兒童支氣管哮喘診斷與防治指引2016年版

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）2016年3月中華兒科雜志，第 54卷第3期第167頁-第181頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組|中華兒科雜志編輯委員會(huì)支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病。20余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢。1990年全國城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%1,2,3。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理 想4，這與哮喘兒童家長對(duì)疾病的認(rèn)知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關(guān)5。眾多研究證明，兒童哮喘的早期

2、干預(yù)和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預(yù)后。2008年修訂的兒童支氣管哮喘診斷和防治指南6充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)原則，對(duì)提高我國兒童哮喘的防治發(fā)揮了重要的作用。自2008年以來兒童哮喘的研究又取得了新的進(jìn)展，本指南在 2008年指南的基礎(chǔ)上，參照近年來國外發(fā)表的哮喘防治指南7,8,9,10,11以及國內(nèi)的哮喘診治共識(shí)12,13,14,15,16，汲取新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)結(jié)合國內(nèi)防治兒童哮喘的重要臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修訂，使其更具有 實(shí)用性和可操作性，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議?！径x】支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為 主要

3、臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)， 并常伴有可變的呼氣氣流受限?！驹\斷】兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不 同，哮喘的診斷思路及其具體檢測方法也有所差異。一、兒童哮喘的臨床特點(diǎn)1 喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：（1）誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；（2）反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重

4、；（4）季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；（5）可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。2 .濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。3 .哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失（”沉默肺），此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。4 .哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化 幅度超過正常人群，不同患兒

5、的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn) 以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。5區(qū)10 9（50 ppb）提示吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS短期治療反應(yīng)良好23。由于目前缺乏低 FeNO水平的患兒停用ICS治療后長期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級(jí)治療的依據(jù)。雖然尚無前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和FeNO 等無創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。（四）胸部影像學(xué)檢查哮喘診斷評(píng)估時(shí)，在沒有相關(guān)臨床指征的情況下，不

6、建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮 喘以外其他疾病，如氣道異物、結(jié)構(gòu)性異常 （如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等 ）、慢性感染 （如結(jié)核 ）以及其他有影像學(xué)檢 查指征的疾病時(shí)，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查。（五）支氣管鏡檢查反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變 （如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等 ）和先天性結(jié)構(gòu)異常 （如先天性氣道狹窄、 食管氣管瘺 ）等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。（六）哮喘臨床評(píng)估工具此類評(píng)估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估，臨床常用的哮喘評(píng)估工具有：哮喘

7、控制測試（AsthmaControl Test, ACT）24、兒童哮喘控制測試（Childhood Asthma Control Test, C ACT,適用于 411 歲兒童）25、哮喘 控制問卷（Asthma Control Questionnaire , ACQ）26和兒童呼吸和哮喘控制測試 （Test for Respiratory and Asthma Control in Kids, TRACK）27等，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估。【哮喘分期與分級(jí)】、分期根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期（acuteexacerbation）、慢性持續(xù)期（chroni

8、c persistent）和臨床緩解期（clinicalremissi on）。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥 狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 3個(gè)月以上。二、哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。（一）哮喘控制水平的分級(jí)哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目

9、前的控制狀況（表1、表2）。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來危險(xiǎn)因素 評(píng)估包括未來發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測是哮喘未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前（首次診斷時(shí)）、治療后36個(gè)月（獲得個(gè)人最佳值）以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)（包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差）是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外，頻繁使用短效B2受體激動(dòng)劑（SABA是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，

10、過度使用SABA使用定量壓力氣霧劑 200吸/月）是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表136歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)評(píng)佔(zhàn)項(xiàng)冃良好控制部分控制未控制口間癥狀:2次/周1俊間因哮喘憋醒應(yīng)急緩解藥使用2次/周 閑哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限J，無存在1亠2項(xiàng)存在4項(xiàng)注嚴(yán)用于評(píng)估近4周的哮喘癥狀精選表2 1決 夜間因哮喘憋曲 應(yīng)急緩解藥使用 因哮喘而出現(xiàn)祁（較苴他兒童 哽減少行, 易疲勞）啲日間I右或咳嗽i加周；動(dòng)受限 跑步/玩/玩耍時(shí)容h無存在1沁項(xiàng)療在3 7頂注F用于評(píng)估近4周的哮喘癥狀（二）病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)

11、行評(píng)估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。（三）哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確 評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴(yán)重 度分型，歲見

