臨床常見急癥處理PPT參考課件

1、臨床常見急癥處理臨床常見急癥處理2012-5-231 o 1.心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別及處理o 2.心衰搶救及降壓藥、強心藥的選擇o 3.抗心律失常藥物胺碘酮的適應(yīng)癥o 4.消化道出血急診處理o 5.危重病人腹脹的處理o 6.酸堿平衡紊亂處理原則2 2012-4-2o 患者夜間因頭皮痛突發(fā)胸悶、呼吸困難胸悶、呼吸困難。查體：血壓 190/105mmHg，半臥位，兩肺可聞及哮鳴音，兩下肺細濕性羅音；HR 100 次/分，律齊。o 予以吸氧、氨茶堿、激素解痙平喘、美羅培南、伏立康唑抗感染，尼群地平舌下含服。癥狀改善不明顯。急診床邊胸片示右肺炎癥。o 心內(nèi)科會診，不排除左心衰可能。建議利尿、強心、

2、利尿、強心、擴管擴管。o 予以速尿20mg、甲強龍40mg靜推后癥狀好轉(zhuǎn)，血壓降至165/78mmHg，同時予以布地奈德霧化，肺部羅音明顯減少。3 2012-4-3o 凌晨咳嗽后出現(xiàn)胸悶胸悶，進行性加重。o 予吸氧、心電監(jiān)護。o 心電監(jiān)護示：HR 81次/分，竇性心律；呼吸35次/分，氧飽和度 98%，血壓170/84mmHg。查體：雙肺可聞及少量干羅音干羅音，右下肺少量濕羅音。o 予以霧化、氨茶堿靜滴，甲強龍40mg靜推，癥狀緩解不明顯。o 呼吸科主任會診，予以酚妥拉明酚妥拉明10mg緩慢靜滴控制血壓，癥狀好轉(zhuǎn)。4 2012-4-29o 晚間因腹脹出現(xiàn)煩躁、胸悶、氣促胸悶、氣促。查體：氧飽和

3、度 97%，血壓 180/90mmHg，端坐呼吸，兩肺可聞及廣泛哮鳴音，HR 130次/分，律不齊，可聞及早搏，雙下肢凹陷性浮腫。予以氨茶堿、甲強龍解痙平喘。o 心內(nèi)科會診：予以硝酸甘油泵入降血壓。o 急診心電圖示：竇性心動過速、偶發(fā)房性早搏、室偶發(fā)房性早搏、室性早搏性早搏、T波變化。心臟彩超示：左室增大，射血分數(shù)53%。5 o 心內(nèi)科主任會診：托拉塞米利尿，地塞米松解痙托拉塞米利尿，地塞米松解痙，西地蘭、米力龍強心西地蘭、米力龍強心。o 治療后胸悶癥狀好轉(zhuǎn)。血壓133/76mmHg，心率110次/分，呼吸25次/分。o 予速尿聯(lián)合安體舒通、地高辛口服維持。并予以烏烏拉地爾、米力農(nóng)拉地爾、米力

4、農(nóng)持續(xù)泵入控制血壓。6 2012-5-2o 中午血壓突然降至93/39mmHg。心電監(jiān)護示：血壓88/44mmHg，HR 110次/分，房顫律房顫律；氧飽和度83%，神志模糊，深大呼吸，14次/分；皮膚大片瘀斑；雙下肺聞及濕羅音。o 立即停用烏拉地爾、米力農(nóng)。o 呼吸科、心內(nèi)科會診：多巴胺升壓、西地蘭強心、多巴胺升壓、西地蘭強心、尼克剎米興奮呼吸、補鉀尼克剎米興奮呼吸、補鉀。血氣提示呼堿。予以無無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。o 處理后生命體征平穩(wěn)。7 2012-5-2o 下午，一般情況差，意識不清。肺部仍可聞及羅音。o 晚間神志恢復(fù)，血壓逐漸升高，減少多巴胺泵速，后血壓正常，予以停用。o

5、 凌晨再次出現(xiàn)呼吸急促，煩躁呼吸急促，煩躁。氧飽和度90%，血壓173/90mmHg，端坐呼吸，兩肺可聞及哮鳴音及濕羅音?；颊呷烊肓?200ml，出量600ml，考慮心功能不全，予以速尿、氨茶堿、西地蘭速尿、氨茶堿、西地蘭強心、利尿、解痙平喘；血氣提示呼吸性堿中毒。予以無無創(chuàng)呼吸機輔助通氣創(chuàng)呼吸機輔助通氣。o 處理后氧飽和度98%，血壓137/60mmHg，煩躁情況好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音明顯減少。8 2012-5-3o 心電圖提示房顫房顫。o 心內(nèi)科主任會診予以胺碘酮胺碘酮靜滴維持，西地蘭強心等處理。9 心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別及處理 心源性哮喘是急性左心功能不全時出現(xiàn)的喘息癥狀，易與支氣管哮喘

