亞急性甲狀腺炎(1)匯編

1、 概概 述述 亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎、腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎、de Quervain甲狀腺炎。甲狀腺炎。 多見于多見于20-50歲的女性歲的女性 男男 ：女：女 = 1 ：34 病病 因因 病因還不完全清楚，一般認(rèn)為與病毒感染病因還不完全清楚，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。證據(jù)主要有：有關(guān)。證據(jù)主要有： 1.發(fā)病前病人常有上呼吸道感染，特別是發(fā)病前病人常有上呼吸道感染，特別是病毒感染。病毒感染。 2.病人血中有些病毒的抗體滴度增高，最病人血中有些病毒的抗體滴度增高，最常見的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺病毒抗體、常見的是柯薩奇病毒抗體，其次是腺

2、病毒抗體、流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。流感病毒抗體、腮腺炎病毒抗體等。 但在亞甲炎病人的甲狀腺內(nèi)始終沒有找到但在亞甲炎病人的甲狀腺內(nèi)始終沒有找到病毒的包涵體或者重復(fù)培養(yǎng)出病毒，所以不能病毒的包涵體或者重復(fù)培養(yǎng)出病毒，所以不能完全肯定由病毒引起。完全肯定由病毒引起。 病病 理理肉眼觀肉眼觀 甲狀腺腫大，質(zhì)地較實，雙甲狀腺腫大，質(zhì)地較實，雙 側(cè)可不對稱。側(cè)可不對稱。鏡下觀鏡下觀 甲狀腺腺泡被肉芽腫組織代甲狀腺腺泡被肉芽腫組織代替，可見大量淋巴細(xì)胞、多核白細(xì)胞浸替，可見大量淋巴細(xì)胞、多核白細(xì)胞浸潤，最有特征的是有多核巨細(xì)胞形成，潤，最有特征的是有多核巨細(xì)胞形成，病變與結(jié)核結(jié)節(jié)相似，所以又稱為肉芽

3、病變與結(jié)核結(jié)節(jié)相似，所以又稱為肉芽腫性或者巨細(xì)胞性甲狀腺炎。腫性或者巨細(xì)胞性甲狀腺炎。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、早期、早期 起病一般較急，起病時往往有起病一般較急，起病時往往有上呼吸道感染病史，如乏力、全身不適、畏寒、上呼吸道感染病史，如乏力、全身不適、畏寒、發(fā)熱、食欲不振，最有特征的是出現(xiàn)甲狀腺部發(fā)熱、食欲不振，最有特征的是出現(xiàn)甲狀腺部位的疼痛，常向下頜、頸部、耳部或者枕部放位的疼痛，常向下頜、頸部、耳部或者枕部放射，嘴嚼或者吞咽時疼痛加重。甲狀腺病變可射，嘴嚼或者吞咽時疼痛加重。甲狀腺病變可以從一葉開始，然后擴大或者轉(zhuǎn)移到另一葉，以從一葉開始，然后擴大或者轉(zhuǎn)移到另一葉，或者始終在一葉。部分病

4、人出現(xiàn)心慌、手抖、或者始終在一葉。部分病人出現(xiàn)心慌、手抖、多汗、易饑等表現(xiàn)，一般不超過兩周。甲狀腺多汗、易饑等表現(xiàn)，一般不超過兩周。甲狀腺輕度腫大，常出現(xiàn)結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，有明顯壓輕度腫大，常出現(xiàn)結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，有明顯壓痛?？晌挥谝粋?cè)，經(jīng)過一定時間消失，以后又痛?？晌挥谝粋?cè)，經(jīng)過一定時間消失，以后又在另一側(cè)出現(xiàn)。在此期，甲狀腺激素可高于正在另一側(cè)出現(xiàn)。在此期，甲狀腺激素可高于正常，但甲狀腺攝碘率明顯降低。這是亞甲炎的常，但甲狀腺攝碘率明顯降低。這是亞甲炎的一個特征。一個特征。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2、中期、中期 由于甲狀腺濾泡受到破壞，由于甲狀腺濾泡受到破壞，甲狀腺激素耗竭以后，在甲狀腺實質(zhì)細(xì)甲狀

