(婦產(chǎn)科學(xué))前置胎盤,7年制

1、( (婦產(chǎn)科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)) )前置前置胎盤胎盤,7,7年制年制 妊娠晚期反復(fù)出血，出血兇險經(jīng)產(chǎn)婦，多次剖宮產(chǎn)，流產(chǎn)超聲胎盤在子宮下段病例特點(diǎn)無任何征兆定義定義DefinitionDefinition前置胎盤（前置胎盤（placenta previaplacenta previa） 孕孕2828周后周后 胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達(dá)到或覆蓋子胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口宮頸內(nèi)口 胎盤低于胎兒先露部胎盤低于胎兒先露部 妊娠晚期妊娠晚期出血出血的常見原因，致妊娠晚期和的常見原因，致妊娠晚期和產(chǎn)時產(chǎn)后產(chǎn)時產(chǎn)后大量出血大量出血而危及母兒生命，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一而危及母兒生命，

2、是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一發(fā)生率：發(fā)生率：0.240.241.57%1.57%（中國）（中國）; 0.30.5 % ; 0.30.5 % （國外）（國外） 85 8590%90%為經(jīng)產(chǎn)婦為經(jīng)產(chǎn)婦. .正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁和側(cè)壁妊娠晚期子宮峽部逐漸拉長形成子宮下段(1-7cm)，成為宮腔的一部分，也是軟產(chǎn)道的一部分，故前置胎盤的診斷應(yīng)為孕28周后。DefinitionDefinition病因病因 EtiologyEtiology 目前尚不清楚目前尚不清楚, ,可能與下列因素有關(guān)可能與下列因素有關(guān) 子宮內(nèi)膜損傷或病變多次刮宮、多次分娩、感染、子宮內(nèi)膜損傷或病變多次刮宮、多次分娩、感染、高

3、齡孕婦高齡孕婦 子宮瘢痕子宮瘢痕 升高升高5 5倍倍 胎盤異常胎盤異常 多胎、副胎盤、胎盤薄大多胎、副胎盤、胎盤薄大 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)高齡孕婦（35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙及吸毒婦女為高危人群分類分類 Classification完全性完全性前置胎盤前置胎盤（ complete placenta previa)complete placenta previa)部分性部分性前置胎盤前置胎盤（partial placenta previa)partial placenta previa)邊緣性邊緣性前置胎盤前置胎盤（ marginal place

4、nta previa)marginal placenta previa)低置胎盤低置胎盤 根據(jù)胎盤下緣下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系，分為隨著子宮下段的伸展，宮頸管的消失，宮頸口的擴(kuò)張，胎盤位置可發(fā)生變化，故診斷時期不同，分類不同，目前以處理前最后一次檢查來確定分類其他種類 低置胎盤（low-lying placenta） 指胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口在2cm之內(nèi) 兇險性前置胎盤兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa） 指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于切口瘢痕處，發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險約50% 可引起致命性大量出血 植入性胎盤（植入性胎盤

5、（placenta incretaplacenta increta），）， 子宮切口部妊娠（異位妊娠） 胎盤低置狀態(tài)（28周之內(nèi)）低置胎盤胎盤下緣與宮頸內(nèi)口間距d2cm 妊娠晚期或臨產(chǎn)妊娠晚期或臨產(chǎn) 無痛性陰道流血無痛性陰道流血 最典型癥狀最典型癥狀 無誘因；無痛性；可反復(fù)；可多可少；可早可晚無誘因；無痛性；可反復(fù)；可多可少；可早可晚 與類型有關(guān)與類型有關(guān) 原因原因 貧血、休克貧血、休克 與出血量和速度有關(guān)與出血量和速度有關(guān) 胎位異常胎位異常 先露部高浮先露部高浮 臨床表現(xiàn)Clinical features類型與臨床表現(xiàn)完全性前置胎盤部分性前置胎盤 邊緣性前置胎盤出血時間多在妊娠28周左右首次

