事故賠償協(xié)議書模板標(biāo)準(zhǔn)版

1、原創(chuàng)合同系列第3頁(yè)/總6頁(yè)編號(hào)：FB-HT-05021事故賠償協(xié)議書（標(biāo)準(zhǔn)版）Sample of Accident Compensation Agreement甲方：乙方：簽訂日期： 年_月日編訂：X原創(chuàng)設(shè)計(jì)編號(hào) FB-HT-05021事故賠償協(xié)議書（標(biāo)準(zhǔn)版）說(shuō)明：本協(xié)議書適用于權(quán)利人明確其責(zé)任和義務(wù)的履行，闡明權(quán)利雙方在期限內(nèi)進(jìn)I行的事項(xiàng)，可用于電子版存檔或?qū)嶓w印刷，使用時(shí)請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀條款。I范本一甲方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方：（患方）甲乙雙方根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例之規(guī)定，經(jīng) 協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號(hào)：主院號(hào)：疾病診斷：治療結(jié)果：二、

2、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、 醫(yī)療費(fèi)：元；2、 誤工費(fèi)：元；3、 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；原創(chuàng)合同系列編號(hào) FB-HT-050214、陪護(hù)費(fèi)：元；5、 殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；6、 殘疾用具費(fèi)：元；7、 喪葬費(fèi)：元；8被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；9、 交通費(fèi)：元；10、 住宿費(fèi)：元；11、 精神損害撫慰金： 元;12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)： 元（不超過(guò)2人）合計(jì)：元五、賠償款給付時(shí)間：賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文六、違 約責(zé)任七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他原創(chuàng)合同系列編號(hào) FB-HT-0502

3、1八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：見證人：日期：范本二甲方： ，性別 ，族別 ，出生于 年 月 日，籍貫 ，住址 ，身份證 號(hào): 。乙方：性別，族別，出生于年 月 日，籍貫 ，住址 ，身份證 號(hào):因甲方駕駛摩托車從到方向行駛，在行至處與XXX駕駛的車牌為“XXXXX”貨車相撞，致XXX受傷。XXX受傷較重，在縣人民醫(yī) 院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，XXX已基本康復(fù)。經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠(chéng)信的基礎(chǔ)上協(xié)商，原創(chuàng)合同系列編號(hào) FB-HT-05021達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用 27000元（大寫

4、：貳萬(wàn)柒仟元整）由乙方支付；二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共 計(jì)人民幣6180元。（大寫：陸仟壹佰捌拾元）。該款由 甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無(wú)關(guān)）。本款包括 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查（或治療） 由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。病 情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)， 各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支 付賠償費(fèi)用。五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和 補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何 機(jī)關(guān)和部門通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠原創(chuàng)合同系列編號(hào) FB-HT-05021的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理 保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂協(xié)議書當(dāng)日向乙方提供 身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由 乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也 不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。賠償協(xié)議書優(yōu)秀范文合同范本九、本協(xié)議雙