6、混淆，鑒別點可歸納為：o 病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史，個人或家族過敏史；心源性哮喘有高血壓心臟病史，冠心病病史，風(fēng)濕性心臟病病史等。o 發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見于青少年；心源性哮喘則多見于中老年。o 發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性不明顯。o 肺部體征：支氣管哮喘可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音干性啰音，有大量粉紅色泡沫痰。10 o 心臟體征：支氣管哮喘無心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見左心增大，奔馬律及病理性雜音。o 胸部X線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大。o 有效治療藥物

7、：支氣管哮喘用2受體激動劑，氨茶堿；心源性哮喘則需用洋地黃，嗎啡，利尿劑，氨茶堿。o 在急診中，心源性哮喘與哮喘急性發(fā)作一時鑒別有困難，可先用氨茶堿氨茶堿靜脈注射或滴注。11 o 氨茶堿氨茶堿：對呼吸道平滑肌有直接松弛作用。通過抑制磷酸二酯酶，使細胞內(nèi)cAMP含量提高所致。茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤等對呼吸道的收縮作用。茶堿能增強膈肌收縮力，有益于改善呼吸功能。該藥尚有微弱舒張冠狀動脈，外周血管和膽管平滑肌作用。有輕微增加收縮力和輕微利尿作用。與激素具有協(xié)調(diào)作用，臨床上一般與激素合用。o 適應(yīng)癥：適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀；也可用于心力衰竭的哮喘(心源

8、性哮喘)。12 心衰搶救及降壓藥、強心藥的選擇搶救急性左心衰程序搶救急性左心衰程序o 一、患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。o 二、吸氧：高流量鼻管給氧，對病情嚴重者應(yīng)給以加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時增加，一方面可以使氣體交換加強，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。o 三、嗎啡5-10mg皮下注射可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負擔，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負荷?？擅块g隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次，老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。13 o 四、快速利尿快速利尿：速尿20-40mg靜推，4小時后可重復(fù)一次，除利尿作用外，還有靜脈擴張作用，有利于肺水腫緩解。o 五、

9、血管擴張：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明。 （1）硝普鈉：靜注后2-5分鐘起效，一般劑量為12.5-25g/min，根據(jù)血壓調(diào)整，維持收縮壓100mmHg左右； （2）硝酸甘油：個體差異較大，10g/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10g。 （3）酚妥拉明：以0.1mg/min開始，每5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min。14 o 六、洋地黃類藥物： 可予西地蘭靜脈給藥，最適合用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全。首劑可給0.4-0.8mg，2小時后可酌情再給0.2-0.4mg。 對急性心肌梗死，在急性期24小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，

10、二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利緩解肺水腫。15 o 七、氨茶堿：可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿作用，可起輔助作用。o 八、其他：應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時，也能對緩解前病情一定的作用。o 待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進行治療。16 降壓藥、強心藥藥理作用降壓藥、強心藥藥理作用o 硝酸甘油：硝酸甘油：擴張動靜脈血管床，以擴張靜脈為主，選擇性擴張冠狀動脈和大動脈。作用強度呈劑量相關(guān)性。用于急性心衰或冠脈綜合征高血壓急癥用于急性心衰或冠脈綜合征

11、高血壓急癥。o 硝普鈉：硝普鈉：為速效和短時作用的血管擴張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用。長期或大量使用可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其是腎功能損害者。 用于高血壓急癥處理，特別是高血壓危象、高血壓用于高血壓急癥處理，特別是高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓。腦病、惡性高血壓。17 o 酚妥拉明：酚妥拉明：為受體阻斷藥，通過阻斷受體和間接激動受體，迅速使周圍血管擴張，可顯著降低外周血管阻力，增加周圍血容量，改善微循環(huán)。對心臟有興奮作用，使心肌收縮力增加、心率加快、心輸出量增加。 臨床主要用于治療肺充血或肺水腫的急性心力衰竭、血管痙攣性疾病、感性中毒性休克及嗜鉻細胞瘤的診斷試驗等。亦用于室性早搏

12、亦用于室性早搏。18 o 烏拉地爾：烏拉地爾：具有外周和中樞雙重降壓作用。在降血壓同時，一般不會引起反射性心動過速一般不會引起反射性心動過速。o 米力農(nóng)：米力農(nóng)： 磷酸二酯酶抑制劑，兼有正性肌力正性肌力作用和血管擴張血管擴張作用。對平均動脈壓和心率無明顯影響。米力農(nóng)的心血管效應(yīng)與劑量有關(guān)，小劑量時主要表現(xiàn)為正性肌力作用，當劑量加大，達到穩(wěn)態(tài)的最大正性肌力效應(yīng)時，其擴張血管作用也可隨劑量的增加而逐漸加強。本品對伴有傳導(dǎo)阻滯的患者較安全。 適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或適用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性效果欠佳的各種原因引起的急、