6、出血“警戒性出血”介于完全性與邊緣性之間初次出血時間較晚，妊娠末期或臨產(chǎn)后出血頻率頻繁介于完全性與邊緣性之間較少出血量陰道流血量多介于完全性與邊緣性之間陰道流血量少Physical Exam 失血體征失血體征 腹部體征腹部體征 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符；子宮下段有胎子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符；子宮下段有胎盤占據(jù)；先露高??；臨產(chǎn)后宮縮陣發(fā)性，盤占據(jù)；先露高??；臨產(chǎn)后宮縮陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛間歇期子宮完全松弛 出血量多，胎兒可存活或死亡出血量多，胎兒可存活或死亡 胎盤血流聲胎盤血流聲 宮頸變化宮頸變化 陰道檢查，禁止肛門檢查陰道檢查，禁止肛門檢查 Diagnosis 病史多次刮宮 多次分娩 疤痕子

7、宮 妊娠晚期或臨產(chǎn)后出血病史（主要是癥狀） 體征 腹部體征 宮頸局部變化 超聲檢查輔助檢查 超聲（超聲（ultrasoundultrasound）是最有效的方法）是最有效的方法 可確定前置胎盤的種類，準(zhǔn)確率達(dá)可確定前置胎盤的種類，準(zhǔn)確率達(dá)95%95%以上以上 注意：妊娠中期不宜過早作出診斷，注意：妊娠中期不宜過早作出診斷， 胎盤前置狀態(tài)胎盤前置狀態(tài) 陰道超聲準(zhǔn)確陰道超聲準(zhǔn)確 后壁胎盤后壁胎盤 胎盤植入胎盤植入 多個不規(guī)則無回聲區(qū)，豐富血流胎盤后方多個不規(guī)則無回聲區(qū)，豐富血流胎盤后方低回聲帶消失，子宮和膀胱間變薄，血管分布低回聲帶消失，子宮和膀胱間變薄，血管分布 cxheadplacentace

8、rvixbladderamniotic fluid 磁共振（磁共振（MRI) MRI) 確定是否有胎盤植入確定是否有胎盤植入 兇險性前置胎盤兇險性前置胎盤 植入程度，血管分布，與膀胱和宮旁侵犯植入程度，血管分布，與膀胱和宮旁侵犯 產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 7cm 7cm鑒別診斷胎盤早剝胎盤邊緣血竇破裂臍帶帆狀附著前置血管破裂其他的產(chǎn)前出血 宮頸病變 陰道壁病變前置胎盤胎盤植入帆狀胎盤對母兒的影響危及母兒生命，子宮切除，臟器損傷危及母兒生命，子宮切除，臟器損傷產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血 1植入性胎盤植入性胎盤2貧血、產(chǎn)褥感染貧血、產(chǎn)褥感染3早產(chǎn)及圍生兒死亡率高早產(chǎn)及圍生

9、兒死亡率高4處理（Management） 原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染 根據(jù)出血量、孕周、是否休克、胎兒是否成活 、是否臨產(chǎn)、前置胎盤類型不同采用不同方法ExpectationDeliveryTransfusion期待治療 適于34周以前，出血量不多或無出血，患者狀態(tài)良好，胎兒存活, 臥床休息，間斷吸氧 硫酸鎂、2受體興奮劑抑制宮縮 糾正貧血， 預(yù)防感染 促肺成熟 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 胎兒 胎盤 住院治療在母嬰安全情況下延長孕周，提高圍產(chǎn)兒存活率終止妊娠終止妊娠 終止妊娠時間終止妊娠時間 緊急緊急 陰道大量出血陰道大量出血 擇期擇期 3636周，周，3737周，周，終止妊娠方式終止妊娠方式

10、（1 1）剖宮產(chǎn)術(shù)）剖宮產(chǎn)術(shù)- -主要手段主要手段 術(shù)前評估、充分準(zhǔn)備術(shù)前評估、充分準(zhǔn)備 術(shù)中切口避開胎盤，積極抗休克術(shù)中切口避開胎盤，積極抗休克 （2 2）陰道分娩）陰道分娩 （3 3）緊急情況時的轉(zhuǎn)送）緊急情況時的轉(zhuǎn)送 產(chǎn)后處理：預(yù)防出血，感染，糾正貧血產(chǎn)后處理：預(yù)防出血，感染，糾正貧血終止妊娠時間終止妊娠時間無出血無出血少量出血少量出血活動性出血活動性出血嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血 37wks中央型:36wks部分型邊緣型不論胎齡大小均立即剖宮產(chǎn)爭取完成激素促肺成熟37wks中央型前置胎盤中央型前置胎盤嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血胎心胎位異常胎心胎位異常邊緣型前置胎盤邊緣型前置胎盤無出血無出血出血少出血少無輸