5、腺激素耗竭以后，在甲狀腺實質(zhì)細(xì)胞沒有恢復(fù)之前，血清甲狀腺激素濃度胞沒有恢復(fù)之前，血清甲狀腺激素濃度降低，可出現(xiàn)甲狀腺功能減退的臨床表降低，可出現(xiàn)甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)。現(xiàn)。 3、恢復(fù)期、恢復(fù)期 隨著甲狀腺實質(zhì)細(xì)胞逐隨著甲狀腺實質(zhì)細(xì)胞逐漸修復(fù)，甲狀腺激素的分泌逐漸恢復(fù)正漸修復(fù)，甲狀腺激素的分泌逐漸恢復(fù)正常，甲狀腺腫及其結(jié)節(jié)逐漸消失。常，甲狀腺腫及其結(jié)節(jié)逐漸消失。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 整個病程可持續(xù)數(shù)周，一般整個病程可持續(xù)數(shù)周，一般2-3個月，個月，少數(shù)病人可遷延少數(shù)病人可遷延1-2年，如果治療及時，年，如果治療及時，大多數(shù)病人可完全恢復(fù)，部分病人出現(xiàn)大多數(shù)病人可完全恢復(fù)，部分病人出現(xiàn)一過性甲狀腺

6、功能減退的癥狀，只有極一過性甲狀腺功能減退的癥狀，只有極少數(shù)遺留永久性甲低。少數(shù)遺留永久性甲低。 實驗室檢查實驗室檢查早期早期 1 紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率2 分離現(xiàn)象分離現(xiàn)象-甲狀腺攝碘率甲狀腺攝碘率 血清血清T3、T4 3 TSH降低降低中期中期 血清血清T3、T4 ,TSH 恢復(fù)期恢復(fù)期 甲狀腺攝碘率、血清甲狀腺攝碘率、血清T3、T4恢恢 復(fù)正常。復(fù)正常。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+實驗室檢查結(jié)果實驗室檢查結(jié)果 典型病例：典型病例：1 上呼吸道感染病史，伴畏寒、發(fā)熱、食欲不上呼吸道感染病史，伴畏寒、發(fā)熱、食欲不 振、全身不適振、全身不適2 甲狀腺腫大，有結(jié)節(jié)

7、，疼痛和壓痛甲狀腺腫大，有結(jié)節(jié)，疼痛和壓痛 3 紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率， T3、T4 ,甲狀腺攝碘甲狀腺攝碘 率率 鑒別診斷鑒別診斷1、甲狀腺腺瘤出血、甲狀腺腺瘤出血 甲狀腺腺瘤內(nèi)突然出血，也可以出現(xiàn)甲狀甲狀腺腺瘤內(nèi)突然出血，也可以出現(xiàn)甲狀腺部位的疼痛，但疼痛常迅速減輕，甲狀腺激腺部位的疼痛，但疼痛常迅速減輕，甲狀腺激素不高，攝碘率不降低，血沉不快。素不高，攝碘率不降低，血沉不快。2、甲狀腺癌、甲狀腺癌 甲狀腺癌有時也可以出現(xiàn)甲狀腺局部的疼甲狀腺癌有時也可以出現(xiàn)甲狀腺局部的疼痛和壓痛，由于甲狀腺破壞，甲狀腺激素大量痛和壓痛，由于甲狀腺破壞，甲狀腺激素大量釋放入血，也會抑制釋放入血，也會抑制T

8、SH分泌，使吸碘率下降。分泌，使吸碘率下降。作甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以鑒別。作甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以鑒別。 鑒別診斷鑒別診斷3、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 少數(shù)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病人少數(shù)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病人由于起病比較急，也會出現(xiàn)甲狀腺部位由于起病比較急，也會出現(xiàn)甲狀腺部位的疼痛和壓痛，容易誤診為亞甲炎，但的疼痛和壓痛，容易誤診為亞甲炎，但慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病人，甲狀腺慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病人，甲狀腺多彌漫性增大，血沉升高不明顯，多彌漫性增大，血沉升高不明顯，TGAb、TMAb明顯升高。明顯升高。 治治 療療 輕癥病例輕癥病例，用阿司匹林、吲哚美辛