12、表3, 50-30W ititrij：-sn7lttA I1. ,|：.MJ：.TrH：咗MtJL皈刃U4槍倉利和盤O.W-O-W0.%0.K注1（門料去柞嚴(yán)壹理HP尋在集皿嚴(yán)甲科廈的術(shù)悻町舊人誄嚴(yán)匣皿弄筑1 和場靜兒歳輸年KJL和或人電畀於生靑舉表4歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)3癥狀輕度精神意識(shí)改變無焦慮、煩躁、嗜睡或意識(shí)不清血?dú)怙柡投龋ㄖ委熐皣?yán) MCL920.92講話方式“能成句說單字脈率（tfc/min）200（0歲） 180（4 - 5 歲）無町能存在哮鳴音存在減甥*甚至消失注嚴(yán)血板飽和度是指在吸魚和支氣管舒張劑治療前的測得 值需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程汁判斷重度發(fā)作時(shí)，只要存 在

13、一項(xiàng)就可歸入該竽級(jí)【難治性哮喘】難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長效B2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少36個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：（1）判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；（2）判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；（3）判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；（5）反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)28。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難

14、治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估?！局委煛恳?、治療目標(biāo)7,29（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正常活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。二、防治原則哮喘控制治療應(yīng)盡早開始30,31,32。要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循”

15、評(píng)估-調(diào)整治療-監(jiān)測”的管理循環(huán)7，直至停藥觀察（圖1）。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回 避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用。圖1兒童哮喘管理流程圖ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA白三烯受體拮抗劑三、長期治療方案根據(jù)年齡分為歲兒童哮喘的長期治療方案和 6歲參考表1 , 歲兒童哮喘的長期治療方案（圖2）圖26歲兒童哮喘的長期治療方案干預(yù)措施第1緩第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第極1111T菲藥物于預(yù)哩喘防治救育、環(huán)境控制緩斡藥物按需使用迪效粒受體激動(dòng)劑控制選案 優(yōu)方一般平褲盟陸劑*【CSics/uaA中衽劑量 TCS

16、/LABA中高制量ICS/LABA +LTRA和或）議釋 荼確+ 口 AHJ&任劑量 箱皮質(zhì)澈素藥輛其他 方案LTRA間馳Clfif)M*1CS低剖量CS +LTRA中髙劑如CS 低刑址ICS+緩料茶臧中高 ftrJJCS+LTRA 中高 MBICS+中疑劑 4ICS/LABA +LT趾戒緩祎茶験中高ICS/LABA+LTRA和或罐釋 茶喊+抗I戲治方ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA白三烯受體拮抗劑；LABA:長效B2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA吸入性糖皮質(zhì)激素與長效B2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑；a抗IgE治療適用于歲兒童兒童哮喘的長期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以B2受體激動(dòng)

17、劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量。ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案。（二）6歲兒童哮喘的長期治療方案（圖3）干預(yù)措施第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)非藥物干預(yù)緩解藥物控制藥物優(yōu)魅方案一般不需更其他方案 LTRA-間歇（高中劑量ICS低劑量Id +LTRA中高劑量ICS+LTRA中裔劑 ft ICS/LABA中高劑堪ICS+緩釋荼堿中高劑ICS+LTRA（:或LAEA） 與口服最低劑量藉皮質(zhì)激素ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA 長效3 2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑白三烯受體拮抗劑,LA

18、BA:長效3 2受體激動(dòng)劑;ICS/LABA吸入性糖皮質(zhì)激素與哮喘防治教仔、環(huán)境控制 按需使用速效亠受體激動(dòng)劑對(duì)于6歲兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS第2級(jí)）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量（雙倍低劑量ICS。無法應(yīng)用或不愿使用ICS,或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）吸入型長效B2受體激動(dòng)劑（LABA）或聯(lián)合制劑尚未在 5歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對(duì)于 6歲兒童哮喘長期治療，除了長期使用ICS和（或）LTRA結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS

19、/SABA35,36。ICS的使用對(duì)于兒童身高的影響仍然被關(guān)注37。對(duì)于青春前期學(xué)齡期輕度-中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長受限38。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS使用并不會(huì)影響最終身高。每個(gè)兒童的生長速度不同，短期的評(píng)估不能預(yù)測成人時(shí)的身高。與嚴(yán)重哮喘帶來的風(fēng)險(xiǎn)相比，激素對(duì)身高影響的作用較小。另外，哮喘控制不良 對(duì)兒童身高也有不良影響。臨床實(shí)踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達(dá)到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測患兒的生長發(fā)育狀況 38 。我國地域廣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外，還需要同時(shí)考慮地 區(qū)、經(jīng)濟(jì)和文化認(rèn)知的差異。四、臨床緩解期的處

20、理為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1.鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3. 堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)調(diào)整治療方案， 直至停藥觀察。4. 控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%50%。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和 LABA者，先減少ICS約50%,直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA

21、。如使用二級(jí)治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。 有相當(dāng)比例的 0.947,8 。2 吸入速效B2受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？?使用氧驅(qū)動(dòng)（氧氣流量68 L/min）或空氣壓縮泵霧化吸入8,12，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重20 kg，每次5 mg8,12;第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥 間隔，根據(jù)病情每 1 4 小時(shí)重復(fù)吸入治療 8,12。如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用壓力型定量氣霧劑（pMDI ）經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴（IZ歩12如12歸4t

22、tl帝粗制ft ttlyio 申砂 MOOKKIJC窗料乞mo無覧料無棗料即陸抵書卡（&HF&( - wVUQ 25I JWl注門就齡車擇荷聞釣劄昇有一定的犁氐可比杵兒科器11舊常斤有期餉;載科叭hf七調(diào)和薪PPI：6歲兒童常用吸入性糖皮質(zhì)激素的每日劑量換算（卩g）a低劑量中劑量咼劑量藥物種類 1矽 12歲4001 000一丙酸倍氯米松HFA50 100 100200200400200400布地奈德DPI100200200400400800400800布地奈德霧化懸液250500無資料1 000無資料1 000無資料丙酸氟替卡松HFA100 200100 250 500 500 500 500

23、ICS治療有效7; CFC注：a：此劑量非各藥物間的等效劑量，但具有一定的臨床可比性。絕大多數(shù)患兒對(duì)低劑量 氟利昂；HFA氫氟烷；DPI：干粉吸入劑表北6歹兒親吸入n-ffs皮質(zhì)澈素每低ffuhtcp.g）M低刊尿二丙敬倍氮來松111-aKM)rpJlU 祭 t11 pMBI + 儲(chǔ)?？v2和地奈雄勞化總掖5 CM)丙戰(zhàn)練皆卡松UFAIOO）K此刖量為科I時(shí)女全剎雖；I1F 盤氟烷門舶“1/k h疋瞅飛表26歲兒童吸入性糖皮質(zhì)激素每日低劑量（卩g）a藥物種類低劑量二丙酸倍氯米松 HFA 100布地奈德 pMDI 儲(chǔ)霧罐 200布地奈德霧化懸液500丙酸氟替卡松 HFA100注：a此劑量為相對(duì)安全

24、劑量；HFA:氫氟烷；pMDI :壓力定量氣霧劑兒童對(duì)許多哮喘藥物（如糖皮質(zhì)激素、B2受體激動(dòng)劑、茶堿）的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長兒。 吸入治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少。一、用藥方法哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或其他腸道外（靜脈、透皮等 ）給藥，其中吸入給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均可以通過教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸入裝置的選擇見附件 3。二、長期控制藥物1ICS：ICS 是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反

25、應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率44,45,46。但現(xiàn)有研究表明ICS并不能根治哮喘47。ICS通常需要長期、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用，一般在用藥12周后癥狀和肺功能有所改善，氣道高反應(yīng)性的改善可能需要數(shù)月甚至更長時(shí)間的治療46。每日規(guī)律使用ICS治療學(xué)齡兒童哮喘的臨床療效優(yōu)于間歇性使用或按需使用ICS長期規(guī)律使用ICS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息可能部分有效。有研究顯示，在哮喘患兒病毒性上呼吸道感染早期給予高劑量ICS可減少口服激素的需要；哮喘預(yù)測指數(shù)（API）陽性、反復(fù)喘息的學(xué)齡前兒童在呼吸道疾病早期給予短期高劑量（預(yù)干預(yù)）ICS可取得與長期低劑量ICS吸入相似的效果35,48。但必須

26、注意反復(fù)高劑量ICS吸入的潛在不良反應(yīng)。主要藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表1為不同ICS的兒童每日劑量的換算7。每日吸入100200 布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制49。少數(shù)患兒可能需每日400 或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘50,大多數(shù)6歲患兒每日吸入 400 ug布地奈德或其他等效ICS已接近最大 治療效能。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。通過吸藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或 選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率。某些在肺內(nèi)活化的前體藥物（如倍氯米松 ）可減少口咽部沉積導(dǎo)致的不良反應(yīng)7。長期研究未顯示低劑量ICS治療對(duì)兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸有明顯的抑制作用。表2中6歲兒童ICS每日低劑量，是指現(xiàn)有研究中未發(fā)現(xiàn)與臨床不良反應(yīng)相關(guān)的劑量，即相對(duì)安全劑量7。2白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、扎魯司特 )和白三烯合成酶 (5脂氧化酶 )抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的