11、血條件無輸血條件無手術(shù)條件無手術(shù)條件無搶救條件無搶救條件DeliveryDelivery陰道分娩緊急轉(zhuǎn)送剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血處理壓迫止血縫合胎盤部位宮腔填塞雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮切除介入治療兇險性前置胎盤處理： 多學(xué)科合作 有良好救治條件分娩 盡早明確診斷 盡量擇期手術(shù) 做好產(chǎn)后出血搶救準(zhǔn)備Prevention 搞好計劃生育，防止多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷，無指征剖宮產(chǎn) 加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，及時就醫(yī)，早期診斷，正確處理病例摘要2 病人入院后觀察，出血量減少給予期待治療 輸懸浮紅細(xì)胞6U ，血漿800ml，補(bǔ)血藥物治療 安寶、硫酸鎂抑制宮縮保胎治療 地塞米松促胎肺成熟治療 核

12、磁檢查，由于中央型前置胎盤與子宮前壁及腹壁分界不清，考慮植入性胎盤 病情穩(wěn)定繼續(xù)觀察治療 入院后一周，再次出現(xiàn)陰道活動性出血，量約600ml， 局麻+全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù) 探查子宮下段血管怒張，子宮與膀胱粘連，胎盤位于子宮前壁下段考慮植入，取子宮下段橫切口，穿過胎盤，迅速娩出一女活嬰，評分7分 探查見胎盤大面積植入并侵犯宮頸表面及膀胱后壁，植入處大面積滲血 雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，宮腔填塞，宮縮無好轉(zhuǎn)，出血，行子宮次全切除術(shù)+膀胱部分切除術(shù)+雙側(cè)輸尿管探查術(shù)+膀胱修補(bǔ)術(shù) 術(shù)中出血約4500ml。術(shù)中予懸浮紅細(xì)胞 12U ，血漿1600ml治療。于2014-8-12平安出院病例摘要2小結(jié)小結(jié)與思考與思考

13、復(fù)習(xí)思考題：123前置胎盤的分類和臨床表現(xiàn)？原因前置胎盤的處理？前置胎盤與胎盤早剝?nèi)绾舞b別？謝謝謝謝！胎盤早剝Placental Abruption天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦產(chǎn)科 李增彥定 義 Definition胎盤早剝（placental abruption）妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前全部或部分從子宮壁剝離晚期妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急，發(fā)展快的特點(diǎn) 威脅母嬰生命發(fā)生率：發(fā)生率：0.460.462.1%2.1%（中國）（中國）; 12% ; 12% （國外）（國外）圍生兒死亡率：圍生兒死亡率：200 200 428 428 （中國）（中國）; 150 ; 150 （國外）

14、（國外）病 因 Etiology加強(qiáng)產(chǎn)前檢加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)查，積極預(yù)防和治療防和治療妊妊娠期高血壓娠期高血壓疾病疾病, ,特別是特別是子癇前期子癇前期外傷，外傷，外倒轉(zhuǎn)外倒轉(zhuǎn)臍帶過短臍帶過短.處理多胎或處理多胎或羊水過多時羊水過多時，避免宮內(nèi)，避免宮內(nèi)壓驟然降低壓驟然降低Add Your Title避免長時間避免長時間的仰臥的仰臥血管病變血管病變機(jī)械性因素機(jī)械性因素宮腔內(nèi)壓力驟減宮腔內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高子宮靜脈壓突然升高其他：高齡，經(jīng)產(chǎn)婦 ，血栓傾向者等臀先露外轉(zhuǎn)胎位術(shù)底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤自子宮壁剝離底蛻膜出血，形成血腫，使該處胎盤自子宮壁剝離病理生理變化出血出血剝離剝

15、離血腫血腫分類ClassificationClassification顯性剝離顯性剝離revealed abruptionrevealed abruption隱性剝離隱性剝離concealed abruptionconcealed abruption混合性剝離混合性剝離mixed abruptionmixed abruption顯性剝離顯性剝離 revealed abruptionrevealed abruption出血突破胎盤出血突破胎盤與子宮壁附著與子宮壁附著處，表現(xiàn)為處，表現(xiàn)為“外出血外出血”隱性剝離隱性剝離 concealed abruptionconcealed abruption