13、慢性頑固性充血性心力衰竭心力衰竭。19 抗心律失常藥物胺碘酮胺碘酮的適應(yīng)癥藥理學(xué)特性：藥理學(xué)特性：o 1抗心律失常作用（III類抗心律失常藥）o 2抗心絞痛作用 a降低外周阻力，減慢心率以致減少攝氧量. b非競爭性 和 腎上腺素能的拮抗作用. c直接作用于心肌動脈平滑肌以擴張冠狀動脈. d降低主動脈壓力和外周阻力，維持心輸出量. o 3無明顯的負性肌力作用。20 適應(yīng)癥適應(yīng)癥o 適用于房性早搏、室性早搏、短暫房性心動過速、房性早搏、室性早搏、短暫房性心動過速、反復(fù)發(fā)作性室上性心動過速反復(fù)發(fā)作性室上性心動過速，對持續(xù)性心房顫動或撲動療效較差。對心房顫動復(fù)律后維持竇性心律的效果不佳。也用于經(jīng)利多卡

14、因治療無效的室性心動也用于經(jīng)利多卡因治療無效的室性心動過速患者。過速患者。為廣譜抗心律失常藥。21 o 用于其它治療無效或不宜采用其它治療的嚴重心律失常： 1房性心律失常(心房撲動、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)； 2結(jié)性心律失常； 3室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動過速以及室性心律過速或心室纖顫的預(yù)防)； 22 2012-4-16o 夜間解黑色稀便三次，伴上腹部不適，惡心、嘔吐。o 查體：劍突下壓之不適，腸鳴音不亢。大便隱血3+。o 予以止血、輸血小板、輸RBC、抑酸護胃等治療。2012-4-17o 白天解黑便約150ml。o 予以加用瑞巴派特瑞巴派特保護胃黏膜。o

15、瑞巴派特：適應(yīng)癥：胃潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎的急性加重期胃粘膜病變(糜爛、出血、充血、水腫)的改善。23 消化道出血急診處理o 出血嚴重程度的估計出血嚴重程度的估計 出血量ml-10ml:便潛血陽性 出血量50ml-100ml:黑便 出血量400ml-500ml:全身癥狀（頭昏、心悸、乏力） 出血量800-1000ml:周圍循環(huán)衰竭o 治療原則治療原則 補充血容量、抗休克； 止血治療； 病因治療。24 藥物止血治療藥物止血治療o 1.垂體后葉素垂體后葉素: 0.2U/min靜脈滴注，必要時可逐漸增加至0.4U/min。o 2.生長抑素生長抑素: 首劑100g靜脈緩注，繼以25-50g/h持續(xù)靜

16、脈滴注。o 3.口服或胃內(nèi)灌注止血藥口服或胃內(nèi)灌注止血藥 a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服。 口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml， 應(yīng)用23次。 灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無效換藥。25 o b、凝血酶：5001000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。絕對不能注射。 血凝酶：常規(guī)用量為1-2U日2次，一般靜脈注射。如血中嚴重缺乏纖維蛋白、血小板等，則應(yīng)補充后應(yīng)用。o c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。26 o 4.抑制胃酸分泌 機理：pH6時易止血； 適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血 藥物：H2受

17、體阻斷劑 質(zhì)子泵抑制劑 靜脈注射或滴注。洛塞克首量80mg靜脈注射后， 40mg每12h一次靜脈注射，一般維持7日后減量或改口服。o 5.凝血功能異常的及時補充血小板、血漿等。27 危重病人腹脹的處理2012-4-29o 下午出現(xiàn)腹脹明顯，無腹痛，肛門排氣不明顯。查體：腹彭隆，腹壁水腫，腸鳴音減低，膀胱區(qū)叩診呈濁音，雙下肢凹陷性浮腫。腹部彩超示：腸脹氣明顯，未見明顯積液。予以導(dǎo)尿、利尿等處理。o 消化內(nèi)科會診，考慮低鉀性腸麻痹可能，予以補鉀，伊托必利促胃腸動力，芒硝外敷，調(diào)節(jié)菌群。 癥狀改善不明顯。28 2012-5-3o 下午再次出現(xiàn)腹脹，行床邊B超示腹腔大量積氣。急診外科主任會診后予以胃腸

18、減壓、肛管排氣、石石蠟油灌腸，肛周局部按摩，蠟油灌腸，肛周局部按摩，排出大便，癥狀好轉(zhuǎn)。29 酸堿平衡紊亂處理原則1.代謝性酸中毒：H+產(chǎn)生過多或腎泌H+障礙是兩個基本原因。 防治原則：o 1、預(yù)防和治療原發(fā)病，這是防治代謝性酸中毒的基本原則。 o 2、糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善腎功能。 o 3、補充堿性藥物。 (1)NaHCO3：可直接補充HCO3-，因此，NaHCO3是代謝性酸中毒補堿的首選藥。 (2)乳酸鈉：在體內(nèi)可結(jié)合H而變?yōu)槿樗?，而乳酸又可徹底氧化為H2O和CO2，為機體提供能量。因此，乳酸鈉是一種既能中和H、其產(chǎn)物乳酸又可被機體利用的堿性藥物，在臨床上較為常用；但乳酸酸中毒和肝功能有損害的不宜采用。30 2.呼吸性酸中毒：CO2排出障礙或CO2吸入過多。多