9、等非甾體類抗，用阿司匹林、吲哚美辛等非甾體類抗炎藥物治療。阿斯匹林，每次炎藥物治療。阿斯匹林，每次0.5-1g,每天每天2-3次，療程次，療程兩周左右。兩周左右。 較重病例較重病例，需用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松，需用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松10mg，tid，po,癥狀可以迅速控制，體溫下降，疼痛消失，甲癥狀可以迅速控制，體溫下降，疼痛消失，甲狀腺結(jié)節(jié)很快縮小或者消失。用藥狀腺結(jié)節(jié)很快縮小或者消失。用藥2周后逐漸減量，療周后逐漸減量，療程一般程一般2個月。如果停藥后復(fù)發(fā)，重新用藥仍然有效。個月。如果停藥后復(fù)發(fā)，重新用藥仍然有效。 有甲亢癥狀有甲亢癥狀的，可以給予心得安的，可以給予心得安10mg，ti

10、d,po。心得安不只能減輕高甲狀腺激素引起的交感神經(jīng)興奮心得安不只能減輕高甲狀腺激素引起的交感神經(jīng)興奮癥狀，還有抑制癥狀，還有抑制T4在外周轉(zhuǎn)化為在外周轉(zhuǎn)化為T3的作用。的作用。 有甲減癥狀有甲減癥狀的，可以根據(jù)病情補充甲狀腺激素，的，可以根據(jù)病情補充甲狀腺激素，改善癥狀。改善癥狀。 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis 概概 述述 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，又稱橋慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，又稱橋本氏病、橋本氏甲狀腺炎。目前認(rèn)為該本氏病、橋本氏甲狀腺炎。目前認(rèn)為該病與自身免疫有關(guān)，所以也叫做自身免病與自身免疫有關(guān)，所以也叫做自

11、身免疫性甲狀腺炎。疫性甲狀腺炎。 在臨床上很常見。多見于中年婦女，在臨床上很常見。多見于中年婦女，有發(fā)展為甲狀腺功能減退的趨勢。有發(fā)展為甲狀腺功能減退的趨勢。 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制一、遺傳因素一、遺傳因素1. 在歐美白人，與在歐美白人，與HLA-DR3和和DR5有關(guān)。有關(guān)。2. 在中國人，與在中國人，與HLA-DR9和和BW64有關(guān)。有關(guān)。3. 10%的病人有家族史。臨床上常見到一個家的病人有家族史。臨床上常見到一個家族中有幾個人患橋本氏病。族中有幾個人患橋本氏病。二、自身免疫二、自身免疫1. 有體液免疫紊亂的證據(jù)：在病程的不同時期，有體液免疫紊亂的證據(jù)：在病程的不同時期， 可以從病人

12、血中檢測出各種抗甲狀腺自身抗可以從病人血中檢測出各種抗甲狀腺自身抗 原的抗體，如抗甲狀腺球蛋白抗體原的抗體，如抗甲狀腺球蛋白抗體 （TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 （TPOAb）常常明顯升高。）常常明顯升高。 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制2. 細(xì)胞免疫紊亂的證據(jù)：在甲狀腺組織中有大細(xì)胞免疫紊亂的證據(jù)：在甲狀腺組織中有大 量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，有淋巴濾泡形成。量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，有淋巴濾泡形成。3. 有的病人同時伴發(fā)有其他自身免疫性疾病，有的病人同時伴發(fā)有其他自身免疫性疾病， 如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、惡性貧血、如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、惡性貧血、 系統(tǒng)性