16、胎盤邊緣附著胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分膜與子宮壁未分離或胎頭固定于離或胎頭固定于骨盆入口，表現(xiàn)骨盆入口，表現(xiàn)為為“內(nèi)出血內(nèi)出血”混合性剝離混合性剝離 mixed abruptionmixed abruption 隱性剝離達(dá)到一隱性剝離達(dá)到一定程度，血液可定程度，血液可沖開胎盤邊緣與沖開胎盤邊緣與胎膜之間而外流，胎膜之間而外流，表現(xiàn)為表現(xiàn)為“混合出混合出血血”出血出血剝離剝離血腫血腫兩種病理現(xiàn)象DIC子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中 uteroplacental apoplexy子宮表面呈紫藍(lán)色瘀斑肌纖維分離、斷裂及變性血液浸入子宮肌層胎盤后血腫增大卒中后子宮收縮力下降，造成

17、產(chǎn)后出血 嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶臨床表現(xiàn)及分類臨床表現(xiàn)及分類國內(nèi)國內(nèi)輕型輕型重型重型國外國外度度度度度度出血出血外出血為主外出血為主內(nèi)出血和混合性出血為主剝離面剝離面1/2陰道流血陰道流血少或無少或無較多貧血貧血不顯著與外出血不符出現(xiàn)休克腹痛腹痛輕或無、分娩期持續(xù)性加重持續(xù)性加重子宮子宮軟、有間歇大小=妊周軟、有間歇大小妊周硬板狀，大小妊周宮縮無間歇胎位胎心胎位胎心胎位清楚胎心正常胎位可及胎兒存活胎位不清胎心消失國外（sher 1985）分為、 、 度，國內(nèi)分

18、為輕、重型胎盤母體面有凝血塊輔助檢查輔助檢查 B B超超 胎盤種植部位胎盤種植部位剝離程度剝離程度胎兒宮內(nèi)情況胎兒宮內(nèi)情況 實驗室檢查實驗室檢查 貧血程度與凝血功能貧血程度與凝血功能 DICDIC常規(guī)常規(guī) 胎兒監(jiān)護(hù)胎兒監(jiān)護(hù)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷：診斷：病史病史癥狀癥狀體征體征輔助檢查輔助檢查B B超超實驗室檢查實驗室檢查鑒別診斷：鑒別診斷：前置胎盤前置胎盤子宮先兆破裂子宮先兆破裂鑒別診斷鑒別診斷前置胎盤前置胎盤胎盤早剝胎盤早剝先兆子宮破裂先兆子宮破裂發(fā)病有發(fā)病有關(guān)因素關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴妊娠期高血壓疾病或外傷史頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史腹痛腹痛無腹痛發(fā)病急、劇烈腹痛子宮收縮，煩躁不

19、安陰道出血陰道出血外出血，出血量與全身失血癥狀相符內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不相符，嚴(yán)重時有血尿少量陰道出血，可見血尿子宮子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮可軟可硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理性縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位胎心胎位清楚，胎心正常胎位清/不清，胎心音弱/消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查陰道檢查宮頸內(nèi)口可觸及胎盤組織未觸及胎盤組織未觸及胎盤組織B B超檢查超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有血腫胎位正常胎盤檢查胎盤檢查無凝血塊壓跡早剝部位有凝血塊壓跡無特殊變化并并 發(fā)發(fā) 癥癥1.DIC1.DIC與凝血機(jī)制障礙與凝血機(jī)制障礙2.2.產(chǎn)前、產(chǎn)后出血，甚至休克產(chǎn)前、產(chǎn)后出血，甚至休克3.3.羊水栓塞羊水栓塞4.4.急性腎功衰竭急性腎功衰竭5.5.胎兒宮內(nèi)死亡胎兒宮內(nèi)死亡處處 理理 糾正休克糾正休克 了解胎兒狀況了解胎兒狀況 及時終止妊娠及時終止妊娠 立即中斷立即中斷 陰道分娩陰道分娩 輕型患者，一般狀態(tài)好，在短時內(nèi)迅速輕型患者，一般狀態(tài)好，在短時內(nèi)迅速分娩，先行人工破膜，腹帶包裹，必要時滴注催產(chǎn)素分娩，先行人工破膜，腹帶包裹，必要時滴注催產(chǎn)素 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 重型胎盤早剝、危及產(chǎn)婦生命、胎兒窘重型胎盤早剝、危及產(chǎn)婦生命、胎兒窘迫迫 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、急性腎衰、產(chǎn)