic 0.11.0 g/ml)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素g 240萬u靜脈滴注q46 h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、

12、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。疑有吸入因素時應聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸?？咕幬锆煶桃话憧捎跓嵬撕椭饕粑腊Y狀明顯改善后35天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。 5、cap初始治療后評價和處理5.1 初始治療后4872 h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和x線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。 5.2 初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復病原學檢