13、紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎等。節(jié)炎等。 Graves病、特發(fā)性甲狀腺功能減退癥、病、特發(fā)性甲狀腺功能減退癥、橋本氏病統(tǒng)稱為自身免疫性甲狀腺疾病。橋本氏病統(tǒng)稱為自身免疫性甲狀腺疾病。 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制三、甲狀腺損害的機制三、甲狀腺損害的機制 橋本氏病的臨床經(jīng)過是從甲狀腺腫橋本氏病的臨床經(jīng)過是從甲狀腺腫大逐漸演變成為甲狀腺萎縮，引起甲狀大逐漸演變成為甲狀腺萎縮，引起甲狀腺組織破壞的發(fā)生機制目前還不太清楚。腺組織破壞的發(fā)生機制目前還不太清楚?？赡苡捎谝种菩钥赡苡捎谝种菩訲淋巴細(xì)胞遺傳缺陷，不淋巴細(xì)胞遺傳缺陷，不能有效抑制能有效抑制B淋巴細(xì)

14、胞產(chǎn)生自身抗體，抗淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，抗原原-抗體復(fù)合物沉積在甲狀腺濾泡細(xì)胞基抗體復(fù)合物沉積在甲狀腺濾泡細(xì)胞基底膜上，激活底膜上，激活K細(xì)胞，發(fā)揮殺傷作用，細(xì)胞，發(fā)揮殺傷作用，造成自身甲狀腺細(xì)胞的破壞。造成自身甲狀腺細(xì)胞的破壞。 病病 理理肉眼觀肉眼觀 甲狀腺大多為輕、中度腫大，甲狀腺大多為輕、中度腫大，彌漫性，質(zhì)地堅韌，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)，表面彌漫性，質(zhì)地堅韌，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)，表面蒼白，切面均勻呈分葉狀。蒼白，切面均勻呈分葉狀。鏡下觀鏡下觀 可見不同程度的淋巴細(xì)胞、漿可見不同程度的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和纖維化，大多數(shù)病例有淋巴細(xì)胞浸潤和纖維化，大多數(shù)病例有淋巴濾泡形成，并且有生發(fā)中心，甲狀腺濾濾泡形成

15、，并且有生發(fā)中心，甲狀腺濾泡細(xì)胞不同程度遭到破壞。部分濾泡上泡細(xì)胞不同程度遭到破壞。部分濾泡上皮細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸性變，稱為許特皮細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸性變，稱為許特萊細(xì)胞。萊細(xì)胞。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多見于多見于30-50歲的中年婦女，起病緩慢，大部分病歲的中年婦女，起病緩慢，大部分病人剛開始沒有明顯癥狀，常在無意中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫人剛開始沒有明顯癥狀，常在無意中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫大是最突出的表現(xiàn)，一般甲狀腺輕中度腫大，?？擅笫亲钔怀龅谋憩F(xiàn)，一般甲狀腺輕中度腫大，?？擅藉F體葉。兩側(cè)可不對稱，質(zhì)地比較堅韌，如橡皮一到錐體葉。兩側(cè)可不對稱，質(zhì)地比較堅韌，如橡皮一樣，表面光滑，與四周沒有粘連，隨吞咽上下

16、移動。樣，表面光滑，與四周沒有粘連，隨吞咽上下移動。有時可有結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，容易和甲狀腺癌混淆。有有時可有結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，容易和甲狀腺癌混淆。有些病例甲狀腺腫大較快，可以出現(xiàn)疼痛和壓痛，容易些病例甲狀腺腫大較快，可以出現(xiàn)疼痛和壓痛，容易和亞甲炎混淆。早期少數(shù)病人可出現(xiàn)一過性甲狀腺功和亞甲炎混淆。早期少數(shù)病人可出現(xiàn)一過性甲狀腺功能亢進癥，稱為橋本氏甲亢。大多數(shù)甲狀腺功能正常。能亢進癥，稱為橋本氏甲亢。大多數(shù)甲狀腺功能正常。隨著疾病的發(fā)展，甲狀腺破壞程度加重，逐漸出現(xiàn)甲隨著疾病的發(fā)展，甲狀腺破壞程度加重，逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退和粘液性水腫的表現(xiàn)。狀腺功能減退和粘液性水腫的表現(xiàn)。 少數(shù)病人也可出現(xiàn)突

17、眼，但程度較輕，橋本氏病可少數(shù)病人也可出現(xiàn)突眼，但程度較輕，橋本氏病可以和以和Graves病同時存在。病同時存在。 實驗室檢查實驗室檢查幾乎所有病人血清幾乎所有病人血清TPOAb，TGAb ，檢檢測測TPOAb、TGAb是診斷本病的最重要指標(biāo)。是診斷本病的最重要指標(biāo)。早期早期 血清血清T3、T4多在正常范圍，多在正常范圍，TSH正常或者正?；蛘?。T3、T4正常，正常，TSH升高，稱為亞臨床型甲減，升高，稱為亞臨床型甲減，提示甲狀腺儲備功能下降。提示甲狀腺儲備功能下降。后期后期T4先先 ，隨后，隨后T3也也 ，TSH ，出現(xiàn)明顯甲狀，出現(xiàn)明顯甲狀腺功能減退的癥狀。腺功能減退的癥狀。 診斷與鑒別

18、診斷診斷與鑒別診斷診斷診斷 凡中年婦女出現(xiàn)比較堅韌的彌漫性凡中年婦女出現(xiàn)比較堅韌的彌漫性甲狀腺腫大，特別是伴有錐體葉的腫大，甲狀腺腫大，特別是伴有錐體葉的腫大，不論甲狀腺功能如何，都要考慮到橋本不論甲狀腺功能如何，都要考慮到橋本氏病，作氏病，作TPOAb、TGAb檢查，如果血檢查，如果血清清TPOAb、TGAb，即可確診。如仍，即可確診。如仍可疑，作可疑，作甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷。確診斷。 鑒別診斷鑒別診斷1、亞甲炎、亞甲炎 有少數(shù)橋本氏病病人出現(xiàn)甲狀腺有少數(shù)橋本氏病病人出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并且有疼痛和壓痛，血沉增快，容易與結(jié)節(jié)，并且有疼痛和壓痛，血沉增快，容易

19、與亞甲炎混淆。可以先用潑尼松試驗性治療，亞亞甲炎混淆。可以先用潑尼松試驗性治療，亞甲炎病人用藥后臨床癥狀很快消失。必要時可甲炎病人用藥后臨床癥狀很快消失。必要時可作甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。亞甲炎病人甲狀腺作甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。亞甲炎病人甲狀腺可見多核巨細(xì)胞，橋本氏病病人可見許特萊細(xì)可見多核巨細(xì)胞，橋本氏病病人可見許特萊細(xì)胞。胞。2、甲狀腺癌、甲狀腺癌 部分橋本氏病病人甲狀腺出現(xiàn)部分橋本氏病病人甲狀腺出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)，應(yīng)與甲狀腺癌相鑒別。近些年的無痛性結(jié)節(jié)，應(yīng)與甲狀腺癌相鑒別。近些年的研究表明，橋本氏病的癌變率較高，一旦發(fā)現(xiàn)研究表明，橋本氏病的癌變率較高，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，最好作甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。結(jié)節(jié)，最好作甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。 治治 療療 甲狀腺腫大不明顯，沒有明顯癥狀，甲功甲狀腺腫大不明顯，沒有明顯癥狀，甲功正常，暫不治療，隨訪觀察。正常，暫不治療，隨訪觀察。 甲狀腺明顯腫大，有癥狀，或者出現(xiàn)了亞甲狀腺明顯腫大，有癥狀，或者出現(xiàn)了亞臨床性甲減，就應(yīng)治療。作為永久性治療藥物，臨床性甲減，就應(yīng)治療。作為永久性治療藥物，常用甲狀腺制劑。一般給予甲狀腺片或者左旋常用甲狀腺制劑。一般給予甲狀腺片或者左旋甲狀腺素。先從小劑量開始，甲狀腺片，每天甲狀腺素。先從小劑量開始